烧伤整形外科工作手册

烧伤整形外科工作手册第一章 科室质量与安全管理（一） 烧伤整形外科质量与安全管理控制工作组（二） 烧伤整形外科质量控制小组成员职责（三） 科室医疗质量与安全管理工作制度第二章 科室各级医师岗位职责（一） 科主任职责（二） 总住院医师职责（三） 住院医师职责（四） 二级医师职责（五） 三级医师职责第三章 科室工作制度（一） 危急重病人抢救制度（二） 教学管理制度（三） 医疗差错、事故登记报告处理制度（四） 烧伤换药室管理制度（五） 烧伤病房的感染管理制度（六） 整形外科围手术期管理制度第四章 应急预案及工作流程（一） 火灾的应急预案及程序（二）停电和突然停电的应急预案（三）停水和突然停水的应急预案（四）停中心吸引应急预案及程序（五）停中心供氧应急预案及程序（六）患者发生跌倒的处置预案及程序（七）烧伤整形外科批量烧伤病人收治应急预案（八）吸入性损伤的处理预案（九）烧伤整形外科常见疾病诊疗（十）烧伤整形外科常见操作第五章 手术管理相关资料（一） 手术风险评估制度（二） 手术安全核查制度（三） 手术过程管理规范（四） 手术后标本的病理学检查制度（五） 烧伤整形外科医疗技术分类分级管理（六） 烧伤整形外科已开展手术第六章 科室常见仪器操作（一） 心电监护操作流程（二） 微量泵注射泵操作流程（三） 输液泵使用操作流程 烧伤整形外科质量与安全管理控制工作组组长：苏开新副组长：刘哲伟质控成员：陈军 姚建 朱娟玲 林益春科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。 2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。 8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照浙江省住院病历书写规范和浙江省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。科室质量与安全管理小组管理制度一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。烧伤整形外科各级医生岗位职责一、科主任职责1、科主任经竞聘程序由院务会议确定，院长任命。2、在院长及主管副院长的领导下，负责本科室(专业)的医疗、教学、科研、预防、质控等业务管理及行政管理的全部工作。工作中应服从医院职能部门的协调和检查、指导。3、督促全科工作人员及进修、实习人员认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，做出表率。4、负责组织本科室(专业)医疗工作的良好运行，努力完成医院下达的各项工作任务。根据科室情况制定各项工作计划并认真组织实施，定期总结上报。及时完成医院布置的指令性任务。5、为本科室质量管理第一责任人。强化全方位质量管理，定期或随时检查科室各级人的工作，保障医疗安全。及时发现和解决科内存在或出现的问题，并向主管部门或院长报告遇有投诉主动协助相关部门做好调解处理工作。 6、按照有关规定定期查房。每周查房1-2次并随时参加下级医师提请的指导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，重点指导、督促并亲自参加疑难危重病人的诊治、抢救工作。 7、掌握全科人员的现实表现及思想动态。对违反院、科规章制度的行为严格管理，按章处罚，不徇私情；对表现出色、工作中做出实绩的人员给予表扬奖励。主动征求科内、院内人员及病人意见，不断提高管理水平。 8、关心和尊重病人。带领全科提高服务水平，确实做到“三合理”。 9、努力学习，刻苦钻研，不断提高自己及全科的专业水平。组织本科医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。认真积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。努力争取或保持本专业在本地区的领先地位。 10、负责本科医德医风建设。掌握科室人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。11、遵纪守法，顾全大局，团结协作，和谐共事，文明礼貌，优质服务。严谨求实，努力提高专业技术水平。12、各项工作注意做好记录备查。13、科主任外出时应托付科副主任或其他适宜人员承担科室管理责任。科副主任职责参照科主任职责二、总住院医师职责1、在科主任领导和上级医师指导下，协助科主任做好科内日常医疗行政管理工作。由科主任任命报医务科备案。任期1年，可依科室情况适当延长。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作常规的贯彻落实，提高科内管理水平。保障医疗安全，严防差错事故发生。3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作，并监督按规定交接班。受科主任指派可担任科间会诊任务。4、协助科主任和上级医师加强对住院、进修、实习医师的教学培训和日常管理工作。5、在科主任指派下，组织各项讨论、查房、教学及科间会诊等活动。做好各项准备工作，并做好记录。6、配合护士长搞好科内各项资料的收集、统计和保管工作。7、负责日常及节假日排班工作。8、是否参与管床、值班由科主任根据情况决定。9、遵纪守法，顾全大局，团结协作，和谐共事，文明礼貌，优质服务。严谨求实，努力提高专业技术水平。10、其他职责参照住院医师或二级医师职责。三、住院医师职责在病房工作的住院医师(或任一级医师的其他职称医师，下同)，其职责如下:1、在科主任领导和上级医师指导下，根据工作能力及年资分管一定数量病床的医疗工作，并担任值班，参加会诊、出诊及抢救工作(必要时支援门诊工作)。遇有疑难问题及时向上级医师汇报、请示。2,熟悉并认真执行科内及医院各项规章制度和本专业各种技术操作规程。严防差错事故发生。3、每日晨交班后及下班前按规定查房并随时诊视疑难危重病人，认真进行必耍的检查和处理。参加上级医师查房，做好查房前的准备工作，查房时报告病历及诊疗情况和意见，如实记录并及时执行上级医师的指示和意见。对疑难危重病人及时向上级医师汇报情况，及时解决诊断及治疗问题。4、按规定格式和要求及时完成各种医疗文件的书写，注意科学性、逻辑性和文字整洁通顺。新入院病历应于入院后24小时内完成。5、对入院病人应订出诊疗计划，及时完成各种检查、治疗及病程记录。按规定要求开好医嘱并检查其执行情况。随时观察病情变化(含各种检查结果)并记入病程记录。记录上级医师和自己对病人诊断治疗方面的分析和意见。做到诊断全面准确，治疗及时合理。提出需要转科和出院建议，及时完成术前、病程、转科、出院病人的病案小结。6、对所管病人全面负责，在上下班前严格做好交接班工作。对需要特殊观察的病人或危重病人向值班医师交接清楚。遇有他科来会诊时，主管医师必须陪同，汇报病情、提出问题、进行讨论，并加以记录。毕业后3年内的住院医师实行24小时负责制，对所分管的病人有诊治方面的需要时接到通知后应及时到位。7、尊重病人的利益和权利，做好医患沟通及谈话告知工作。随时了解病人的生活及心理状况，做好病人及家属的思想工作，消除其焦虑和疑虑。向患者宣传本专业疾病的防治知识。征求病人对医护工作的意见。掌握与病人家属的联系方法以便必要时与其联系。8、关心科室利益，搞好医护配合，指导协助护理人员做好诊疗工作。9、指导进修、实习医师的临床工作，检查并修改他们书写的病历等医疗文书。指导完成各种诊疗工作。高年资住院医师有责任指导帮助低年资医师工作。10、认真学习、刻苦钻研业务。结合临床经常查阅有关专业书籍及文献。注意积累临床及文献资料，不断总结临床经验，每年至少完成1篇专业论文。在上级医师指导下积极开展新技术、新疗法，参加临床科研工作。11、积极参加科内组织的学习、各种病例讨论会以及其他会议。12、高年资住院医师受科主任指派可承担科内、科间会诊工作，遇有疑难情况请示上级医师解决。13、遵纪守法，顾全大局，团结协作，和谐共事，文明礼貌，优质服务。严谨求实，努力提高专业技术水平。四、二级医师职责本条例所指二级医师系指具有较高的专业技术水平及较强的管理能力，由科主任指派负责较高层次工作并负有相应较大责任的医师，应具有中级或高级职称。1、在科主任领导下和三级医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、预防等专业技术工作及管理工作。2、二级医师负责分管病床或专业组的全面工作。按查房制度规定按时查房，每天查房1-2次并经常巡视，重点掌握新入院、危重及疑难病人的病情。制定诊疗计划并指导、监督其实施。具体指导和帮助住院(一级)医师进行检查、诊断、治疗及特殊诊疗操作(包括各种手术)。随时掌握病人的病情变化，发现问题及时处理，重大问题及时报告科主任。3、主持病房的临床病例讨论(包括疑难、危重、死亡、典型、罕见病例讨论等)及科内会诊，受科主任指派担任科间会诊及出诊任务。4、检查、修改下级医师书写的各种医疗文件。决定病人出院。审签病历、贵重药物及毒麻药处方及科间会诊申请书等。5、决定、安排组内手术、操作或特殊检查等诊疗工作，检查各项前期准备工作。亲自操作或指导下级医师操作。重大手术或操作应报告科主任或上级医师。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规。检查本组病例的医疗环节、终末质量并认真记录检查情况，严防差错事故。7、参加科内二线值班，接到传唤后在规定时限内到位。在提前安排好病房工作的情况下，参加专科门诊工作。8、关心、尊重病人，做好医患沟通工作。检查本组病人的谈话告知制度执行情况。疑难危重病人及本人担任术者的病人应亲自完成此项工作。9、担任临床教学的主要工作。负责指导、考核进修实习医师的工作。10、积极参加继续教育，刻苦钻研业务。组织本组医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，进行科研工作。认真积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。11、遵纪守法，顾全大局，团结协作，和谐共事，文明礼貌，优质服务。严谨求实，努力提高专业技术水平。12、协助护士长搞好病房管理。13、医技科室二级医师职责参照临床科室二级医师职责实行。五、三级医师职责三级医师系指本科室内专业技术水平高并具有很好的基本素质(医德医风、自律能力、管理及组织协调能力、教学科研能力等)、具有高级职称的医师。每个科室设置I-2名，通过竞聘由主管部门确定。1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、疾病预防、技术培养及理论提高工作。2、每周参加2次以上定期查房。并随时参加下级医师提请的指导性查房，指导本科下级医师做好各项医疗工作，重点指导、督促并亲自参加疑难危重病人的诊治、抢救工作。3、协助科主任制定科内的规章制度，督促下级医师认真贯彻执行院、科各项规章制度和医疗操作规程，本人更应率先垂范，作出表率。4、协助科主任搞好科内各项管理工作(重点是技术管理和质量管理)。科主任(及科副主任)不在科内时，代理科主任职责。5、决定三、四类手术及重点病人的其他诊疗操作，担任术者或指导下级医师完成此项工作，并承担相应的技术责任。6、定期参加专科或专家门诊工作。参加科内及院内会诊。7、根据科内情祝可担任二线或三线值班。8、承担科内及院内的专业授课及“三基训练”培训任务，并认真做好备课等准备工作。承担及指导科内的进修、实习医师的教学培训。9、努力学习，刻苦钻研。组织本组(科)医师学习与运用国内、外先进技术，开展新项目、新疗法，开展科研工作。认真积累资料，及时总结经验。每年在正式学术期刊发表1篇以上专业论文。10、遵纪守法，顾全大局，团结协作，和谐共事，文明礼貌，优质服务。严谨求实，努力提高专业技术水平。11、医技科室三级医师职责参照临床科室三级医师职责实行。急危重病人抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。二、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科和主管院长。三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。四、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械，专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生来到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100。七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得困抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。九、凡遇有大灾害、事故抢救，接到病人或省、市、县卫生厅（局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本科室无法加床时，找到其他科室借床，必须无条件服从；总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。烧伤整形外科教学管理制度一主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。二医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室 实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。三 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。四主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。五护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。六有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。医疗差错、事故登记报告、处理制度一建立科室医疗差错、事故登记本，由科室主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果。做到及时、准确，并在一周内讨论与总结，订出预防措施。二发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果，并及时报告医务科。三发生严重医疗差错、事故，科主任、护士长应立即向主管院长及医务科报告，并于24小时内补交书面报告，当事人也应写出书面材料。医院应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。四发生医疗差错、事故的有关病案、原始资料、样本应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生医疗、护理事故的病案，当事科室应在24小时内交医务科专人封存保管，未经主管副院长、医务科、护理部同意，不得查阅。五科领导对医疗事故要及时组织鉴定，提出处理意见并通知患者或其家属。任何人不得随意向其患者或家属做解释。六发生医疗差错、事故的个人，如不及时按规定报告，或有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现或揭发时，按情节轻重给予当事人及科领导经济处罚及行政处分。七医疗差错、事故发生后，按其性质、情节，分别组织全科人员进行讨论分析，以提高认识，吸取教训，并提出今后防范措施。科室领导根据实际情况提出处理意见，上报医院。八进修人员担任独立值班后，发生差错事故应由本人负责，实习生在工作中由于责任心不强，不按操作规定办，发生差错事故应由本人负责外，并根据具体情况追究带教老师责任。九患者死亡后，如家属对死因提出疑义或引起医疗纠纷时，上级医生应请家属签署尸检通知书；如同意尸检，应立即通知医务科，必须争取在48小时内进行尸检，以免影响对死因的判定。十科内所有医疗差错、事故，应及时登记，由科主任审查签字后，交医务科（护理部）备案。烧伤换药室的管理制度一换药室为专用的房间，保持良好的通风条件，并应设有更衣室，流水洗手和紫外灯等空气消毒设施。室内分为清洁区、污染区和半污染区，并进行分区管理，各区严格区分，标记明确。换药室的布局应当便于患者的换药，又能减少污染的机率，应将清洁区与其它二区隔开，减少人员和已发物品的进入清洁区。二换药室应制定专人负责，管理者应具有严谨的工作作风和无菌观念，熟知换药物品和器械的消毒，灭菌方法和操作规范，并能严格按照感染质控管理方法对换药室进行管理。换药室应制定管理，感染控制制度，标明换药物品的清领，存放，洗消等流程和指南。三烧伤换药室的物品包括：药品，换药包，换药器械以及与之相关的配套设备等，这些物品直接或间接地与患者创面接触，因此换药物品的管理是换药室管理的重中之重。（1）药品：烧伤科换药室的药品主要是外用药制剂和消毒液等，它们应该分类摆放，说明书及标签应该齐全，准确，要定数，定量，定期检查；换药所用的消毒剂应严格区分，固定存放，并在醒目处标明以防错用。凡是发出换药室的外用药通常情况下不能再次摆放使用；各种消毒液要注意查对它们的使用浓度，开封时间，以防造成误用，误发等引起医疗差错。（2）换药包、换药器械：这些物品必须分放置，界限分明，绝对不能混放。未经使用的物品如：换药包，清创包等应固定存放于清洁区专柜内；并注明灭菌时间，随时保存消毒物品的无菌存放。使用和发放必须由专人负责。已使用的换药包和器械根据接触的患者类型，创面情况，进行分类放置，并严格执行消毒制度，进行相应的消毒后，再送供应室高压灭菌。（3）用过的敷料和一次性使用物品，应按要求放入污染区指定的医疗垃圾袋内，对于接触特殊感染患者产生的医疗垃圾，需经过特殊的处理或需焚烧的物品，不得随地乱丢，不得与污物混放，以免引起交叉感染。四 环境管理主要包括：换药室空气的监测和培养，换药室空气的清洁度，换药室物品表面的细菌培养监测和污染指数等。换药室应保证每日早、中、晚三次紫外线消毒，每次1小时，每周进行两次过氧乙酸空气熏蒸，每次2小时，过氧乙酸按1g/m，每月进行一次空气培养。换药室的地面用含500mg/L的有效氯拖地，存放换药器械、纱布、棉球等用的盘、储罐等单独进行消毒处理。用于存放消毒物品的柜用500mg/L的有效氯每日擦拭一次，换药用的车、椅等应擦拭后才能再次使用。器械消毒液每日进行更换，每月一次抽样细菌培养，并进行详细的记录和分析，及时查找原因并改进。换药室的清洁区外人不得随意进出，以保障清洁区的质量。对换药室的护士必须注意其手，穿戴等的细菌监测，以防止医源性的污染。五 为减少创面的感染，交叉感染的机会和减少未用物品的污染提高创面的愈合率，换药应注意以下几点：（1）应严格执行无菌操作原则。换药前应清洁双手，戴好口罩帽子，备齐换药物品，做好一人一包一物品的换药原则；（2）对于大面积的换药，最好由2人进行，一人进行创面处理，另一人做物品的准备；（3）创面换药按照清洁，感染，特殊感染的顺序换药；（4）换药物应从清洁-半污染-污染流向，绝不能逆流；（5）每位患者换药完成后应注意操作者的清洁消毒，换药产生的医疗垃圾应集中分类放置。烧伤病房感染管理工作制度一保持环境清洁，按时消毒，大面积深度烧伤患者应住单间，室温夏季26.8-28.8，冬季30.8-32.8，相对湿度60%，注意定时通风换气，保持空气清新，每日用紫外线空气消毒2次，物体表面及地面可用1000mg/L含氯消毒液每日擦拭2次，包括门把手。二加强无菌观念、严格无菌操作技术。医务人员进出病房应戴口罩、帽子，穿隔离衣，在检查治疗前后要认真洗手或用速干手消毒剂，各项操作必须严格执行无菌操作原则。三加强基础护理，做到勤翻身，勤换床单，患者应用消毒过的被服，在无污染的情况下三天更换一次。四病房出入人员的管理。对患者采取保护性措施隔离，杜绝探视和病员相互“串门”，陪护人员戴口罩、穿鞋套、穿隔离衣。以切断外源性细菌污染的途径从而降低感染率。五合理使用抗生素，根据药敏试验选择细菌敏感的抗生素，避免滥用抗生素引起菌群失调。整形外科围手术期管理制度围手术期即从病人决定手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时间。术前期可能数分钟到数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术做好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好的落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一术前准备包括心理准备、体格检查、辅诊检查、手术区域的准备、术前用药、医疗文件的书写及拍照。1.心理准备 就整形美容手术而言，不同的时代，不同的国家，不同的民族，不同的年龄，不同的文化，不同地域及不同的人群，审美观存在着极大的差异。由于对美的认识和要求不同，所以把握这些人群的心理状态，体现每个人的个性外貌，才是整形美容工作者急需解决的问题。因此，术前较详尽的沟通必不可少，既要了解这些人的要求和要达到的程度，又要考虑到这些人所处的环境中周围人的审美观，还要考虑到此次手术可以达到的程度及达不到的程度，手术后较容易出现的问题及预防措施等，这些一一讲明后，在双方认可的情况下再实施手术。整形美容的手术，原则上是不允许失败的，因为术前有充分的准备时间，这种只能成功不许失败的手术就意味着不管被手术者的身体状况如何，你只要决定手术就只能成功，所以术前的各种检查，尤其是对那些血液病、心脏病、内分泌疾病等的检查是必不可少的，如若发现问题，一部分经即刻处理即手术，一部分则需要处理稳妥后再行手术。具体手术方式的确定，需要遵循下列原则：能用简单手术解决的问题，不用复杂的术式;能用一种术式解决的问题，不用两种手术去解决;能一次性解决的问题，不用二次手术去解决;能用微创手术解决的问题，不用常规手术;在麻醉上，能用单一麻醉解决的问题，不用复合麻醉;能用局部麻醉解决的问题，不用全身麻醉。当然，效益的问题也应该考虑。这样病人会以最小的代价，取得了最大最佳的效果。2.体格检查 随着人们生活水平日益提高，一些富贵病也逐渐增加，例如糖尿病人的增加数量大的惊人，这类人在没有控制的情况下，伤口往往愈合不佳，各种并发症也多，严重的形成糖尿病酮症酸中毒，或可危及生命。女同志例假期间，中老年人用丹参、阿司匹林期间尽量不手术。术前检查如发现有高血压病，一般要控制在140/90mmHg以下，且停药3天后再行手术。如术前发现心脏有器质性的问题或肺部有活动性结核者，应推迟手术。3.辅诊检查 包括血、尿、便常规的检查，出凝血时间或凝血系列，心脏、肝脏、肾脏功能的检查及估价。B型超声的检查，对于一些肿物、假体、注射物是必要的。X线照片、CT及核磁共振的检查，这些患者有时也是需要的。4.手术区域的准备 整形美容外科手术区域的准备，很多的术式不可能像普通外科那样准备到创口周边30cm处，因为有它的局限性和特殊性，如鼻子手术除鼻腔消毒外，还要剪除鼻毛。另外眼、耳、口腔、会阴部的手术也需做一些相应的处理。5.术前用药 术前的用药可以预防术中及术后的并发症，例如术前应用阿托品0.5mg肌注，既可预防术中术后的喉头痉挛，又可减少呼吸道的分泌物，这对于防止误吸是事关重要的。应用镇静、安定剂，可以减少患者对手术的恐慌，使之情绪安定，以配合手术。如安定10mg肌注，或鲁米那0.1g肌注。有些中老年人，本来心脑血管就有一定的供血不足，因疼痛又可加重心脑血管的供血不足的程度，加之应用止血药、血管收缩药更加重了以上的趋势，所以止痛的问题不容忽视，止血药、血管收缩剂的量也应适当掌握。6.术前医疗文件的书写与拍照 医疗文件的书写不但体现了一个大夫的文笔修养，更能体现到他的临床价值和法律价值，当你的医疗文件起到法律效应时，年轻的大夫会恍然大悟。此外还有利于进一步地了解个人史、过去史及家族史，以及体格检查的第一手资料，使你胸有成竹。术前的拍照是必须的，照片的个人资料尽量齐全并妥善保存，术前及术后各时期的照片对比，既体现了手术的效果、科研的价值，又具有一定的法律意义。7.术前预防应用抗生素的问题 这是一个具有很大争议的问题，有必要提醒大家，手术时间越长，手术创面越大，越容易造成感染。一般的做法是，类手术(无菌手术)的小手术，术前术后均不用抗生素，大中手术视情况术后用抗生素。类手术(可污染手术)的中小手术术前不用抗生素，术后用抗生素。大手术术前1天用抗生素，术后一般用7天的抗生素。类手术(污染手术)术前一天及术后用足量抗生素，一般根据术前的细菌培养及估计的菌种适当用药。估计手术时间在34h以上，或是腰麻术后的患者，术前视情况下尿管。8.根据以上情况做出判断 一个有资格的医生的最高荣誉，莫过于他能做出正确的临床判断。(1)手术是否可以达到预期目的;(2)用什么样的术式可以达到预期目的;(3)达到这些目的是否会引起其他的副损伤;(4)要选择的麻醉方式;(5)机体可否承受住手术的打击;(6)现有的医务人员可否顺利完成;(7)手术的器械和仪器是否完备;(8)术后处理有否困难(人员、器械、药品等)。二手术中的处理1.术前应对手术区域的解剖有详尽的认知，头脑中应有一定的立体概念，在剥离粘连时，组织解剖可能异位，也可能使一些重要的血管神经及重要器官粘连，故操作时应加倍小心，严防副损伤的发生。2.在处理某些有疑问的组织时，可先用手摸，无特殊情况再用解剖刀解剖分离。有疑问的组织或肿物，也可先用注射器穿刺抽吸，视情况再做进一步处理。3.手术中大面积的剥离，更应仔细止血，尤其是40岁以上的，有动脉硬化的，有糖尿病的，出凝血时间延长或凝血系列异常的病人，在麻醉中(手术中)可能血压偏低，但术后因疼痛等原因的刺激，使病人烦躁，血压继之升高，术中没有出血的部位，术后可能出血不止。4.术前没有发现或没有想到的意外情况，手术中突然发现，在不影响手术效果的同时，应该一并解决。一个整形美容大夫，做一个精典的术式并不难，难得是在术中发现新的问题，一并处理问题的能力，以及变换术式或附加其他术式的判断和处理能力。5.手术中放置引流的问题，凡是术中自感止血不彻底，或是某种渗出不能彻底解决，或是某种吻合不十分牢靠时，均应放置引流。而引流物的大小、粗细、直径(内径)要根据渗出物的情况而定。以保证术后引流物通畅为度，又不影响伤口的愈合及手术的效果。另外，引流物是大夫的眼睛，通过引流液可以判断创口内的情况。同时，也可通过引流物向创口内注射药物，或取出物质。引流物接负压装置，可有效地吸除创口内的渗出物，同时使组织贴合，为最终的愈合创造了条件。6.整形美容手术尤其是头面部的手术，术后遗留瘢痕越小越浅越好，这就需要手术当中仔细操作，使皮肤对位确切，没有张力，一般讲较坚韧的层次，如筋膜妥善缝合后皮肤可自然无张力的对合，如果实在没有办法达到此目的，可在皮肤用弹力带减张，但不如上述情况愈合好，瘢痕小。三手术后的处理1.全麻后的病人首先要注意保持呼吸道通畅，尤其是气管插管的病人，可能由于气管插管，形成喉头水肿而使呼吸道梗阻，可能有过多的分泌物阻塞喉头造成误吸，可能因舌后坠阻塞呼吸道，所以术后应该准备好吸引器、舌钳、开口器，让患者的头部偏向一侧，托起下颌，并经常呼唤病人，直到真正清醒。要注意生命体征是否平稳，有时也不能只靠监护仪，要综合分析情况。如果心率每分钟超过110次，且弱，血压偏低、压差小，应注意是否有出血，是否有心脏功能的问题，是否有内分泌系统的问题。找到问题的所在及时处理。2.注意有无出血的迹象。引流管中的引流物的性质，引流的量，创口及手术区域的肿胀程度，以及全身的情况，如：血红蛋白、红细胞压积、血压、脉搏等情况。综合判断，如果确定有出血，且出血量不十分凶险，在纱布接近湿透的情况下(24h之内)，不要去更换已湿的敷料(除非有污染的)，可在原来敷料的基础上，再压上数块敷料并固定之，待情况稳妥后，24h后再行换药。如果是较凶险的出血，则应当机立断，立即进行二次手术止血。二次手术拆开缝线后，边用吸引器吸出新鲜出血，边清除原大量的血块，力争尽快找到出血点，在确保周围没有重要神经、血管及重要脏器的情况下，迅速钳夹缝扎之，二次手术的病人要加大抗生素的用量和延长抗生素的应用时间，同时给病人加强营养，以促进伤口的愈合。3.术后发热。一般整形美容手术的患者不会发热，如果剥离创面较大，可有吸收热，但一般不超过38。如果超过38，应查血常规，如白细胞总数及分类高于正常值，则考虑为感染，应注意抗生素的应用。如果白细胞总数及分类正常或下降，且伴有鼻塞流涕的，可考虑为感冒，用一些抗病毒药物及激素类药物，一般12次用药，体温即可正常。如果患者伴有胸闷、咳嗽、咳痰，X线片可以提示肺炎的征象。伴有下肢肿胀、发热的，可能为下肢静脉炎或血栓形成。4.下肢手术后既要适当包扎，又不可过紧，如果术后疼痛剧烈，末端苍白，应考虑血液循环障碍，重新包扎适当放松是必要的24。5.术后止疼药的应用。术后的疼痛可以影响患者的睡眠，加重烦躁的情绪，使高血压的患者进一步升高，心脑血管疾患也进一步加重。所以大中手术后止痛泵的应用是必要的，较轻的患者可用强痛定肌注，较重的也可加用杜冷丁类药物，但不可多用。6.术后排尿的问题。术后不能自行排尿的，经诱导排尿失败的，在确定膀胱确实充盈的情况下(可叩诊确定)，行导尿术。7.组织坏死的问题。缝合的组织张力过大，转移的皮瓣比较紧张，或者转移的皮瓣蒂部过窄或扭曲，或过薄，或组织下血肿，或外部压迫过紧等，都容易造成坏死，而坏死更加重了水肿及感染的机会，互为因果。8.伤口裂开。伤口拆线时间过早，张力过大，活动过量，局部水肿、血肿、感染都可造成伤口的裂开。全身的因素如营养不良、肥胖、长时间用激素、尿毒症、糖尿病、过度的电灼都是引起伤口裂开的原因。裂开后，较小的无张力的伤口可用蝶形胶布固定，较大的伤口或有张力的伤口应立即再次缝合，张力过大的应减张缝合，并延期拆线。所以较大伤口的拆线，要边拆边观察或间断拆线，数日后再全部拆除。火灾的应急预案及程序【应急预案】1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科（28561110）及上级领导，夜间电话通知保卫科（28561110）和医院总值班（28561111）。2根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救；3发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。4关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。6尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及重要科技资料。7组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。【程序】发现火情后要冷静面对，立即呼叫人员，分别组织灭火及报告保卫科（28561110）和上级领导尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及有价值的科学资料组织患者撤离时，不要乘坐电梯，应走安全通道。叮嘱患者用温毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进火势较小时，组织人力用病室消防器材积极灭火，并报告保卫科（28561110）火势猛烈时，马上打电话“119”报警，并告之准确方位关闭邻近火情房间的门窗，以减慢火势蔓延速度将患者疏散到安全地带，保证患者的生命安全停电和突然停电的应急预案【应急预案】1 接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。3 使用呼吸机的患者，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。4 通过电话与电工班（28561601）联系，查询停电原因，夜间与后勤保障科维修班值班员（28561600）及院总值班（28561111）联系。5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】病房接到停电通知突然停电时做好停电准备，备好应急灯、手电或发电机、备简易呼吸机寻找抢救患者机器运转的动力方法、开启应急灯照明通知患者停电时间，协助患者做好停电准备及时通知后勤科，协助其查找停电原因，尽快维修加强巡视，安抚患者，注意防火、防盗停水和突然停水的应急预案【应急预案】1 接到停水通知后，做好停水准备，包括： (1) 告诉患者停水时间； (2) 给患者备好使用水和饮用水； (3) 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。2 突然停水时，白天与后勤保障科（28561600）联系，夜间与后勤保障科维修班值班员（28561600）及院总值班（28561111）联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。3 加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。【程序】病房接到停水通知突然停水时烧好开水备用，尽可能多准备使用水及时通知后勤科，协助查找停水原因，尽快维修通知患者停水时间，协助患者备好饮用水根据情况及时向有关领导汇报，夜间与总值班联系加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题停中心负压和突然停中心负压的应急预案1 病区除中心负压设备外备有电动吸引器及相配套的负压吸引用物1套。每班清点，定点放置于换药室内，定期检查，处于应急状态。电动吸引器责任人：朱娟玲及各责任组长。2. 突然停中心负压后，通知设备科（28561083）进行维修，夜间通知总值班。立即评估病人，用电动吸引器为病人使用。3 接到停中心负压通知后，立即做好相应准备，备好电动吸引器等，如有需负压吸引病人，床边备电动吸引器。4. 替代负压吸引设备不够时应立即汇报护士长和设备科，立即帮助解决。在解决前电动吸引器先给紧急患者使用或用50ml针筒手工抽吸；同时请设备科快速调配5. 向病人做好解释安慰工作。附：烧伤整形外科突然停中心负压的应急流程否突然停中心负压发现者立即通知值班护士和医生立刻电话通知设备科（28561083）；夜间通知总值班；必要时通知护士长和科主任医护共同评估病人评估科内需负压吸引的病人，并向病人做好解释安慰全套电动负压吸引用物备在需要的病人床边和/或备在规定处评估检查电动负压吸引用物是否够用先为紧急患者使用或用50ml针筒手工抽吸；同时请设备科快速调配直至中心负压恢复是做好准备，组织处理，查找原因停中心供氧和突然停中心供氧的应急预案1病区除中心供氧设备外备有替代供氧设备：氧气瓶和流量表一套、氧气枕及相配套的供氧用物一套。定点放置：氧气瓶放于专用的氧气瓶储存间，氧气枕放于抢救车和换药室内。并定期检查，处于应急状态。2中班每天监测中心供氧压力并作好记录，发现异常，及时通知设备科处理。3发生突然停中心供氧，应立即通知设备科（28561083）及时维修，夜间通知总值班。立即评估病人，用氧气枕和氧气瓶为病人供氧。4接到停中心供氧通知后，立即做好相应准备，备好氧气瓶及流量表、充满氧气枕等，如有用氧病人，床边备供氧用物。替代供氧设备不够时应立即汇报护士长和设备科，立即帮助解决。5停中心供氧时向患者或家属做好解释及安抚工作。停中心供氧过程中密切观察患者缺氧症状有无改善以及其他病情变化，及时做好调整或汇报，直至供氧恢复。附：烧伤整形外科突然停中心供氧的应急流程否突然停中心供氧通知值班护士和医生立刻电话通知设备科（28561083）；夜间通知总值班；必要时通知护士长和科主任医护共同评估病人评估科内用氧病人，确定必须用氧病人，并向病人做好解释安慰备齐用物，立即给需要的病人供氧和/或放在规定处评估备用氧气瓶、氧气枕及其它供氧用物是否够用根据病情，先重后轻原则及时为病人供氧；不够部分请设备科快速调配中心供氧恢复，正常吸氧是做好准备，组织处理患者发生跌倒的处置预案及程序【防范措施】 1.定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。 2.病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。 3.对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并给与重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。 4.服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。 5.术后第1次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。 6.对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。 7.对于躁动不安，意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，置护栏等保护装置，对照顾者给予相关指导。【处置预案】1.当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，检查患者跌伤情况，通知医生，判断患者的神志，受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断跌伤原因。2.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，请医生对患者进行检查，遵医嘱行X片检查及其他治疗等。3.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征变化情况，通知医生迅速采取相应的急救措施。4.受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步检查和治疗。5.对于皮肤出现瘀斑的患者应根据医嘱进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者，清洗伤口后，以无菌敷料包扎，出血较多者先用无菌敷料压迫止血，由医生酌情进行缝合，创面较大，伤口深者遵医嘱注射破伤风注射液。6.加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳