血栓栓塞性疾病课件

血栓栓塞性疾病 诊断与治疗 北京积水潭医院施楠楠 血栓栓塞性疾病的现状 高发病率高致残率 病死率全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病我国每年病死人数100万治疗不规范少预防 常见血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞症 VTE 肺血栓栓塞症 PTE 深静脉血栓形成 DVT 同一种疾病不同表现形式 流行病学 发病率与患病率在西方国家总人群中DVT与PTE的年发病率估计分别为1 与0 5 在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位 仅次于冠心病和高血压在下肢深静脉血栓形成 Deepveinthrombosis DVT 的患者中PTE的发病率为51 71 流行病学 病死率与死因在西方国家 PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位 仅次于肿瘤和心肌梗死美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万 其中约29 64万例死亡 其余非致死性VTE包括37 64万例DVT和23 71万例PTE急性PTE中约11 死于发病后1小时以内 得到正确治疗的患者中有92 可存活 8 死亡 未经治疗的PTE病死率为25 30 VTE的危险因素 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 定义 PE 各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征 包括PTE 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等PTE为肺栓塞的最常见类型肺梗死指肺动脉发生栓塞后 其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死DVT与PTE为同一种疾病在不同部位 不同阶段的表现 二者合称静脉血栓栓塞症 VTE PTE的常见临床表现 呼吸困难80 90 胸痛59 9 心绞痛样胸痛40 70 胸膜炎性胸痛4 12 咳嗽20 37 咯血11 30 心悸10 18 晕厥11 20 惊恐 濒死感55 心动过速30 40 发绀11 16 发热43 颈静脉充盈12 湿啰音18 51 哮鸣音5 三尖瓣区杂音7 8 P2亢进23 胸腔积液24 30 DVT的临床表现 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断 PTE的常规筛查方法 动脉血气分析常表现为低氧血症 但超过20 患者PaO2正常 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差增大 呼吸性碱中毒 但15 20 已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常心电图表现为右心室负荷过重 S Q T 征 V1一V3导联T波倒置 右束支阻滞 但这种改变通常与严重的PTE相关联 PTE的常规筛查方法 胸部X线平片多有异常表现 但缺乏特异性 最常见的为盘状肺不张 胸膜渗出和膈肌抬高 存在于15 45 的患者中 血浆D 二聚体 D dimer D 二聚体对PTE诊断的敏感性达92 100 但其特异性仅为40 43 左右 D 二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值 若其含量低于500 g L 可基本除外急性PTE ELISA法 PTE的影像学检查 超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气 灌注扫描 核素静脉造影螺旋 电子束 CTPA 肺动脉造影 PAA 超声心动图 右心负荷过重 室壁运动减弱 同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象 提示或高度怀疑PTE 具备右室 左室比值大于0 5及三尖瓣返流峰速度大于2 5m s两项特征者 诊断PTE的敏感性为93 但特异性仅为81 右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PTE的特异征象 超声心动图为划分次大面积PTE的依据 外周血管超声检查 下肢B型加压超声造影 US 有可能直接看到股静脉 腘静脉及探头对静脉的压迫情况 对于有症状的病人 加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高 分别为95 和98 作为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要 核素肺通气 灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义 如结果高度可能 对PE诊断的特异性为96 除非临床可能性极低 基本具有确定诊断价值 如结果正常或接近正常时可基本除外PTE 如结果为非诊断性异常 则需要做更进一步检查 包括选做肺动脉造影 螺旋CT与肺血管造影 螺旋CT能发现段以上肺动脉内的栓子 是PTE的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之间 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 敏感性为53 89 特异性为78 100 肺血管造影为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无明确结果的患者 可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在98 以内 特异性介于95 98 PTE的辅助检查 PTE的临床分型 大面积PTE massivePTE SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min排除其它致血压下降原因 非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 APTE综合征分类 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 PTE诊断评价 Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层 见表4 该评价表具有便捷 准确的特点 其中低度可疑组中仅有5 患者最终诊断为肺栓塞 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 APTE危险度分层 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 APTE危险度分层 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 基于危险度分层的PTE治疗策略 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 大面积PTE的诊断流程 怀疑大块PTE的病人如出现休克 低血压 首先应与心源性休克 心包填塞及主动脉夹层分离等进行鉴别诊断 首选的鉴别方法为超声心动图 超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象 在血流动力学极不稳定的病人 可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗 甚至外科手术 肺灌注显像 螺旋CT 床旁TEE常可明确诊断 大面积PTE的急诊救治 早期血流动力学与呼吸支持右心功能不全 心排血量下降 但血压尚正常的患者 可予多巴酚丁胺和多巴胺 若血压下降 可增大剂量或使用间羟胺 肾上腺素等 液体负荷疗法需审慎 一般所予负荷量限于500ml之内 监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益 大面积PTE的急诊救治 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗首先给予负荷剂量2000 5000IU或按80IU kg静脉注射 继之以18IU kg h持续静脉滴注 抗凝必须充分 否则将严重影响疗效 导致血栓复发率明显增高 在开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT 大面积PTE的急诊救治 溶栓治疗时间窗在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效对于那些有症状的APTE患者在6 14天内行溶栓治疗仍有一定作用 PTE溶栓的适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者 并发休克和体动脉低灌注 如低血压 乳酸酸中毒和 或心排血量下降 者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状 包括呼吸频率增加 动脉血氧饱和度下降等 的肺栓塞患者 肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 PTE溶栓的禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期自发性颅内出血 相对禁忌证 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100 109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 动脉瘤 左心房血栓 年龄 75岁 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2009 大面积PTE的急诊救治 溶栓方案尿激酶 负荷量4400IU kg 静注10分钟 随后以2200IU kg h 持续静滴12小时 另可考虑2小时溶栓方案20000IU kg 持续静滴2小时 链激酶 负荷量250000IU 静注30分钟 随后以100000IU h持续静滴24小时 用药前需肌注苯海拉明或地塞米松 以防过敏 rtPA 50 l00mg持续静滴2小时 注 每2 4小时测定1次PT或APTT 当低于正常值的2倍 即开始规范的肝素治疗 PTE溶栓的疗效观察指标 症状减轻 特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢 血压升高 脉压增宽 动脉血气分析示PaO2上升 PaCO2回升 PH下降 合并代谢性酸中毒者pH上升 心电图提示急性右室扩张表现 如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞 V1S波挫折 V1 V3S波挫折粗顿消失等 好转 胸前导联T波倒置加深 也可直立或不变 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多 肺血分布不均改善 超声心动图表现如室间隔左移减轻 右房右室内径缩小 右室运动功能改善 肺动脉收缩压下降 三尖瓣反流减轻等 大面积PTE的手术及介入治疗 肺动脉血栓切除术 经过肝素和复苏等措施 血流动力学仍不稳定 休克 溶栓失败或溶栓禁忌介入治疗 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌症者 腔静脉滤器 指征待作进一步评价 非大面积PTE的诊断流程 注 数字代表方案中每一步骤中的病人比例 非大面积PTE的急诊救治 抗凝治疗 基本治疗证实为非大块PTE的患者 推荐短期使用LMWH或静脉UFH治疗至少5天 1A 高度怀疑为PTE的患者 推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗 1C 在治疗第一天推荐华法林 起始剂量2 3mg d 联合LMWH或UFH治疗 当INR 2 0并且稳定时 合并应用4 5天至INR达治疗水平至少2天 应中断肝素治疗 lA DVT的急诊治疗 一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁 在等待结果时就应开始治疗 诊断明确后继续治疗 对多数DVT患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗 1A 主要的治疗方法是抗凝 血栓栓塞性疾病的的预防与危险评估 手术患者的分级预防 低危 年龄小于40岁 小手术 无其他危险因素 坚持早期持续活动 1C 中危 非大型外科手术 年龄40 60岁不伴其他危险因素者 或小手术伴有其他危险因素者 推荐小剂量UFH 5000UBid 或LMWH 3400U 日 1A 高危 非大型外科手术 年龄大于60岁或有额外危险因素 行外科大手术 年龄40 60岁之间或有额外危险因素者 推荐小剂量UFH 5000U Tid 或LMWH 3400U 日 1A 极高危 有多重危险因素或进行髋关节置换 膝关节置换的患者 推荐药物 小剂量UFH Tid或LMWH 3日 联合机械性预防措施 可计量压力的弹力袜GCS或间断的充气压迫装置IPC 1C 严重创伤患者的血栓预防 髋部骨折或严重创伤 脊柱创伤的患者 推荐药物 小剂量UFH Tid或LMWH 3日 联合机械性预防措施 可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置 1C 髋部骨折手术的患者 建议延长给药时间至术后28 35d 1A 创伤 脊柱损伤 烧伤患者持续进行血栓预防直至出院 包括住院康复期 1C 恶性肿瘤患者的血栓预防 行外科手术 卧床 进行低危外科手术后的肿瘤患者可给予小剂量的低分子肝素 腹 盆部外科术后患者 可给予肝素或口服抗凝药物治疗 化疗 有转移的乳癌患者进行化疗期间 使用小剂量华法令 1mg d 6周 剂量维持INR在1 3 1 9 能够有效的防止血栓形成中心静脉置管 皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效的防止中心静脉置管后上肢深静脉血栓的形成 内科危重患者血栓的预防 CHF 严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者 如合并其他一项或多项危险因素 建议预防性使用低剂量的未级分肝素LDUH 1A 或LMWH 1A 重症监护病房的住院患者均应评估VTE的风险 根据评估结果 大多数患者需要接受预防血栓治疗 1A 内科哪些患者需要预防血栓 住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群 静脉血流缓慢 血管内皮受损 极高危 中 高危 低 中危 高凝状态 内科住院患者VTE危险个体化评分 缺血性卒中伴瘫痪COPD伴急性呼衰行机械通气心肌梗死心衰 NYHAClassIIIandIV COPD伴急性呼衰未行机械通气败血症传染 急性感染性疾病 卧床休息传染 急性感染性疾病 未严格卧床休息中心静脉通道无急性危险 高危 低危 3 2 1 0 0 1 2 3 无基础危险因素 脱水红细胞增多症or血小板增多症静脉曲张有VTE家族史激素替代疗法肥胖 预先存在的危险分级 年龄 65岁怀孕口服避孕药肾病综合症骨髓及外骨髓增殖综合症存在栏1中2种危险因素 0 1 2 血栓形成倾向VTE病史恶性肿瘤or 1分栏中3种危险因素 2分栏中2种危险因素 3 SylviaKHGermanyLutzLetal MedWelt2002 53 231 4 VTE预防治疗流程 常见血栓栓塞性疾病 动脉粥样血栓形成 动脉粥样血栓形成 世界范围内的主要死因 常见血栓栓塞性疾病 急性冠脉综合症 ACS 心绞痛心肌梗死 ACS治疗的指南与现实 ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别为6 和12 ACS治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富 指南推陈出新 全球最大的ACS注册研究 GRACE研究显示大约40 的患者没有进行导管检查 仅半数患者进行血运重建术 NSTEACS患者32 5 接受了PCI治疗 STEMI患者介入治疗的比例为53 7 低危患者接受PCI治疗的比例 40 明显高于中危和高危患者 分别为35 和25 比较早期介入和早期保守治疗的临床研究发现 大约有10 20 的早期介入治疗组患者虽然有明显病变 但由于其他合并症等原因而未进行血运重建 造影结果为三支病变的患者中 约25 没有进行血运重建 临床实践与指南仍然存在很大差距 ACS的治疗现状 调查显示 冠心病患者接受PCI CABG和保守治疗的比例约各占三分之一 PCI组患者年龄最小药物治疗患者的主要特征 高龄 年龄大于PCI患者 但与CABG相似 女性多于男性非血运重建治疗患者接受几乎所有指南建议的药物治疗的比例均明显低于血运重建患者 包括 阿司匹林 双重抗血小板 他汀 ACEI ARB 阻断剂 REACH是一项全世界40个国家参与的门诊冠心病患者治疗情况的调查 有关诊断和危险性分层的建议 结合患者的病史 症状 心电图 ECG 血清生化指标和危险性评分的结果对ACS进行诊断和短期的危险性分层 I B 对个体的危险性评价应该是一个动态的过程 随患者的临床情况进展而更新 应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查 并请有经验的医生分析ECG I C 应该记录更多的导联 V3R V4R以及V7 V9 如果症状反复 应重复行ECG检查 并在6小时 24小时和出院前复查ECG I C 立即采血测定心脏肌钙蛋白 cTNT或cTNI 在60分钟内出结果 I C 第一次结果阴性者在6 12小时后重复 I A 应用已确定的危险性评估系统 如GRACE系统 进行初步和随后的危险性评估 I B 推荐使用超声心动图协助诊断或鉴别诊断 I C 对无反复胸痛 ECG正常 肌钙蛋白阴性的患者 建议出院前使用无创伤性负荷试验诱发心肌缺血 I A 进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素 I B 临床因素 年龄 心率 血压 Killip分级 糖尿病 MI CADS病史 ECG指标 ST段压低 实验室指标 肌钙蛋白 GFR CrCl CystatinC BNP NT proBNP hsCRP 影像检查结果 射血分数降低 左主干病变 3支血管病变 危险评分结果 2007年ESC和ACC AHA发布了NSTEACS指南和部分更新的STEMI治疗指南 有关抗缺血药物的建议 受体阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患者 尤其是合并有高血压和心动过速者 I B 在心绞痛时的急性处理时 静脉或口服硝酸酯类可有效缓解症状 对已接受 受体阻滞剂和硝酸酯类的患者 钙通道阻滞剂可缓解症状 在有b受体阻滞剂使用禁忌证的患者和血管痉挛性心绞痛的患者可使用钙通道阻滞剂 除非联合 受体阻滞剂 不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物 III B 2007年ESC和ACC AHA发布了NSTEACS指南和部分更新的STEMI治疗指南 有关口服抗血小板药物的建议 1 建议阿司匹林用于所有无禁忌证的ACS患者 起始负荷剂量为160 325mg 非肠溶制剂 随后每日75 100mg长期服用 I A 2 对所有的患者 立即服用300mg氯吡格雷 随后每日75mg I A 氯吡格雷应维持服用12个月 除非有明显的出血风险 I A 3 对所有存在服用阿司匹林禁忌证的患者 应服用氯吡格雷来代替 I B 4 在考虑性侵入性手术 PCI的患者 可使用600mg氯吡格雷作为负荷剂量以更迅速地抑制血小板的功能 IIa B 5 在服用过氯吡格雷又需要进行冠状动脉旁路移植术 CABG 的患者 临床上允许的情况下 外科手术应推迟到停用氯吡格雷5天后进行 IIa C 2007年ESC和ACC AHA发布了NSTEACS指南和部分更新的STEMI治疗指南 有关抗凝治疗的建议 推荐在抗血小板治疗的基础上 所有患者使用抗凝治疗 I A 抗凝治疗应同时根据缺血和出血事件的风险加以选择 I B 在紧急介入方案中 应立即开始使用UFH I C 或依诺肝素 IIa B 或比伐卢定 Ia B 在非紧急介入方案情况下 在早期介入方案和保守方案尚未确定时 推荐使用fondaparinux 磺达肝癸钠 依诺肝素的疗效 安全性逊于fondaparinux 只用于出血危险较低的患者 IIa B 其他LMWH或UFH的疗效 安全性情况还不清楚 无法作出推荐 IIa B PCI术时 无论最初使用的抗凝药是UFH I C 依诺肝素 IIa B 或比伐卢定 I B 应在术中继续使用 而在使用fondaparinux者 需要增加UFH的标准剂量 50 100IU kg 一次注射 IIa C 侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物 IIa C 在保守治疗方案者 fondaparinux 依诺肝素或其他LMWH可持续使用至出院时 I B 2007年ESC和ACC AHA发布了NSTEACS指南和部分更新的STEMI治疗指南 非介入治疗ACS患者的抗血小板治疗建议 指南将NSTEACS患者的治疗策略分为早期介入治疗和早期保守治疗早期介入治疗为数小时或48 72小时内进行介入治疗 能够降低高危患者的心绞痛复发 远期死亡率和心肌梗死再发 临床实践中 很多高危ACS患者并没有进行早期介入治疗 除了低危患者无需血运重建外 未接受介入治疗的患者可能包括以下几种情况 没有正确的进行危险分层 未及时识别出中危和高危患者 没有进行冠状动脉造影 包括STEMI患者中接受溶栓治疗的患者 冠状动脉造影发现冠状动脉病变不严重 冠状动脉造影发现冠状动脉病变严重 但是拒绝或不能进行血运重建治疗 这些患者中高危 老龄和合并多器官功能异常的患者应该加强药物治疗 急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识草稿 常见血栓栓塞性疾病 缺血性脑卒中 AIS 动脉粥样硬化性血栓50 腔隙性梗死25 心源性栓子20 流行病学 世界平均年发病率约为200 10万人口我国以6城市调查和21省农村调查的平均年发病率 城市219 10万人口 农村185 10万人口世界卫生组织公布的有21个国家38个中心参与 调查监测人群达2000多万名的全球莫尼卡方案研究结果表明 中国脑卒中发病率为250 10万 仅次于前苏联西伯利亚地区 为300 10万 居世界第二位仅2002年 我国就有160多万人死于脑卒中脑血管病是我国疾病死亡的第二大原因 每年新发脑卒中患者150万 现有幸存者600万 其中75 丧失劳动力 40 重度致残每年直接或间接经济损失高达数百亿元 AIS急性期治疗策略 院前急性缺血性卒中救治体系 AIS急诊救治流程 发现派遣转运进医院大门 AIS的急性期气道管理 脑缺血急性期维持足够的组织氧供至关重要急性脑卒中患者应监测动脉血氧饱和度 目标为大于等于95 V级 强烈推荐在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者进行气道支持和辅助通气 C级 强烈推荐给低氧患者吸氧 C级 无低氧的急性缺血性卒中患者不需要给氧治疗 B级 AIS的体温管理 急性卒中时的体温升高推荐处理发热源 并用退热药控制 B级 AIS高血压的管理 多数患者不用药物治疗血压通常会自行下降 大多数情况下不需要降压治疗 需要紧急降压治疗的情况包括高血压脑病 主动脉夹层分离 急性肾衰 急性肺水肿或急性心肌梗死 关于严重高血压一致的意见是除非舒张压 120mmHg或收缩压 220mmHg 否则就应拒绝降压治疗 C级 行溶栓治疗者在给予rtPA前直至应用后的24小时 应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于185mmHg 舒张压应低于100mmHg 否则不能进行溶栓治疗 C级 AIS血糖的管理 控制卒中后低血糖和高血糖 AIS急性期治疗策略 评价 诊断与接诊 0小时 AIS急性期治疗策略 静脉溶栓 0 3小时 溶栓方案 推荐静脉输注tPA 0 9mg kg 最大剂量90mg 其中总剂量的10 首次静脉推注 其余剂量在60分钟内静脉输注 1A 神经系统检查评估 tPA输液期间q15min 随后6小时q30min 直到治疗后24小时q4hr测量血压q15min2小时 q30min6小时 q1hr到治疗后24小时给予tPA前至治疗后24小时 应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于185mmHg 舒张压应低于100mmHg C级 AIS急性期治疗策略 可能的药物治疗血管造影发现大脑中动脉闭塞 基线CT无早期严重梗塞征象 且能在症状发作6h内开始治疗的患者 建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗 2C 急性基底动脉血栓形成 CT MRI检查未发现明显梗塞证据的患者 建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗 2C 不适合溶栓治疗的急性卒中患者 不建议临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药物 低分子量肝素或类肝素 推荐早期服用ASA160 325mg d AIS急性期治疗策略 预防复发寻找和去除危险因素高血压糖尿病脑动脉硬化高血脂非瓣膜性房颤心脏病吸烟 非心源性栓子所致脑缺血事件的预防 对于大多数非心源性栓子所致卒中或TIA的病人 建议采用抗血小板治疗 1A 初始治疗 阿司匹林50 325mg 每天1次 阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg 每天2次 氯吡格雷75mg 每天1次对于有中度或高度出血危险的病人 建议使用小剂量阿司匹林即50 100mg 天治疗 1C 对于对阿司匹林过敏的病人 建议使用氯吡格雷 1C 心源性栓子所致脑缺血事件的预防 慢性心房颤动或心房扑动的长期抗栓治疗持续性心房颤动或阵发性心房颤动具有卒中的高危因素的患者 建议口服华法林抗凝 目标INR2 0 3 0 1A 持续性房颤或阵发性房颤患者 年龄65岁 75岁 无其他危险因素 建议抗栓治疗 1A 应用口服华法林 目标INR2 0 3 0 持续性房颤或阵发性房颤患者年龄 65岁没有其他危险因素时 建议应用ASA325mg d 心源性栓子所致脑缺血事件的预防 瓣膜性心脏病和心房扑动抗栓治疗对房颤和二尖瓣狭窄的患者 推荐口服华法林抗凝 目标INR2 0 3 0 1C 对房颤和瓣膜置换的患者 推荐口服华法林抗凝 1C 抗凝的目标强度可能是INR3 0 范围2 5 3 5 根据瓣膜置换类型 位置和其他危险因素 可能加用ASA 心源性栓子所致脑缺血事件的预防 心脏术后的心房颤动开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时如无明确出血危险可口服华法林 2C 目标INR2 0 3 0建议恢复窦性心律后持续抗凝数周 尤其是具有血栓栓塞危险因素者 2C 心源性栓子所致脑缺血事件的预防 心房颤动或心房扑动电复律的抗凝房颤 48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律 建议复律前3周和成功复律后4周 口服华法林抗凝 1C 也可立即静脉肝素抗凝或华法林抗凝至少5天加多层经食管超声 TEE 筛查 如果未发现血栓并且复律成功 建议至少抗凝4周 如果TEE发现血栓 则推迟复律继续抗凝 再次试图复律时建议重复TEE检查 1B 房颤持续 48小时的患者进行复律时 无需抗凝 2C 对无抗凝禁忌症的患者可以应用静脉肝素或低分子肝素 2C 紧急复律不能进行TEE时 建议尽早开始静脉肝素 如复律后维持窦性心律 随后口服VKA抗凝4周 如华法林 2C 心房扑动复律患者 建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗 2C 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性 持续性或永久性AF 判断卒中 血栓风险 中危年龄 65岁 无高危因素年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病 低危年龄 65岁 无中危或高危因素 华法令抗凝治疗 考虑抗凝治疗或阿司匹林 如果无禁忌症 阿司匹林75 300mg d 华法令禁忌症 有 无 华法令治疗 INR2 5 2 0 3 0 当个体危险因素变化时 重新进行危险分层 高危缺血性卒中 TIA或血栓性事件史年龄 75岁 伴高血压 糖尿病或血管性疾病瓣膜病 心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据 常见血栓栓塞性疾病 外周动脉闭塞性疾病肠系膜血管栓塞 定义 包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组 主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张 包括 颈动脉 上肢 内脏和下肢动脉分支 不包括 冠状动脉和颅内动脉 外周动脉疾病 PAD 周围动脉闭塞性疾病 PAOD 类似于PAD 包括颈动脉 上肢 内脏和下肢动脉分支 不包括冠状动脉和颅内动脉 并且排除了动脉的功能性 血管反应性 或动脉瘤的疾病 北美 3000万患者 高危人群发病率20 30 北京 西欧 60岁以上人群发病率20 外周动脉疾病严重威胁人类健康 1 EurJVascEndovascSurg2000 19 suppla S1 S250 2 JournalofVascularSurgery August2006 44 2 333 338 3 Heart2007 93 303 308 下肢动脉粥样硬化疾病 LEAD 诊断标准 1 有下肢症状 间歇性跛行 下肢静息痛 足温低 毛发少或足部皮肤紫绀 股动脉闻及杂音 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 2 静息ABI 0 90 TBI 0 60 运动后下降20 3 超声多普勒检查与其他影像学检查 CTA MRA 血管造影 显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变 诊断标准 包括提示肢体危险的5 Ps 疼痛 麻痹 感觉异常 无脉和苍白 pain paralysis paresthesias pulselessness andpallor 临床诊断动脉栓子的根据 a 突然发病或症状突然加重 b 明确的栓子来源 包括心房纤维颤动 严重的扩张性心肌病 室壁瘤 大动脉或邻近动脉的动脉粥样硬化斑块 大动脉或动脉瘤血管壁血栓 c 先前无跛行或其他动脉闭塞症状 或 d 正常动脉搏动和双侧肢体多谱勒收缩压存在 急性肢体缺血 ALI 诊断流程 急性肢体缺血患者的急诊处理 处理原则急性肢体缺血 ALI 患者首要治疗目标是阻止血栓的蔓延和恶化性缺血 下肢动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议 2007 TheRecommendationsoftheDiagnosisandManagementforthePatientswithLowerExtremityAtheroscleroticDisease 2007 急性肢体缺血患者的急诊处理 1 首先导管内抗凝治疗 标准的方法是静注普通肝素 排除肝素抗体 2 立即评估ALI患者动脉闭塞的解剖部位和程度 判断能否通过血运重建挽救肢体 对于可挽救的肢体应立即急诊血管重建 介入或外科手术 治疗 3 不可挽救的肢体坏死不考虑血运重建 应评估血管闭塞的解剖部位或行血管内 如溶栓 治疗 4 出现威胁生命的严重感染 不能控制的静息痛或广泛肢体组织坏死 应行踝部以上的截肢 大截肢 手术 决定截肢和截肢水平需考虑伤口愈合 康复和患者生活质量等因素 急性肢体缺血治疗措施 对急性动脉血栓栓塞或血栓形成患者 建议立即应用UFH进行全身抗凝治疗以预防血栓的播散 1C 进行血栓切除术的患者 建议应用UFH全身抗凝后长期服用华法林预防栓塞再发 1C 对短期内的 14天 动脉血栓形成或栓塞性疾病 如果通过溶栓治疗使血运重建期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低 建议行动脉内溶栓治疗 2B 肠系膜血管栓塞 急性肠系膜血管缺血性疾病因肠系膜血管急性血循环障碍 导致肠管缺血坏死 临床上表现为血运性肠梗阻 一旦发生即是凶险重症 而其临床表现很不典型同时现阶段又缺乏特异性的检查方法因此极易造成误诊 因而对于一名临床医生来说必须对此病保持高度的警惕以期能够做到对此病的早期诊断 12h以内 与治疗 其诊断的关键是充分认识本病的特点 详细询问病史 全面分析病情以及行必要的辅助检查 肠系膜血管栓塞常见病因 常见病因 肠系膜上动脉栓塞 mesentricarterialem Mism 栓子多来自心脏 主动脉壁上粥样斑块 栓塞常见部位在中结肠动脉出口以下 肠系膜上动脉血栓形成 mesentericarterialthrombosis 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生 常涉及整个肠系膜上动脉 肠系膜上静脉血栓形成 mesentericvenousthrombosis 可继发于腹腔感染 肝硬化门静脉高压致血流淤滞 真性红细胞增多症 高凝状态和血管损伤等 流行病学 肠系膜血管栓塞较为少见 其发病率仅占肠梗阻总数的0 23 0 7 由肠系膜血管栓塞或血栓形成引起 好发年龄为30 70岁 50岁左右发病率最高其中肠系膜血管栓塞占60 以上 以肠系膜上动脉栓塞最常见急性肠系膜血管栓塞的危险因素 包括高龄 心率紊乱 如心房纤颤 心脏低排出量 动脉硬化 充血性心力衰竭 近期有心肌梗死和腹腔内恶性肿瘤等肠系膜上静脉血栓形成则常继发于腹腔内炎症 门脉高压症 脾切除术后 嵌顿或绞窄疝术后等 临床表现 诊断根据肠系膜血管阻塞的性质 部位 范围和发生的缓急 临床表现各有差别 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿 发病急骤 早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛 恶心呕吐频繁 腹泻 腹部平坦 可有轻度压痛 肠鸣音活跃或正常 全身改变也不明显 其特点是严重的症状与轻微的体征不相称 如血管闭塞范围广泛 可出现休克 肠坏死和腹膜炎 腹胀渐趋明显 肠鸣音消失 腹膜刺激征 呕出暗红色血性液体 或出现血便 腹腔穿刺抽出液也为血性 白细胞在病程早期明显升高 常达20 109 L以上 临床表现 肠系膜上动脉血栓形成 常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象 表现为饱餐后腹痛 不敢进食而消瘦 伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状 当完全性血管阻塞时 则表现与肠系膜上动脉栓塞相似 肠系膜上静脉血栓形成 症状发展较慢 多有腹部不适 便秘或腹泻等前驱症状 数日至数周后可突然剧烈腹痛 持续性呕吐 呕血和便血更为多见 腹腔穿刺可抽出血性液体 常有发热和白细胞计数增高 诊断 具备本病高危因素Bergan等在1975年提出的症状与体征不符的剧烈上腹或脐周绞痛 并发房颤的器质性心脏病 胃肠排空异常亢进的急性肠系膜动脉栓塞三联症仍是早期诊断的主要依据 随病情发展出现腹膜炎及休克症状 镇痛剂有时不能缓解腹痛腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黄色渗出液 诊断 血常规示白细胞常规 中性细胞数均增高 有时出现贫血腹部平片有肠梗阻症状彩色B超可显示肠系膜血管血流情况 但肠胀气明显时难以显示CT表现为平扫视肠系膜上动脉密度增高 增强后肠系膜上动脉不强化 而腹主动脉及其他分支强化正常 肠壁水肿增厚 出现腹水选择性肠系膜上动脉造影能区别动静脉栓塞 又可经导管注入溶栓药物 是目前较好的诊断与治疗方法 急诊治疗 治疗原则一经确诊 必须立即进行处理 积极治疗原发病 改善患者全身状况 对于腹痛8h以内无腹膜刺激征者可给予非手术治疗 主要是溶栓 抗凝纠正酸碱失衡和水电解质紊乱 给予合理的营养支持抗感染治疗 急诊治疗 抗凝治疗抗凝治疗中一般使用肝素静脉滴注5000 7000U 8h 7 10d使患者达到肝素化 然后可口服抗凝剂如华法林或阿司匹林 现在也有许多使用腹蛇抗栓酶制剂的效果也不错 在应用抗凝 溶栓剂时应注意检查凝血酶原时间 一般控制在20S左右 选择性动脉插管注入尿激酶溶解SMA栓子也有报道 肠系膜静脉血栓形成若能早期诊断也可用溶栓药物进行治疗 但必须对病人进行严密观察 如果溶栓治疗4小时内无效或出现腹膜刺激征须立即行手术治疗 急诊治疗 如果高度怀疑本病且出现腹膜刺激征者 必须立即剖腹腔查 术中取栓或行Fogarty导管取栓同时注射溶栓药物对肠襻已有坏死者 肠切除是惟一有效的治疗方法 在切除时至少应包括坏死肠襻上 下端各15cm的正常肠管 同时将已有栓塞的系膜一并予以切除术后复发是治疗失败的主要原因 文献报道复发率20 25 有60 位于手术吻合口附近而引起的吻合口漏 急诊治疗 术后立即予以抗凝和扩血管药物治疗 首选肝素及低分子右旋糖酐 罂粟碱等 待肠功能恢复后可给予潘生丁等口服维持2周左右 肠系膜血管血栓的介入治疗及溶栓治疗有取代过去以手术切开取栓治疗的趋势关键是早期诊断及早期治疗介入治疗受诸多因素限制 如病人的就诊时间及确诊时间的长短 栓子的部位以及医生的操作熟练程度等如出现腹膜炎表现则不宜应用此方法 ACCP8关于特殊人群的治疗 关于妊娠期女性华法林和其他维生素K抑制剂 VKA 可使胎儿致畸和流产的发生风险增加 故对妊娠前6个月的患者应禁用 机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳 故可继续应用VKAs 其他孕期妇女可用低分子肝素 LMWH 或普通肝素钠 UFH 替代VKAs 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择 继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测 一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs 另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs 可避免VKAs对胎儿造成不良影响 其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高 投药方式为每天一次或两次注射给药 长期应用LMWH或UFH容易导致骨质疏松症 2008年7月1日美国胸科医师学会 ACCP 更新并颁布了血栓预防和治疗指南 新指南强调了在儿童 孕期妇女及其他特殊组群患者的治疗 ACCP8关于特殊人群的治疗 关于儿童儿童卒中在儿童死因中占前10位 血栓栓塞或血栓形成可引起动脉缺血性卒中 AIS 儿童AIS的鉴别诊断较困难 主要是因为儿