医疗保险改革学年论文

叮叮小文库1 绪论1.1 选题背景到2009年底，全国参加城镇基本医疗保险人数40061万人，比上年底增加8239万人，完成国务院确定的3.9亿人的目标，加上新农合8.3亿人，我国基本医疗保险制度已覆盖超过12亿人。与国家基本药物制度相衔接，调整国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。中央财政安排429亿元专项补助资金，将各地关闭破产国有企业退休人员全部纳入职工医保，并统筹解决其他各类城镇人员医疗保障问题。积极推进生育保险制度建设，生育保险参保人数10860万人，比上年底增加1606万人。但是目前医保仍然存在问题亟待解决，本人通过具体问题具体分析，并提出作者的观点。1.2 选题的目的及意义1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。2000年，决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。为了突出社会公平，平衡基金的发展必须监管整顿我国医保市场的不良现象。1.3 文献综述医疗保险学由程晓明教授主编，本书注重结合国内外医疗保险制度改革的实践和经验，系统介绍了医疗保险学的基本理论和方法，以服务于当前我国城镇职工医疗制度改革和城乡医疗保障体系的建立。全书主要内容包括风险、疾病风险、保险、社会医疗保险和商业医疗保险等基本概念，国内外医疗保险制度、模式与改革；着重介绍了医疗保险的基本理论与原则、医疗保险的需求与供给、医疗保险管理、医疗保险精算、医疗保险基金、费用偿付与费用控制、补充医疗保险、医疗保险立法和医疗保险评价等内容。陈佳贵主编的中国社会保障发展报告集中调查研究目前倍受关注和争议的医疗卫生体制改革与医疗保障制度问题。内容包括：中国经济转型中的卫生公平问题；快速上涨的医疗费用与看病难、看病贵问题；城镇职工基本医疗保险制度的发展；新型农村合作医疗制度的建立与发展；城乡医疗救助制度的建立与发展等。2 中国医疗保险的简介2.1 医疗保险的内容医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。我国的医疗保险包括商业医疗保险、津贴给付型医疗保险、费用型医疗保险、社会医疗保险。其中社会医疗保险是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。起付标准（元）报销比例（%）个人负担比例（%）每年限额（万元）在职员工200050502退休职岁以上130080202表1门、急诊报销比例（由大额医疗互助基金支付）起付标准至3万元3万元至4万元4万元至7万元个人负担 | 报销比例个人负担 | 报销比例个人负担 | 报销比例三级医院85% 15%90% 10%95% 5%二级医院87% 13%92% 8%97% 3%一级医院90% 10%95% 5%97% 3%表2 住院报销比例(由统筹基金支付)注:1、每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；三种特殊病精神病患者360天为一个结算周期；退休人员个人支付比例为在职职工支付比例的60；每年统筹基金最高支付限额为7万元。2、报销金额封顶17万，其中基本医疗7万，大额互助10万。2.2 我国医疗保险制度改革历程1994年，开始“两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。1996年，在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后，将试点范围扩大到40多个城市，進一步探索统账结合的具体方式和运行机制。1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。2000年，决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。王银成.中国保险市场研究M.中国经济出版社.2006.第46页-第48页.2.3 社会医疗保险的意义一是有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。 二是调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。 三是维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。 四是促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。 五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。3 现行社会医疗保险改革存在的问题改革开放以来，中国医疗体制发生了翻天覆地的变化。与整个经济社会市场化的大环境相适应，中国的医疗部门经历了众多的制度改革。在城市，单位制度医疗保障逐步为社会医疗保险所取代，而在农村，各级政府正在为建立新的医疗保障体系而奋斗。问题在于，无论在城市还是在农村，新兴的医疗保障制度在发展的道路上步履蹒跚，结果导致医疗保障覆盖率较低，多数国人完全没有医疗保障。在医疗服务方面，各种类型的医疗服务提供者，尤其在是在医院，已经走向市场化，这样医疗费用快速上涨，令百姓怨声载道。“看病贵”、“看病难”的问题成为近年来大众媒体报道的一个焦点，沉重的医疗负担被百姓称为“新三座大山”之一。现行医疗改革方案面临很多问题，最明显的问题是制度体系不健全、医疗保险个人账户作用未发挥，政府责任不到位。不过，这些问题还属于表层的操作性和中层的结构性问题，还有更深层的理念、价值观和利益关系。3.1 保险水平不高近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。3.2 医疗费用上涨过快根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。近年来，药费的过快增长成为老百姓关注的热点问题。卫生部最新统计显示，目前每位中国居民看一次病平均要花费79元，住院则需花费2891元。这意味着，医疗费用仍在持续增长。 在上述两项费用中，药费分别占约60和47，这说明医疗费用的增加在很大程度上是由药品价格上涨造成的。统计表明，不同医院的医疗费用也相差很远，如在医疗水平高的卫生部直属医院，平均每一门诊、急诊人次医疗费用为163元，住院费用为7961元，而普通县级医院，这两个数字分别为49元和1508元。3.3 医疗资源分配覆盖不合理城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。 严重的“分布两极化”。例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。另外我国城乡分配不合理，农村医保经常会被轻视和忽略。农村卫生体制难以适应收入水平差距较大的农民人人享有卫生保健的要求。我国农村各地的经济发展水平不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医疗保障的要求也不一样，这就给建立统一的农村医疗保障体制，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一设置了客观的障碍。现有的农村医疗卫生资源配置不合理，难以充分发挥效益。一是按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使有些网点满足不了农民的医疗需求，而又有不少网点实际上业务不足，甚至可有可无；二是县乡卫生体系机构重叠、人员配备不合理，造成卫生资源的浪费。3.4 医疗卫生服务效率低下我国医疗卫生的保障效果与资源占有很不相称。医疗卫生服务体系和保障制度的效率低下问题非常突出。近年来，我国卫生总消费飞速增长。2000年比1990年，我国的卫生费用从700多亿元增长至4764亿元。短短10年间，卫生总费用增长近七倍。显然，我国医疗卫生目前的主要矛盾并不在投入少，而在于效率低下，制度保障的功能太低。尽管目前城镇医保制度的出发点，是根据“可能”、结合“需要”、贯彻“基本”，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。根据卫生部卫生统计信息中心的2002年全国卫生事业发展情况统计公报，2002年，卫生部门综合医院门诊病人医疗费中，药费占55.4%，检查治疗费占28%，与2001年比较，药费比重下降2.3个百分点；住院病人医疗费用中，药费占44.4%，检查治疗费（含手术费）占36.7%。陈佳平，王延中中国社会保障发展报告M.社会科学文献出版社.2004.第43页.还有，国家为了鼓励使用大型科技设备，对设备成本部分往往核算偏高，导致定价大于实际成本。我国农村医疗卫生实际上人均已花了200元，但保险效果并不好，原因之一在于卫生资源出现严重浪费。人员、设施利用率低。特别是乡级卫生院，医生门诊数及病床利用率指标都大大低于城镇医院。此外，药品浪费也很严重。3.5 基金平衡问题基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。 4 完善我国医保制度的措施4.1 协调经济加强医疗保险的宏观指导医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。政府作为国家的主导，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。黄英君.保险和保险法理论与实践问题探索M.北京大学出版社.2007.第166页-第167页.通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。4.2 解决药品虚高、医药混淆的问题药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照药品价格管理暂行办法和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。政府必须要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。4.3 优化医疗资源的配置加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设。由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。4.4 完善农村医疗保障制度在农村发展公共卫生事业，建立公共卫生和医疗保障系统，目前最大的问题还在于投入。尤其是中西部贫困地区，连经济脱贫还没有做到，要那里的政府和农民自行解决新型合作医疗资金筹措问题，是极其困难的。在这个基层化的财政投入原则机制下，既可保持中央财政的垂直分配权力，又能形成纵向财政分权的变通机制。它解决了两个或两个以上的不同主体同时请求一项竞合财政权力的机制，而且是已维护基层权益、增进基层团结和向上协调能力为基本成效的，从而可以促进社区自治和基层治理结构的诞生和发展。大力加强农村公共卫生工作，将乡镇卫生院改制为乡镇公共卫生院。目前对农民群体而言，效力最广泛的医疗保障措施就是完善公共卫生体系。乡镇卫生院应该是乡村公共卫生工作的枢纽，疾病控制的中心，初级卫生保健的核心，社区卫生服务的指导中心，不能将其向着第一级医院的方向建设，而要向着完全承担农村公共卫生服务的公共卫生院的方向改革。4.5 合理利用医疗保险基金开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的医疗事故处理条例的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。4.6 加强医疗保障队伍建设加强执法力量，壮大执法队伍，改善仲裁员和监察员的队伍结构，提高执法人员的政治和业务素质，不断提升医疗保障执法功能的社会公信度，促其医疗保障执法监察职能的下延，有条件的在县设立监察机构、街道配备兼职检查员。结 论本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。医保道德风险存在的根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符