Addison病.doc

Addison病并严重毛发脱落一例患者女性，32岁。主因毛发脱落，皮肤粘膜变黑3年，恶心、呕吐1月入院。在入院前3年，患者出现进行性脱发，由外周向中心进展，伴眉毛、腋毛和阴毛脱落。同时皮肤粘膜变黑，以唇、齿龈、乳晕、皮肤皱褶部位为著，并出现无力、怕冷，无手足抽搐、发热、盗汗。入院前1月，患者上述症状加重，出现纳差、恶心、呕吐、心悸、头晕，为进一步诊治而收入院治疗。患者精神、食欲、体力差，小便量少，大便无异常，体重近1月下降约15Kg.。12岁初潮，13岁闭经，妇科超声示“幼稚子宫，左侧卵巢显示不清”。曾行人工周期治疗，后自行终止治疗。30岁结婚，无孕产史。否认家族性遗传病史。【体格检查】体温37.0，呼吸18次/分,脉搏98次/分,血压60/30mmHg。BMI 19.13Kg/m2。神清，精神差，急性病容。全身皮肤粘膜干燥、色黑，以唇、齿龈、乳晕、皮肤皱褶处为著。头发、眉毛、腋毛、阴毛脱落。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心律齐，98次/分。腹软，无压痛。双下肢不肿。外生殖器呈女性外观。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】血常规：白细胞8.80109/L，粒细胞48.8；红细胞4.931012/L，血色素153g/L；血小板422109/L。尿、便常规无异常。电解质：钠131 mmol/L（135-150），钾4.3 mmol/L（3.5-5.3），氯94 mmol/L（96-108），二氧化碳结合力24.0 mmol/L（21-31），钙2.47 mmol/L（2.15-2.55），磷1.33 mmol/L(0.8-1.45)，镁0.79 mmol/L (0.65-1.05)。24小时尿钠87.5 mmol（130-260），尿钾51.38 mmol（25-100），尿氯52.5 mmol（110-250），尿镁2.84 mmol（2.5-8.5），尿钙49mg(150-250) ，尿磷823mg（750-1500）。肝功能均正常范围。肾功能：尿素9.2 mmol/L(2.5-7.1)，肌酐37mol/L（62-133），空腹血糖7.7 mmol/L。ACTH 1250pg/mL(0-46),Cor1.2g/dL(5-25) 。肾素-血管紧张素-醛固酮系统正常范围。游离甲功：FT3 5.11pmol/L（3.5-6，5），FT416.56 pmol/L（11.5-23.5），TSH0.196IU/mL（0.3-5.0）。促甲状腺素受体抗体0.26 IU/ L（0-1.5），甲状腺球蛋白抗体21.68（30），甲状腺过氧化物酶抗体613.3IU/mL（0-12）。性激素全项FSH21.1IU/L(2.5-10.2)，LH21.6IU/L(1.9-12.5，PRL21.72ng/mL(2.8-29.2)，E234.4pg/mL（11-165），P0.21ng/mL（0.15-1.40）,T10 ng/dL（14-76）。甲状旁腺激素1.7pmol/L（1.1-7.3）。25(OH)D320.9nmol/mL（47.7-144），1,25(OH)2D330.99 pmol/mL（39-103）。糖耐量：0GLU 6.88mmol/L,INS 4.62IU/ml；30GLU 10.73 mmol/L,INS 59.71IU/m L；60GLU 10.43 mmol/L,INS 39.26IU/mU/mL；120GLU 11.36mmol/L,INS 21.30IU/mL；180GLU 11.61 mmol/L,INS 11.26IU/mL。ICA(-),GAD(-),IAA(-)。糖化血红蛋白HBA1c10.1(4-6.2)。血沉17mm/60。风湿免疫全项：IgA520.0mg/dL(82-453),补体C4 12.20 mg/dL(16-38)，C反应蛋白0.90 mg/dL（0.80）。抗核抗体1：100均质型。余值均在正常范围。肝-肾微粒体抗体、平滑肌抗体和线粒体抗体均为阴性。HIV抗体检测阴性。血清结核抗体试验阴性。PPD试验阴性。腺苷脱氨酶21.2 U/L（4-30）。ECG示多导联的ST压低，T波倒置。胸X-ray示双肺纹理增多。腹部超声示胆囊结石。甲状腺超声未见异常。骨密度：L2-L4 0.817g/cm2 ,Z值-2.6；股骨颈0.797 g/cm2，Z值-1.1；全身0.874 g/cm2， Z值-2.3。肾上腺CT未见异常。垂体MRI未见异常。【诊断】1.自身免疫性多发内分泌腺病综合征型（Autoimmune polyglandular syndrome, APS）：原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison病），性腺功能减退症，自身免疫性甲状腺病，脱发；2. 2型糖尿病；3.骨软化症；4.胆石症。【诊治经过】患者入院后予静脉氢化可的松200mg及静脉补液治疗，治疗1天患者无力、纳差、恶心、呕吐症状就显著改善，血压升至90/60mmHg，脉搏80次/min。治疗3天后静脉氢化可的松减量至100mg，患者低血容量、低血压改善后，复查ECG恢复正常。待症状稳定后，逐渐过渡至口服氢化可的松治疗，根据临床症状及实验室检查结果调整氢化可的松的用量，维持剂量为30mg（表一）。患者血糖升高，予诺和灵30R降糖治疗，日用量24-28U。肌肉注射维生素D330万IU,骨化三醇0.25ug bid，元素钙600mg Qd。【结果和讨论】患者青年女性，有皮肤粘膜变黑、乏力、恶心、呕吐。低血钠、低血氯、基础血皮质醇低于正常范围，血清ACTH显著升高，故Addison病诊断明确。入院时表现为低血容量，心率代偿性增加，入院予氢化可的松200mg、补液和纠正电解质紊乱治疗。待症状好转后，逐渐减少氢化可的松的用量。告知患者坚持终身肾上腺皮质激素替代治疗，遇有感染、手术等应激情况下应加量至更高剂量。剂量的调整主要依靠临床表现如精神状态、体力、食欲、体重等。实验室检查需注意血钠、血钾水平，同时结合血浆ACTH水平。患者的肾上腺CT检查未见异常，虽然未行肾上腺特异性的抗体检测，但患者的ANA1：100，同时有非特异性的免疫功能异常如IgA的升高、补体C4 的降低。因此可以考虑自身免疫功能异常造成的Addison病。患者有Addison病，还应考虑到其他内分泌腺体和器官受累的可能。患者有继发性闭经，阴毛、腋毛的脱落，性激素检查雌激素、孕激素、睾酮均较低，促性腺激素反馈性升高。妇科超声提示幼稚子宫、左侧卵巢显示不清。表现为原发性性腺功能减退症，性腺发育不全。患者的甲状腺功能FT3、FT4 在正常范围，TSH低于正常，TPO抗体显著升高，提示自身免疫性甲状腺病。口服葡萄糖耐量试验虽然证实患者有糖尿病，但是胰岛素分泌功能没有绝对的缺乏，且ICA和GAD均阴性，所以仍然考虑为2型糖尿病。伴随着氢化可的松的替代治疗，患者的血糖出现进一步升高，因此采用胰岛素治疗。由于腺体功能的异常可以表现为不同步，仍需定期随访各腺体的功能（表二）。APS型任何年龄均可发病，但在30-40岁女性多见，与HLA相关（1）。可出现Addison病、自身免疫性甲状腺疾病、1型糖尿病、原发性性腺功能减退症、垂体炎，以及脱发、重症肌无力、特发性血小板减少性紫癜等非内分泌腺体自身免疫性疾病。APS患者的血清中一般存在多种器官特异性的抗体，这些抗体是某些自身免疫性疾病的特异性的标志，且通常是预测APS发展的指标（2，3）。本例患者有Addison病、原发性性腺功能减退症、自身免疫性甲状腺疾病、脱发，故考虑APS型。氢化可的松起替代作用，同时具备免疫调节作用，我们同时监测了初期异常的免疫功能和特异性抗体，发现了其滴度和浓度呈逐渐好转趋势（表三）。游离甲功的TSH水平恢复正常，雌激素、睾酮分泌水平较前升高。患者的脱发自治疗2月后即有明显的生长，且与脱落顺序相似，由外周向内生长。患者在治疗的第3月和第6月，恢复少量月经。治疗4月时即有眉毛和阴毛的生长，可能为免疫功能改善与性激素水平恢复共同作用的结果。以往较少见到APS毛发脱落的治疗效果的报道，该患者取得很好的治疗效果（图一）。患者入院时有正常血钙、血磷、碱性磷酸酶和PTH,但有显著的低尿钙