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肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展 一、前言 （一）意义 肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治好的（2）发病情况1）阜外心血管病医院 (2） 北京首都医科大学附属安贞医院 肺栓塞收治情况(一) 附表 肺栓塞历年收治例数（13年） 年份 例 数 累积/年均例数 1984 1 1985 2 1986 5 1987 9 1988 4 1989 3 1990 6 1991 2 1992 4 1993 2 1994 3 1995 3 1996 8 北京首都医科大学附属安贞医院 肺栓塞收治情况(二) 附表 肺栓塞历年收治例数（4年） 年份 例数 累积/年均例数 1997 151998 321999 402000 63 （资料由安贞医院提供，致谢） 阜外心血管病医院连续900例尸解 100例肺段以上肺栓塞的分析 肺栓塞 疾病 尸解例数 n 占同疾病 % 风心病 155 45 2903 心肌病 46 12 2609 肺心病 84 16 1905 先心病 250 10 400 冠心病 175 7 400 高血压 100 2 200 大动脉炎 5 3 心脏肿瘤 8 2 其他 3 二、 定义(一)肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。(二)肺梗死(pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。(三)大块肺栓塞(massive PE)：栓塞2个肺叶或以上 者,或小于2个肺叶伴血压下降者(40mmHg/15min以上)。(四)非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞(submassive PE)右室运动机能减 弱者。(五)肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)。 三、病因及诱因 （一）病因 三要素 - 血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤(近代概念！) 肺动脉血栓栓塞栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统 右心房室及其他体静脉系统（上肢等） 原发凝血和纤溶机制障碍（特发性VTE） 除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子 （二）诱因 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、抗磷脂综合征、妊娠及口服避孕药等。 四、病理生理改变 心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。 （一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高（肺血管截断面积堵塞30%50%以上），重塑；心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。 （二）呼吸功能：肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放等致低氧血症，低碳酸血症（过度通气）及呼吸性碱中毒。氧运输量下降。 （三）深静脉血栓形成：高凝、淤滞、损伤、易栓症、静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；侧枝循环形成（慢性），血栓形成后综合怔。 五、临床类型和表现 肺栓塞的临床表现多种多样，临床谱广，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到16-17个肺段发生猝死不等。 （一）常见的临床类型有： 1猝死型（多为中心肺动脉栓塞） 2. 休克型（大面积肺栓塞） 3急性肺原性心脏病型 4肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞） 5“不能解释的”呼吸困难型，最常见 6慢性栓塞性肺动脉高压型 （二）症状 肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。常见的症状： 1呼吸困难（73%90%其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。值得注意的是以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 2胸痛（70%），有两种性质，多数为胸膜痛（66%），少数为“心绞痛样痛”；前者为肺梗死累及到胸膜，后者可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关，另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 3咯血（13%30%），提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。慢性栓塞性肺动脉高压患者的咯血与急性肺梗死不同，主要由支气管粘膜下支气管动脉代偿性扩张破例出血。 4咳嗽（20%37%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。 5晕厥（11%37%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 6。烦躁不安、惊恐甚至频死感（55%） 7.心悸(10%18%) 8.腹痛 9.无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。 （三）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。 1一般情况 （1）体温：可以正常，也可升高，多在385以下；也可高达395以上，系急性血栓性静脉炎引起。 （2）呼吸急促，（R20次/分）即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。 （3）脉搏加快，通常90次/分。 （4）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。 （5）紫绀，不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺原性心脏病。 2肺脏：可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较 大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿罗音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。 3心脏：可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征，急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 4颈静脉：颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。 5下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。血栓形成后综合征。 六、实验室检查 （一）心电图 肺栓塞心电图改变虽是非特异性的，但如与病情相结合，对诊断的帮助很大。并常是一柄 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，用得不当反成为误诊的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常见的心电图改变有：SI 加深（平均约2.2mm），电轴右移或右偏，QIII 和TIII 倒置，T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置，并多呈对称性 “冠状T” 样图形，ST 段压低或抬高，右束支传导阻滞（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗顿，或SI 、III、aVF 挫折，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）。 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型。 患者 男性 56岁 病案号：383132 诊断：预激综合征 阵发性室上性心动 过速， 射频消融术（1997.11.11上午） 术后急性肺栓塞（11.12. 10:30 a.m.）。 （二）胸部放射线检查 1 X线胸片 异常征象约占72%80% ，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。 X线胸片也可以完全正常。 另外，常见的X线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。 2胸部CT检查 有螺旋CT和电子束CT（UFCT），平扫和增强（CTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。 CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。 3磁共振成象（MRI） 包括核磁共振肺动脉造影（MRPA），已用于肺栓塞的诊断研究。目前应用镓元素增强已能在一次呼吸中得到高分辨率的影像。MRPA 诊断肺栓塞的敏感性为75% 100%，特异性为95%100%，但对亚肺段栓塞的诊断受限。MRPA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。 4肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准。 最有价值的征象是： 动脉充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞（截断现象） 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟 肺动脉造影检查也有一定的局限性，如不易区别充盈缺损是由血管堵塞引起，抑或由闭塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。该检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高压的患者，致残率约1%，死亡率为0.01% 0.5%。因此，在决定实施肺动脉造影时，应权衡利弊，慎重考虑。 （三）放射性核素肺显像 1包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像，是无创、安全、有价值的诊断性检查方法。肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。为提高诊断的准确性，辅以肺通气显像检查。 2肺通气/灌注显像的常见结果： （1）肺通气显像正常，灌注呈典型肺段性缺损，高度可能为肺栓塞； （2）病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞（肺梗死除外）； （3）肺通气显像异常，肺灌注无缺损，为肺实质性疾病； （4）肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。 3肺灌注显像结果的解释和意义需密切结合临床 表 V/Q显像和临床评价的阳性预测值 扫描分类 临床的可能性（%） 80100 2079 019 高度可能96 88 56 中度可能66 28 16 低度可能40 16 4 4在评价肺通气/灌注显像结果时需排除可 能出现的假阳性。常见假阳性的原因有： （1）血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）； （2）支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）； （3）局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）； （4）肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； （5）肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）； （6）肺切除术后； （7）其它。 5放射性核素肺灌注显像的利弊：不能区别肺灌注缺损是肺动脉栓塞抑或肺动脉闭塞，也不能鉴别是肺栓塞，还是肺血栓形成。由于本方法检查的原理是基于血流灌注，因此，只要肺动脉腔内有血流通过，灌注显像的结果就可能正常。它不能显示血管壁的状态和管腔的粗细，以及栓子的性质、大小和形态，故检查结果往往低估病变的程度和范围，肺血管阻力和压力与缺损的肺段数往往不一致。但对亚肺段栓塞的检出较敏感。 (四)超声心动图（经胸、经食管） 是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。可发现： 1直接征象：可显示肺动脉主干及左肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。 2间接征象： （1）右室扩大； （2）右室运动减弱； （3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形； （4）肺动脉变宽； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。 3.是急性肺栓塞危险度分层的重要依据。 （五）动脉血气分析 曾被认为是诊断肺栓塞的筛选指标，特别是既往无心肺疾病而动脉血气改变见低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒，应高度怀疑肺栓塞.后两者在肺栓塞较多见，如PaCO2 和pH正常可能是诊断肺栓塞的反指征。急性肺栓塞患者75%有低氧血症,93%有低碳酸血症,肺栓塞PaO2或SaO2可完全正常。 （六）血浆D-二聚体（D-Dimer） D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故特异性不强。如D-Dimer500 g/L ，提示无急性肺栓塞存在（结合下肢血管Dopple检查），可不必再做肺动脉造影检查。 (七)下肢静脉检查 下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志，因此，DVT的检查十分重要。因约半数DVT患者物理检查正常，故常需借助实验室检查进一步确定。常用的方法有：传统的静脉造影术，血管超声多普勒检查，放射性核素静脉显像及下肢阻抗容积波图。 1传统静脉造影术：可清楚地显示静脉栓塞的部位、性质、程度、范围和侧枝循环，以及静脉功能状态。但可能引起局部疼痛，过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，再次发生肺栓塞，因此，传统静脉造影已较少应用。 2血管超声多普勒检查： 根据多普勒理，超声频谱的改变能反映血流受阻的情况。诊断的准确率为93%，是临床常用的检查方法。 3放射性核素下肢静脉显像：常用99m锝标记白蛋白的方法，与静脉造影结果符合率达90%。常见的征象有： （1）血流梗阻（完全或不完全）； （2）侧枝循环形成； （3）静脉瓣功能异常，血流逆向进入浅静脉，浅静脉代偿性扩张、扭曲。也可用标记多肽（P357）检查新鲜血栓。如做肺灌注显像检查，可从双足背静脉注药一并完成。4血清酶学检查 肺栓塞时血清酶学检查缺乏特异性,部分患者出现白细胞数增多,血沉增快,约15%的急性肺栓塞和85%肺梗死患者可同时出现血清乳酸脱氢酶升高和胆红素升高,但谷草转氨酶,血磷酸肌酸激酶正常.血清酶学检查对肺栓塞诊断价值不大,但对肺梗死与急性心梗的鉴别有较大帮助. 七、肺栓塞的诊断（一）诊断要领1. 我国肺栓塞不少见；2要提高肺栓塞的诊断意识；3典型的肺梗死少见，多数患者仅 有1-2个症状；4注意下肢深静脉血形成的检查；5实验室检查与临床紧密相结合；6不要漏诊，也不能“过多诊断”。 （二）临床初步诊断的基础和意义： 1高危因素； 2症状的询问及分析，如呼吸困难 （胸憋 闷）、胸痛、晕厥及猝死等； 3体征的检查，颈静脉和下肢静脉； 4一般实验室检查：X线胸片、心电图、动 脉血气及D-二聚体等； 5. 临床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。 （三）可确诊肺栓塞的技术与方法 1肺动脉造影（金标准） 2增强CT（螺旋、电子束） 3磁共振肺动脉造影 4放射性核素肺显像（灌注、通气） 5超声心动图 6（DVT的检查）急性肺栓塞的诊断策略 3. 危险分层与预后和治疗 从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞分成3组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右心室功能不全，住院病死率4%，抗凝治疗；（2）次大块肺栓塞组：右心室功能不全，血压正常，住院病死率为5%10%，抗凝或溶栓治疗不定；（3）大块肺栓塞组：右心室功能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近30%，溶栓治疗。 八、鉴别诊断肺栓塞易被误诊为以下疾病：1心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、猝死）、心肌炎、心肌病、 左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。2胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘。3高通气综合征（焦虑症）。4其他。 九、肺栓塞的治疗 （一）急性肺栓塞的治疗 1治疗目的： （1）渡过危机期； （2）缩小或消除肺内和静脉内血栓； （3）缓解栓塞引起的心肺功能紊乱； （4）防止复发（DVT处理）。 2急性肺栓塞的一般处理 （1）监测； （2）安静，绝对卧床23周，或有 效抗凝23天； （3）吸氧； （4）止痛； （5）抗生素（预防肺栓塞合并感染， 治疗下肢血栓性静脉炎）； （6）纠正心律失常。 （7）抗休克： 多巴胺 510 g/kg/min 多巴酚丁胺 3.510 g/kg/min 去甲肾上腺素 0.22.0 g/kg/min 维持平均动脉压80 mmHg 心脏指数 2.5 L/min/m2 尿量50 ml/h 溶栓治疗 ()总的情况 ）历史 ）应用不够普遍，影响病死率的下降。 ）溶栓机制：纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，血块溶解；另兼抗凝作用，增强溶栓效果。恢复肺组织灌注，增加肺毛血管容量，逆转右心衰竭，降低病死率。 （）常用的溶栓药及其应用方案 ）美国批准的肺栓塞溶栓方案 （1977）250 000 IU 负荷量 / 30 min，继以 100 000 IU/h 24 小时 （1978）2 000 IU/1b 负荷量/10 min，继以 2 000 IU/1b/h 24小时（已停用） rt-PA（1990）100 mg / 2 h 持续外周静脉 滴注 2）ACCP方案： 2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会关于静脉血栓栓塞疾病（VTE）抗血栓形成疗法，推荐的溶栓方案是 : （1）SK负荷量250 000 IU，继以 100 000 IU/h,24小时 （2）UK负荷量4 400 IU/kg,继以 2 200 IU/kg, 12小时 （3）rt-PA 100 mg/2h （4）瑞替普酶（Reteplase） 目前在美国尚未批准上市,前景看好 3) “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”初步结果 时间：1997.8-1999.8 ,共2年 参加单位: 全国23所医院 确诊的肺栓塞患者: 257例 入选患者: 127例 治疗方案: UK 20 000 IU/kg/2h 静脉 滴注，栓复欣 0.4 ml q12h 皮下注射 分组疗效及出血发生率 分组 例数 有效率（） 出血例数(%) UKS 70 90.0 2 (2.2) UK 31 77.4 1 (3.2) 总UK 101 86.1 3 (3.0) S 26 61.5 2(7.8) UKS: 尿激酶及栓复欣治疗组; UK: 尿激酶治疗组; S : 栓复欣治疗组。 溶栓开始时间与住院转归的关系溶栓时间 治愈 显效 好转 无效 恶化 死亡 合计 有效率 (周) (例) (例) （例） (例) (例) (例) (例) (%) 2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 合计 13 43 27 8 1 3 95 87.4 * 与12周组相比 P = 0.029 结论： (1)本“多中心临床试验”方案治疗急性肺栓塞是有效、安全、可行的。 (2)溶栓治疗宜早开始,一周内疗效最好, 两周以上也可能有效。 4）阜外心血管病医院急性肺栓塞 溶栓方案 UK：20 000 IU/kg/2h 静脉滴入（泵入） rt-PA：50100 mg/2h 静脉滴入（泵入） 5）“10 5” 溶栓方案（朝阳医院王辰教授负责） 患者 男 64岁 389858 冠造术后急性肺栓塞 UK 150万单位溶栓 1998.5.4溶栓前 核素肺显像 1998.5.6溶栓后 核素肺显像 （3）溶栓治疗的适应证和禁忌证 1）适应证： 1 急性大块肺栓塞伴休克或体循环低血压 2 原有心肺疾病的基础上出现小块肺栓塞引起血动力学异常 3 伴右心功能不全的次大块肺栓塞或体动脉压正常的大块肺栓塞,若无禁忌症亦倾向溶栓治疗. 4 发病后（或复发后）不超过周者（越早越好）新鲜血栓， 。 （）溶栓治疗的具体实施 1）明确诊断； 2）2周内时间窗； 3）审慎考虑溶栓适应证和禁忌证； 4）选择溶栓药； 5）检验血型并备血； 6）套管针静脉保留穿剌； 7）溶栓过程患者少搬动； 8）不并用肝素，溶栓后再应用； 9） 注意出血； 10） 溶栓前后观察呼吸、心率、血压、指脉搏SaO2和心电图等变化； 11）翌日做肺灌注显像、增强、A或肺动脉选影复查。必要时二次溶栓。 抗凝治疗 （1）目的：防止血栓（肺及静脉）发展和复发。 （2）机制：1）肝素与抗凝血酶III（ATIII）起作用，构形改变，增加抗凝作用；2）华法林是维生素的拮抗剂，阻止凝血因子II、VII、IX和X 的羧酸酯的激活