急性胰腺炎心电图改变分析体会.doc

急性胰腺炎心电图改变分析体会 内蒙古通辽市医院 王俊辉 内蒙古通辽市中医院 沙梅急性胰腺炎是指胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的急性炎症，是常见急腹症之一，发病率居外科急腹症的第三至第五位，位于急性阑尾炎、胆囊炎、溃疡穿孔之后。急性胰腺炎多发生在20-50岁之间，女性略多于男性，男女之比1：1.7。心电图检查是筛选急性胰腺炎心肌损害的最简单的方法之一。现将我院1997年1月-2007年1月收治的急性胰腺炎100例心电图结果分析如下。资料与方法一般资料本组100例患者，男45例，女55例；年龄15-30岁16例，31-45岁33例，46-60岁33例，60岁以上18例。患者均因上腹部或/及左上腹疼痛伴压痛、血、尿蛋粉酶升高而就诊，血尿淀粉酶升高而确诊的急性胰腺炎患者。经手术证实其中水肿型92例，出血坏死型8例，均既往无器质性心脏病。方法患者均在入院后24h内行常规心电图描记，出现心电图异常复查1-2次。询问病史 突发性中上腹部持续性疼痛，阵发性加重，前倾位时疼痛可减轻，进食后疼痛加重，疼痛可向左侧胸部及腰背部放散，少数病人疼痛轻微。伴有恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解。部分病人伴有发热及黄疸，如发热过高或持续不退，可能为继发感染。本病轻者3-5天上述症状可缓解，重者可有低血压休克等多脏器损害（详见急性出血坏死型胰腺炎）。因本病与胆道疾、饱餐及饮酒等因素有关，也可以反复发作，故应寻问发病前有无诱因、既往有无胆道疾病及类似病史，腹痛的部位、性质、与体位及饮食的关系、伴随症状等，注意有无重要脏器功能异常的表现，以帮助诊断及判定病情轻重急缓。体检 水肿型胰腺炎症状较轻，多有上腹部压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱，如出现腹水及急性腹膜炎等表现时，应考虑病情发展为急性出血坏死型胰腺炎之可能。实验室检查注意血清及尿淀粉酶升高的程度，淀粉酶升高程度与病情严重度并不一致。血白细胞及中性粒细胞升高，部分病人血清钙可降低、血糖可升高。胸腹X线平片可观察有无胸腔积液、横隔抬高、肺实质浸润及排除其他原因急腹症（如肠穿孔等）。B超及CT检查可观察胰腺有无肿大、是否有胰腺脓肿及囊肿形成、有无胆道疾患等，ERCP可了解胆道系统有无异常，同时可了解胰管的情况。治疗措施 禁食水，必要时给以胃肠减压，静脉补充足够的水、电解质及营养，每日液体量不应少于3000ml。杜冷丁50-100mg IM 以缓解疼痛。善得定 0.1mg IM或IV 6-8小时一次，或用 施他宁 3mg加入液体中待续 VD，以减少胰腺分泌。甲氰咪呱 800mg VD 或 洛赛克 20mg IV， 以减少胃酸分泌，也可用654-2 10mg IM 六小时一次。0.2%甲硝唑500ml、氨苄青霉素等 VD，以预防及控制感染。严密观察生命体征变化，待腹痛缓解后，可少量进清淡易消化流食。结果心电图异常者34例，占全组病例的34%。其中ST-T异常者13例，占异常心电图的38.24%；心律失常者28例，占异常心电图的82.35%；包括窦性心动过速9例，窦性心动过缓7例，室性期前收缩7例，室上性心动过速2例，交接区期前收缩及左房心律各1例。有7例ST-T异常与心律失常并存。治疗后ST-T恢复正常10例，有3例ST-T异常持续存在，年龄在50岁以上，请心内科会诊后诊断为冠心病14例，心电图异常者恢复正常13例。28例心律失常者平均年龄43.2岁。13例ST-T异常，年龄非别为39岁、46岁、53岁、57岁、68岁，平均年龄52.6岁。可以看出，ST-T异常与年龄有关。提示随着年龄的增长，ST-T异常发生率在提高。讨论急性胰腺炎的急性化学炎症，是一种内科急症。其发病机理为胰腺产生的胰酶异常地发生消化腺腺组织本身的情况，从而导致组织受损。引起急性胰腺炎的常见原因有饮食不当，暴饮暴食，特别是进食油腻食物、饮酒。胰管结石、肿瘤、胆道疾病等也易引起急性胰腺炎。对上腹部突然持续性剧痛，伴发热呕吐，尤其是在饱餐或饮酒后发病者，要考虑到急性胰腺炎的可能。本病分二型，急性水肿型主要有腹痛，多位于中上腹或偏左，发热，恶心呕吐，部分病人有黄疸等表现。出血坏死型则病情严重，表现为剧烈腹痛，高热不退，常出现腹膜炎和休克，可致命。患者血清淀粉酶、尿淀粉酶检查结果高于正常。脂肪酶检查等也有助于诊断。胆源性和酒精性急性胰腺炎心脏损害的发生率无明显差异，提示酒精可能不是本组患者引起心脏损害的直接原因。文献报道急性胰腺炎发生后，由于有效血容量减少和心肌抑制因子的释放，患者可发生心肌缺血，临床上表现为心律失常和急性心力衰竭。本组分析心脏损害的发生率在轻度与中重度急性胰腺炎比较差异有显著性，与中度急性胰腺炎的有效血容量减少明显有关；大量胰酶及多肽类物质进入血流，直接损害心肌，胰腺炎渗出液渗入腹腔后，可刺激腹腔神经丛，反射性引起血管痉挛，胰蛋白酶本身也可以直接引起小动脉收缩，植物神经受强烈刺激，诱发心脑传导系统兴奋，从而发生心律紊乱，心室纤颤。这是急性胰腺炎产生异常心电图的发病机理。急性胰腺炎的心脏损害以心律失常及心功能不全、级表现为多。而心功能不全、级表现较少，但心功能不全、级患者容易被忽视，故作心电图检查有否心律失常及心肌劳损对发现急性胰腺炎的心脏损害尤为重要。发现心脏损害即及时补液，维持有效血容量及综合治疗减少心肌抑制因子的释放，提高治愈率。笔者认为急性胰腺炎患者应常规作心电图检查，一旦有心电图异常者更应常规作心电图监护及心肌酶学检查。急性胰腺炎时心电图异常的发生率约为49%-61%，而本组为38%。可见急性胰腺炎时心电图异常发生率较高，应予以重视，把心电图描记列为常规检查项目，为早期防治心脏损害提供依据。对有明显心电图异常的急性胰腺炎患者应行心电监护。急性胰腺炎时发生心电图异常机制与下列诸多因素有关：胰蛋白酶直接损害心肌。急性胰腺炎时产生的心肌抑制因子使心肌损害。电解质紊乱可诱发或加重心律失常。剧烈腹痛和胰蛋白酶渗出可诱发冠状动脉痉挛，迷走神经反射出现多种心律失常。胰液经淋巴转入心包引起心外脂肪坏死。老年急性胰腺炎时ST-T异常的发生与老年合并冠心病或冠状动脉粥样硬化的基础上发生冠状动脉痉挛有关。因此，在老年急性胰腺炎时如出现ST-T异常除急性胰腺炎作用外还应想到有冠心病并存。本组资料证实，急性胰腺炎病人的预后不仅与本身的病变严重程度有关