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第二章 生长发育第一节 生长发育的规律及影响因素 一、生长发育规律 （一） 生长发育的 连续性和阶段性 生长发育在整个小儿时期不断进行，一个 连续的过程，但各年龄阶段 生长发育的速度不同。在婴儿期是生长发育第一个高峰期，在青春期是生长发育第二个高峰期。 （二）各系统器官的不平衡性 :神经系统发育最早，生殖系统发育最晚，幼儿脂肪组织发达，年长儿肌肉组织发达。 （三）个体差异性 （四）顺序性 小儿各器官功能的生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的顺序。 二、影响生长发育的因素 （一）遗传：身高、体态、长相， （二）性别：身高、体态随着性别的不同而不同。 （三）母孕情况：胎儿在宫内的发育受孕母的生活环境、营养、情绪、健康状况等 因素影响。 （四）营养： （五）生活环境 （六）疾病与药物 第二节 小儿体格生长发育及评价 一、体格生长常用的指标及测量方法 （一）体重 体重是各器官、组织和体液的总重量，衡量小儿体格生长发育、营养情况的最重要指标；是临床给药、输液计算其量的依据。 小儿年龄越小，体重增长越快。 标准:出生时：体重约为 3 1-6 月：体重（） = 出生体重 ( ) + 月龄 0.7( ) 7-12 月：体重（） = 6( ) + 月龄 0.25 ( ) 1 周岁 : 体重（） = 出生体重 ( ) 3 2 周岁 : 体重（） = 出生体重 ( ) 4 2-12 岁 : 体重（） = 年龄 2( ) 8 ( )图 2-3 儿童测量体重的方法 体重 測量要求儿童穿最少的衣物，或者裸体進行量度，其精確度 0.1kg 。 （二）身高（身长） 身高（身长）包括头部、脊柱和下肢的长度（从头顶到足底的长度）；三部分发育进度不同头部发育较早、下肢发育较晚；为检查其比例可测上下部量。 影响因素：遗传、营养、内分泌、运动、疾病。 标准 出生时：身高（） = 50 （） 6 个月：身高（） = 65 （） 1 周岁 : 身高（） = 75 （）2 周岁 : 身高（） = 85 （） 2 -12 岁 : 身高（） = 年龄 7 70 （） 图 2-5 儿童测量身高的方法 （三） 坐高 坐高是指头顶到坐骨结节的长度。下肢增长速度随年龄增长而加快。 （四）头围 头围是指经眉弓、枕后结节绕头一周的长度。 标准:出生时：头围（） = 34 （） 6 个月：头围（） = 44 （） 1 周岁 : 头围（） = 46 （） 2 周岁 : 头围（） = 48 （） 5 周岁 : 头围（） = 50 （） 15 周岁 : 头围接近成人 （五）胸围 胸围是指沿乳头下缘水平环绕胸部一周的长度。 标准:出生时：胸围（） = 32 （） 1 周岁 : 胸围（） = 头围 = 46 （） 1 周岁后 : 胸围（） = 头围年龄数 （六）腹围 腹围 是指平脐（小婴儿以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周的长度 标准 2 周岁前 : 腹围约等于胸围 2 周岁后 : 腹围小于胸围 （七） 上臂围 上臂围 是指 沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周的长度。评估小儿营养状态。 二、体格生长的评价 1. 均值离差法 常态分布 2. 中位数、百分比法 正态、非正态分布3. 指数法 4. 三项指标综合评价法 WTO 推荐 三、 骨骼的发育 （一）颅骨的发育 颅骨的发育 前囟 后囟 颅骨缝 组成 顶、额骨 顶、枕骨 顶、额、枕骨 出生时大小 1.5-2.0 很小 很小 闭合时间 1-1.5 岁 6-8 周 3-4 个月 颅骨发育的异常： 囟门闭合过早 见于 小脑畸形 囟门闭合过晚 见于 佝偻病、呆小病、脑积水 前囟饱满 见于 颅内压增高 前囟凹陷 见于 脱水 囟门、颅骨缝加宽 见于 脑积水 （二）脊柱的发育 1 岁内增长最快，形成三个自然弯曲 。 新生儿时轻微后凸， 3 个月抬头时出现颈椎前凸 ， 6 个月会坐时出现胸椎后凸 ， 1 岁能行走时出现腰椎前凸 ， 6-7 岁被脊柱两侧韧带固定。 （三） 长骨的发育 骨龄：骨化中心与标准图谱比较，相当于某一年龄标准图谱时，该年龄即为骨龄。 正常情况下，干骺端软骨软化和骨膜下成骨作用使长骨增长，干骺端骨骼融合使长骨增粗。左腕骨骨化中心（ 3 个月 -10 岁） 10 个， 1-9 岁骨化中心的数目为其岁数加 1 。骨龄落后可见于甲状腺功能低下，生长激素缺乏症。骨龄超前可见于中枢性性早熟，先天性肾上腺皮质增多症。 四、牙齿的发育 乳牙 ： 出牙时间为 410 月 ， 出齐时间 22.5 岁 ， 数量 20 （ 月龄 4-6 ） 。 恒牙 ： 出牙时间为 6 岁 ， 出齐时间 2030 岁 ， 数量 32 颗。 出牙迟缓、牙质发育差多见于： 严重营养不良、佝偻病、甲状腺功能低下、 21- 三体综合征 五、脂肪组织与肌肉的发育 女孩青春期脂肪组织明显增多，男孩青春期肌肉组织明显增多。 六、生殖系统发育 表现年龄 ( 岁 ) 特 征 体格生长第二性征青春前期10-13加快开始出现青春中期14-16达高峰全部出现青春后期17-20停止完全成熟第三节 小儿神经心理发育及评价 一、神经系统的发育 1.胚胎时期神经系统最早（24日神经管）形成。大脑皮质神经细胞在胎儿5个月开始分化、3岁分化完成；神经纤维4岁完成髓鞘化；所以婴儿时期神经冲动传入大脑，慢、易泛化。 2.小儿出生时脑重370g，7岁时脑重量同成人（1500g），儿童时期脑发育最迅速，耗氧量大（50）。 3.小儿出生时脊髓已较成熟，脊髓神经下端在第1-2腰椎位置，4岁时下端上移到第1腰椎，故穿刺时要注意。婴幼儿以4-5腰椎间隙为宜，4岁后同成人。 4.生理反射： 二、感知的发育 （一）视 感知的发育 新生儿在 15-20cm内视 觉 最清楚，2个月时能协调注视物体，3个月时头和眼能协调很好，4个月时能认母，5个月时能注视远离的物体，2岁时能两眼协调好，6岁后视力才达1.0。 （二）听 感知的发育 新生儿生后数天，听力已很好， 3个月有定向反应，6个月可辨认父母声音，8个月可辨认语言意义，4岁听觉发育完善。 （三）味 觉和嗅觉的发育 新生儿生后嗅、味觉基本发育成熟， 4-5个月对食物味道的微小改变很敏感。 （四）皮肤 感觉的发育 新生儿生后皮肤觉已存在， 2-3岁能区别物体大小、软硬、冷热，5岁能区别体积相同重量不同的物体。 （五）知觉的发育 知觉 是人对客观事物的综合反映，如空间和时间知觉。 小儿 1 岁末开始有时间和空间的知觉， 3 岁能辨上下， 4 岁能辨前后， 5 岁有时间概念，能辨自身左右。三、运动功能的发育 运动功能的发育是以脑的发育为前提的。小儿 运动发育的规律：头 - 尾、近 - 远、不协调 - 协调、粗 - 细、正向 - 反向的动作。二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。 小儿 运动发育过程： 1.5 岁 爬台阶， 2 岁 双脚跳、用勺吃饭， 3 岁 能跑、洗手和脸， 4 岁 爬楼梯、穿鞋， 5 岁 单脚跳、系鞋带。 四、语言的发育 语言的发育经过发音、理解、表达三个阶段 （一）语言准备（ 0 1 岁） 1 个月发喉音 哭 2 个月发元音 啊 6 个月发辅音 哥 8 个月发语音 妈妈 （二）语言理解（ 1 1.5 岁）有意思的发音 （三）语言表达（ 1.5 3 岁）由单词到句子 五、心理活动的发展 （一）注意力的发展 （二）记忆力的发展 （三）思维的发展 思维是智力活动的核心。 （四）想象的发展 （五）情绪、情感的发展 婴儿与亲人的依恋感情是小儿社会性发展的最早表现， 9-12 个月时依恋情绪达到最高峰。 随着年龄的增长情绪反应逐渐稳定，但青春期的少年情感丰富、强烈 , 容易激动，自我意思增强和认知、判断能力下降的矛盾，对家长、老师的意见产生逆反心理，并出现偏离社会的规范行为。 （六）意志的发展 1. 意志的定义 : 意志指自觉主动克服困难以完成预期目标的心理过程。 2. 意志的种类 : 积极的意志 自觉、坚持、果断、自制等。 消极的意志 依赖、顽固、冲动等。 3. 小儿意志的特点：婴幼儿期即为意志发展的萌芽，随着年龄增长，应培养儿童积极的意志、自制能力，责任感和独力性等优秀品质。 （七）性格的发展 性格是重要的心理特征，生活环境和教育因素对性格的形成有重要影响。 第四节 小儿发展理论 一、佛洛伊德的性心理发展理论 1. 口腔期 2. 肛门期 3. 性蕾期 4. 潜伏期 5. 生殖期 二、艾瑞克森的心理社会发展理论 1. 婴儿期: 信任不信任期，子母间的信任感 2. 幼儿期: 自主疑虑期，自我控制和自信感 3. 学龄前期:主动内疚期，自主感的培养 4. 学龄期: 勤奋自卑期，竞争与合作，遵守规则 5. 青春期:自我认同角色紊乱期，自我认同感 三、皮亚杰的认知发展理论 1. 感觉运动期（ 0-2岁）感觉运动期（ 0-2岁）思维特点由被动到主动实验。 2. 运筹前期（ 2-7岁）思维特点自我为中心。 3. 具体运筹期（ 7-11岁）思维特点以具体形象思维 为主（直觉思维）。 4. 形式运筹期（ 11岁后）思维特点综合、分析、比较的思维方法（逻辑思维）。 第五节 小儿生长发育中的特殊问题及干预 一、生长发育偏离 1. 低体重 2. 体重过重 3. 消瘦 4. 矮身材 二、心理行为异常 1. 屏气发作 2. 吮拇指癖、咬指甲癖 3. 习惯性会阴部摩擦动作 4. 遗尿症 5. 学习困难 6. 攻击性行为 7. 破坏性行为 第三章 儿童保健第一节 各年龄期儿童保健 一、胎儿期保健 胎儿期指从卵子和精子结合到小儿出生（约 294天） 包括：妊娠早期 从精、卵结合到12周前 妊娠中期 妊娠13周到28周前 妊娠晚期 妊娠28周到42周 胎儿期是小儿生长发育的重要阶段，容易受内外因素的影响，尤其是胚胎期，母亲患感染性疾病可引起小儿先天畸形。所以要注意妊娠早期的保健。（一）预防先天畸形 1、预防遗传性疾病 2、预防孕期感染 3、避免接触射线 4、避免化学物质的污染 5、及时治疗慢性病 6、慎用药物 （二）保证充足营养 （三）保证良好的生活环境 （四）保证产时、产后保健 二、新生儿期 保健新生儿期指从胎儿出生后脐带结扎至出生后 28天。新生儿期是小儿生理功能进行调整已逐渐适应外界环境的阶段，促使其生理和适应能力不够成熟，易发生窒息、溶血、感染等疾病。因此，应特别加强护理。 围产期是指胎龄满 28周（体重1）至出生后满7天。围产期死亡率最高。 新生儿期机体各系统的生理调节和适应能力差，容易发生如窒息、出血、溶血、感染等疾病，发病率和死亡率最高，尤其在围产期。 1、建立新生儿健康管理卡和预防接种卡。 2、访视的时间：首次1-2天内； 5-7天周访，10-14天半月访，27-28满月访，1 月内每周 1 次；满月后两周 1 次；至 2 月为止。低体重儿应增加访视次数。 访视的内容：了解新生儿情况、体格检查；进行宣教、保健指导（合理喂养、保暖、日常护理、预防疾病和意外、亲情心理，使其尽快适应外界环境等）。3.合理喂养，鼓励母乳，宣传优点，指导方法，技巧，评估母乳。 4.保温，适度。5.日常护理 观察面色，呼吸，体温大小便。衣着。6.预防疾病和意外，开窗通风，室内空气清新，消毒，义乌干燥。7.早期教养，视听训练。三、婴儿期 保健 婴儿期是指 出生后至满 1周岁之前。此时期小儿生长发育最快。（生长发育第一高峰期），营养素、热量需要量大。消化吸收、免疫功能较差，容易患消化系统疾病及感染性疾病。 1、喂养：提倡母乳喂养，指导辅食的添加和断奶， 2、日常护理：清洁卫生；衣着；睡觉；牙齿；活动；大小便的训练， 3、防止意外：窒息、异物吸入、中毒、损伤（烧、烫、摔伤）， 4、预防疾病：计划免疫；体格检查；健康指导。 四、幼儿期 保健幼儿期是指小儿 1周岁后到满3周岁之前。 幼儿期小儿智力发育开始加快，免疫功能较差，容易患感染性疾病，活动能力增强，识别危险能力差，容易发生创伤和中毒。 1、给以丰富营养的饮食， 2、日常护理（衣着；睡觉；口腔保健；大小便的训练 ），3、预防疾病和意外损伤， 4、智力教育和能力培养， 5、对心理行为问题（违拗、发脾气、破坏性行为）应采取有效措施。 五、学龄前期 保健 学龄前期是指 3周岁后到入小学前（67周岁）。学龄前期儿童生长发育进入稳定阶段，智力发育加快，活动范围扩大，免疫功能加强。 1、合理营养， 2、日常护理， 3、早期教育 4、预防疾病和意外损伤， 5、防治心理行为问题。 六、学龄期 保健学龄期是指入小学起（ 67周岁）到进入青春期（1112周岁）。 学龄期儿童心理上的统治感强烈，本期末除生殖系统未成熟外，其他器官系统功能均达成人水平，容易发生近视、龋齿， 1、合理营养， 2、体格锻炼， 3、预防疾病和意外损伤， 4、培养良好习惯， 5、防治心理行为问题。 七、青春期 保健 青春期是指从第性征出现到生殖功能基本发育成熟，身高停止增长的时期。 青春期生殖系统迅速发育，体格生长迅速（第二高峰期 ），心理、行为不稳定（第二反抗期），容易发生痤疮、贫血、结核、痛经。 1、给以丰富营养的饮食 2、健康教育 3、法制和品德教育 4、预防疾病和意外 5、对心理行为问题（自慰行为、焦虑、抑郁等）应采取有效措施。第五节 传染病管理与计划免疫 一、 传染病管理 建立健全疫情报告和登记制度（时间、种类） 健全疫情报告网 管理疫源地 管理易感儿，实施计划免疫 二、计划免疫 免疫程序 预防接种注意事项 (1)接种的准备工作:接种场所、空气、室温。接种用品及急救用品。严格遵守消毒制度。 (2)接种者的准备:争取家长和小儿的合作，消除紧张、恐惧心理，局部皮肤应清洁，防止感染。 (3)严格掌握禁忌证:认真询问病史及传染病接触史，必要时先做体检。-般禁忌证:如急性传染病，消耗性疾病等。特殊禁忌证:发热、腹泻；正在接受免疫抑制抑制剂治疗；近1个月内注射过丙种球蛋白者等。 心理准备 严格三查7对，无菌操作、预防接种反应及处理 几种生物制品的特点 第四章 儿童营养第一节 能量及营养素的需要 一、能量的需要 （婴儿 110Kcal/ ） 基础代谢所需：婴幼儿 占总能量的 50%-60% 生长发育所需：小儿特有婴儿 占总能量的 25%-30% 食物的特殊动力作用（ SDA ）：指用于摄入和消化吸收食物时所需要的能量（维持 6-8h ），婴儿 占总能量的 7%-8% 活动所需：与小儿身体大小、活动强度、持续时间有关 排泄损失能量：腹泻时增加 二、营养素的需要 包括：蛋白质、脂肪、糖、水、维生素、矿物质。 第二节 小儿喂养及膳食安排 一、婴儿喂养 （一）母乳喂养，母乳是婴儿最理想的天然食品 1、母乳成分 2、母乳喂养的优点： (1)营养丰富，比例合适:母乳中的蛋白质以乳清蛋为主，乳凝块较小。脂肪以不饱和脂肪酸为主，颗粒小，解脂酶含量较多。乙型乳糖含量多。母乳中含较多的消化酶。微量元素含量适宜。有利于小儿的消化吸收。钙、磷的比例适宜，为2：1。蛋白质、脂肪、糖的比例适宜为1：3：6，易于吸收。 (2)增强婴儿免疫力:特别是初乳中免疫因子含量丰富，故能有效地抵抗病原微生物的侵袭。 (3)促进生长发育:生长调节因子较多。 (4)增进母婴的情感交流。 (5)喂哺简便、乳量随婴儿生长而增加，母乳的温度适宜，经济实惠。 (6)促进母亲子宫收缩，起到避孕、防止乳腺癌和卵巢癌的发生。3、母乳喂养护理哺乳方法：1）建立母乳喂养：胎儿娩出结扎脐带后即可把婴儿送至母亲怀中吸吮双侧乳房，最迟不超过30min。生后4个月内坚持纯母乳喂养。在最初12个月，可“按需喂哺”，待婴儿与母亲相互协调后逐渐固定喂哺模式。每23h喂1次，逐渐延长到34h喂1次，夜间逐渐停1次，一昼夜共67次。45个月可减至5次。每次哺乳时间为1520min。直到母乳方法：注意事项：哺乳后，应将婴儿竖抱，用手掌轻拍背部，以防溢乳。哺乳后婴儿应右侧卧位，以防呕吐造成窒息。断乳：小儿健康时，一般可自45个月起，除母乳外添加一些辅助食品，以补充小儿营养所需，又为断乳做准备。同时逐步减少哺乳次数，一般小儿于1012个月可逐步完全断乳，最迟不得超过1岁半。母乳禁忌：HIV，或患有重症心肾等疾病。（二）混合喂养 补授法：每次母乳喂养完毕后，在添加牛奶或其他食品的方法 代授法：在母乳喂养基础上，每日用牛奶或其他代乳品喂哺 1 次或多次的方法 （三）人工喂养 鲜牛乳（人工喂养首选） 全脂奶粉 羊乳 （四）辅食添加 辅食添加原则：由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，患病期间不添加新辅食，每添加一种间隔 3-5 天 第五章 小儿住院护理第五节 小儿用药特点及护理 一、小儿用药特点 年龄不同，药物在组织内分布及对药物反应不同 肝肾功能不足，增加了药物的毒副作用 乳儿可受母亲用药的影响 二、药物的选用 小儿用药的原则，按轻重缓急、及时、按量、按步骤、按疗程、避免毒副作用。 三、给药方法 综合患儿的年龄、疾病、病情决定给药方法。包括口服法、注射法（肌肉注射、静脉推注、静脉滴注）、外用法及其他方法。 四、药物剂量计算 按体重计算是最常见、最基本的方法 按体表面积 按年龄计算 按成人剂量折算 第六节 小儿液体平衡特点和液体疗法 脱水：指液体总量，尤其细胞外液量减少，由于水的摄入量不足和（或）损失量过多所致。 一、小儿液体平衡的特点 1、总液量相对多（80%）,年龄越小比例越大, 2、主要是间质液比例较高（40%）电解质：血钾、氯、磷偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低 3、水需要量大，易脱水不显性失水 4、体液调节功能差消化道、肾 三 .液体疗法 （一）常用液体常用液体配制 表4-3液体种类 5%-10%葡萄糖溶液 0.9%氯化钠溶液 1.4%碳酸钠溶液 1：1液 (1/2 张 ) 1份 1份 2：1液 ( 等张 ) 2份 1份 3：2：1液 (1/2 张 ) 3份 2份 1份 3：4：2液 (2/3 张 ) 3份 4份 2份 口服补液盐 (2/3)张（ ORS ）组成： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20g 1升水 （二）补液原则和方法 1口服补液 适用于轻、中度脱水。轻度脱水5080mlkg，中度脱水80100mlkg少量频服。婴幼儿服用时需适当补充水分。 2静脉补液(适用于中度以上脱水或吐泻重的患儿) (1)定量：总量包括3部分，即累积损失量、继续损失量及供给每日生理需要量。补充累积损失量应按脱水程度估计，轻度脱水应补50mlkg；中度脱水应补50100mlkg；重度脱水应补100120mikg。补充继续损失量应根据临床症状，按实际损失(如腹泻、呕吐、高热等)来估计。在禁食时，腹泻患儿大便量一般约为每日30mlkg。供给生理需要量，主要为基础代谢所需要的水分。可按每日6080mlkg计算。 在禁食情况下，入院第1天应供给液体总量为：轻度脱水90120mlkg；中度脱水120150mlkg；重度脱水150180mlkg。上述补液量适用于婴幼儿，3岁以上小儿补液时，应酌减14或13。 (2)定性：根据脱水性质而定。低渗性脱水用等张或23张溶液；等渗性脱水用23或12张溶液；高渗性脱水用13或15张溶液。 (3)定速：重度脱水伴有周围循环衰竭时，应首先迅速滴人或直接静脉推注等张含钠液，以迅速扩充血容量、纠正休克，然后再继续输液。低渗性脱水时输液速度应快些，高渗性脱水时速度宜慢些，累计损失量应于812h补足。继续损失量、生理需要量则在补充累计损失量后的1216h内均匀滴入。 补液护理：1.补液前 了解患儿病情及补液目的；熟悉常用液体的种类、成分及配制；取得病儿及家长配合；不合作病儿加以适当的约束或给予镇静剂。2.输液过程中（1）按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并本着急需先补、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则分批输入。算出每分钟输液滴数，掌握输液速度。（2）观察病情：观察生命体征，应警惕是否有输液量过多或输液速度太快，发生心力衰竭和肺水肿等情况。观察脱水纠正情况及时记录第一次排尿时间及24小时出入量，婴幼儿大小便不易收集，可用“称尿布法”计算液体排出量。若输液合理，一般34小时应排尿，表明血容量恢复；若24小时病儿皮肤弹性及眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正；若尿量多而脱水未纠正，说明输入的液体中葡萄糖液比例过高；若输液后出现眼睑水肿，说明电解质溶液比例过高。蓝光疗法 (1)适应证：适用于无结合胆红素增高的患儿。 (2)操作程序：清洁、消毒光疗箱，检查并调节上、下方灯管，与患儿距离分别为40cm和2025cm。在箱内水盆中加入清水。接通电源，调节箱温至3032，相对湿度达50。戴护眼罩，系好尿布，裸体置入蓝光箱床中，登记人箱时间。光照结束称体重，除去护眼罩，沐浴，并检查有无皮肤破损及眼睛感染，记录灯管照射时间。 (3)注意事项：注意调节箱内温、湿度，使患儿体温维持在36.537.5。光照时间一般可采用持续照射或间断照射2448h。光照时患儿不显性失水增加40，定时喂养，两次喂乳间喂糖水1次，并记录出入量。患儿应经常更换体位，使全身皮肤均匀受光，避免骶尾部皮肤长时间受压而引起破损。若单面照光每4h改变体位1次。观察病情：观察皮肤黄疽情况，有无核黄疸早期征象及光疗不良反应。正确记录灯管使用时间，连用300h即需更换。保持玻璃床板透明度，及时清除污物，以免影响疗效。每次使用后的光疗箱应用0.1苯扎溴铵消毒擦洗。 第六章 新生儿及新生儿疾病患儿的护理高危儿是指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。 第二节 正常 足月儿的特点及护理 一、正常足月儿概念 正常足月新生儿是指胎龄满 37-42周，出生时体重大于2500g，身长大于47cm，无畸形和疾病的活产新生儿。 二、正常足月儿的特点 1. 外观 特点： 胎毛少、器声响亮，四肢屈肌张力高而呈屈曲姿态，皮肤红润，皮下脂肪丰富，胎毛少。头发分条清楚，耳廓软骨发育好，乳晕清楚，乳头突起。足底纹多而交错，指甲达到或超过指尖，男婴睾丸降入阴囊，女婴大阴唇完全遮盖小阴唇。 2皮肤黏膜及脐 新生儿皮肤薄嫩，血管丰富，易损伤而引起感染。脐带生后17d脱落。 3体温 体温中枢发育不完善，易随外界环境温度而变化。 4呼吸 呼吸中枢未发育成熟，以腹式呼吸为主，频率较快，4045min。 5循环 新生儿心率较快，120140min。 6消化 新生儿胃呈水平位，易发生溢乳。生后12h内开始排出黑绿色胎粪，若生后24h仍无粪便排出，应检查是否有消化道畸形等。 7泌尿 新生儿肾小球滤过率低，浓缩功能差，易出现水肿或脱水症状。生后24h内排尿，如生后48h仍不排尿，需查找原因。 8神经 新生儿大脑相对大，脊髓相对长，新生儿生后已具备觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持和颈肢反射，生后数月自然消失。 9免疫 胎儿可通过胎盘从母体获得IgG，但数月后渐渐消失。IgA、IgM不能通过胎盘。故新生儿易患呼吸道和消化道感染。 三、正常足月儿的护理 （一）常见护理诊断 有体温改变的危险 有窒息的危险 有感染的危险 （二）护理措施 1预防体温改变的护理 (1)保暖：可使体温维持在正常范围。 (2)环境：应将新生儿置于中性温度(又称适中温度，是指在一种适宜的环境温度下，机体耗氧量少，代谢率最低，蒸发散热量亦少，又能保持正常体温)下，室温维持在24，相对湿度维持在5565。 2预防感染的护理 (1)环境清洁卫生：必须建立严格的隔离、消毒及清洁制度，每日用紫外线照射30min，定期全面扫除及消毒。 (2)工作人员：必须身体健康，若有感染性疾病或带菌(病毒)者应隔离。护理每个新生儿前后必须洗手。 (3)个人卫生：新生儿衣服应柔软、宽松舒适，尿布可用软棉布，重视皮肤清洁，初生时皮肤胎脂不必揩去，体温稳定后即可沐浴，水温应保持3840。 3脐带护理 脐带脱落前，保持敷料干燥，脐窝有渗出物，可涂75乙醇保持干燥，有脓性分泌物，可先用3过氧化氢溶液清洗，然后涂2碘酊，有肉芽形成，可用510硝酸银溶液点灼 合理喂养 确保安全 健康教育 第三节 早产儿的特点及护理 一、早产儿的概念 早产儿又称未成熟儿，是指胎龄大于 28周，但不满37周、出生体重2500g以下的活产婴儿。 二、早产儿的特点 1.外观 特点： 哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，呈伸直状，皮肤红嫩，胎毛多，头发细软，耳廓软骨发育不完善，足底纹少，指甲未达指尖，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。 2呼吸 早产儿呼吸器官发育不健全，肺泡表面活性物质少，早产儿可发生肺透明膜病。常出现呼吸浅快、不规则，甚至间歇性呼吸暂停。咳嗽反射弱，呼吸道分泌物不易排出而引起梗阻。 3体温 早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温常因环境温度改变而迅速升降。体温常降低(体表面积大，散热快)，故保暖十分重要。 4消化 早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，易发生呛奶。各种消化酶不足，肝功能不成熟，肝糖原转变为血糖能力差，易发生低血糖。生理性黄疽持续时间长，程度重，维生素K的合成少，易发生出血症。 5神经 早产儿神经中枢发育不成熟，胎龄越小，各种神经反射越弱。 6免疫 从母体获得的IgG较少，抵抗力极弱，易发生严重感染。 7生长发育 早产儿生长发育速度比足月儿快，易发生维生素D缺乏病和贫血。 三、早产儿的护理 （一）常见护理诊断 体温过低 不能维持自主呼吸 营养失调 有感染的危险 （二）护理措施 1体温调节无效的护理 (1)保暖：早产儿室温要求保持在24，晨间护理时增加到2728，相对湿度为5565，体温过低的早产儿应放置暖箱内，暖箱温度要根据体重和出生时间来决定，使早产儿处于适中温度。待体重增至2 000g以上，体温能保持正常，吸吮良好即可出暖箱。 (2)防止热量丧失：将护理操作集中进行，更衣前先预热衣被，戴上绒布帽。吸氧时必须加温、加湿。 (3)其他：观察体温。 2防维持有效呼吸 (1)应及时清除呼吸道分泌物；喂乳速度宜慢，喂乳后侧卧位，以免溢乳时乳汁误入气管引起窒息。 (2)呼吸暂停时可采用拍打足底、托背、放置水囊床垫等方法，帮助早产儿恢复规律的自主呼吸。吸氧 氧分压50-70mm/hg 经皮氧饱和度8593为宜，间歇给氧较好。 (3)注意观察呼吸活动及皮肤颜色。 3喂养 (1)有吸吮、吞咽能力者直接哺喂母乳或乳瓶喂养。主张提早喂养可预防低血糖。一般在生后24h试喂10葡萄糖液2mlkg，12次，无呕吐者可在68h开始喂乳。首选母乳，用配方乳或低脂牛乳时开始浓度为2：1，以后逐渐增浓。生后头几日需要能量少，每日80120kJkg，液体50mlkg。以后根据吞咽及消化能力逐渐增加量。体重1 000g以下者，开始哺乳每次2ml，1 000g以上者为4ml，1 500g以上者为8ml，2 000g以上者为12ml。以后根据消化能力及食欲逐渐加量，一般每次加12ml。 (2)有吞咽能力、无吸吮能力者用滴管或小匙喂养。 (3)吸吮、吞咽能力均不全者用鼻饲法喂养。 (4)监测体重。每日测体重1次，理想的体重为每日增加2530g，最低应达15g。 4。预防感染的护理 对早产儿应实行保护性隔离；医疗器械使用前后必须严格消毒；室内应有空调及通气设备，保持恒温、恒湿及空气新鲜。 5。预防出血的护理 早产儿出生后按医嘱立即肌内注射维生素K1，1d，每次13mg，连用3d；观察有无呕血及黑便，有无脐、皮肤、口腔黏膜出血。 密切观察病情 健康教育 第四节 新生儿重症监护及气道的护理 一、新生儿重症监护 监护对象：高危儿、大手术后。 监护内容：心脏、呼吸、血压、体温、血气、脉搏氧饱和度、血液生化及影像学检查。 二、气道护理 环境 体位 胸部物理治疗 气道吸痰 一、新生儿窒息概念 新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。 二、新生儿窒息护理评估 1、健康史 孕母因素 分娩因素 胎儿因素2.临床表现（表6-2） 表 6-2 新生儿Apgar评分表 体征 评分标准 生后 评分 0111 分钟 5 分钟 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红四肢青紫 全身红 心率（次 / 分） 无 100 100 弹足底插鼻管反应 无 皱眉哭 喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢、不规则 正常、哭声响 8-10分：无窒息 4-7分：轻度窒息 0-3分：重度窒息5分钟6分神经、脑 辅助检查 血气分析 -酸中毒表现：PaCO2、PaO2、pH 血清电解质及血糖降低 三、治疗要点 预防及治疗孕母疾病 早期预测 及时复苏 复苏后处理 四、常见护理诊断 气道交换受损 与呼吸道梗阻、肺透明膜形成有关 潜在并发症 心功能衰竭、呼吸功能衰竭 感染危险 与免疫功能低下、污染的羊水吸入有关 焦虑、恐惧（家长） 与病情危重、预后不良有关 五、护理措施 （一）维持自主呼吸 1、复苏 （视频 1） A（air way）清洁气道根本 B（breathing）建立呼吸关键 C（circulation）维持循环保障 D（drug）药物治疗 E（evaluation）评价 1. 维持自主呼吸 （1）争分夺秒，按ABCDE实施复苏 A 通畅气道 保暖：婴儿娩出后置于预热的保暖台上 减少散热：用温热毛巾揩干全身 安置体位：仰卧，肩部垫高23cm，颈部 稍后伸至中枕位 清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物 初步复苏步骤= + +触觉刺激 B 建立呼吸 ?触觉刺激 拍打足底或摩擦背部 ?复苏器加压给氧 指征：无自主呼吸或有呼吸但心率5升/分 ?气管插管 指征：有羊水胎粪吸入需吸净者；重度窒息需长时间正压给氧者；应用气囊面罩复苏器胸廓不扩张或仍然紫绀者；心率在80100次/分，不继续增加者；拟诊膈疝者；需要气管内给药者C 恢复循环 胸外按压心脏 指征：心率220.5molL，早产儿256.5molL)；黄疸持续时间长(足月儿2周，早产儿34周)或退而复现或进行性加重。新生儿病理性黄疸常见病 新生儿溶血症；新生儿败血症；新生儿肝炎；先天性胆道闭锁。二、新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成较多 ( 胎儿红细胞多、寿命短 ) 肝脏处理胆红素能力差（ Y 、 Z 蛋白少、酶少、排出少） 肝功能不完善。 肠肝循环增加 新生儿摄取、结合、排泄胆红素能力较低（为成人的 1%2% ），所以极易出现黄疸。三处理原则 生理性黄疽常不需要特殊治疗；病理性黄疽则需尽快祛除病因；降低血清胆红素，及时给予光照疗法、4.换血、输入白蛋白或血浆、应用酶诱导剂等治疗。5，保护肝脏，控制感染-保暖营养，缺氧。四、 新生儿黄疸的护理 （一）常见的护理诊断 活动无耐力 与贫血有关 潜在并发症 ,胆红素脑病 与胆红素通过血脑屏障有关 知识缺乏 与家长缺乏新生儿黄疸的认识有关。 （二）护理措施 1.密切观察病情，预防 胆红素脑病 观察黄疸出现的时间、颜色，程度，在自然光线下，躯干呈橘黄色而手足呈黄色，血清胆红素可达307.8mol/L(18mg/dL)，当手足转为橘黄色时，血清胆红素可高达342mol/L (20mg/dL)以上。 观察 T、P、R、BP，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生。 尽早喂养，刺激肠道蠕动，促进胎便排出。观察小便次数、量及性质。 光照疗法及护理 遵医嘱给予白蛋白、血浆及苯巴比妥等药物治疗。 2.合理补液，减轻心脏负担，防治心力衰竭 3.健康教育 四、 新生儿溶血 （一）新生儿溶血概念 是指母、婴血型不合，母血肿血型看题童工胎盘进入胎儿循环，发生的同族免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。 （二） 新生儿溶血分类 表6-5 ABO 血型不合 Rh 血型不合 多发生 第一胎 第二胎 血型配对 母 O 型，子 A 、 B 型 母 Rh 阴性，子 Rh 阳性 临床 特点 最常见 （ 85% ） 最严重 （三） 新生儿溶血临床表现 1、症状 黄疸胆红素脑病（核黄疸） 贫血 肝脾肿大 胆红素脑病 后遗症：听力障碍、眼球运动障碍、手足徐动、智力障碍 （四） 新生儿溶血治疗要点 产前监测和处理 产后新生儿治疗 第十三节 新生儿败血症 一、 新生儿 败血症 概念 新生儿 败血症是指致病菌侵入血循环并在血液中生长繁殖、产生毒素而造成的全身感染。其发病率及病死率较高。 1. 病因 (1)产前常因母孕期有细菌感染经胎盘血行感染胎儿。 (2)产时因胎膜早破、产程延长。 (3)产后感染是最常见的，发生于出生3d以后，细菌从脐部、破损的皮肤(可有病灶)、黏膜、呼吸道、消化道侵入血液。2.临床表现 (1)一般状况：拒乳、不哭、不动、反应低下、精神委靡、嗜睡、面色苍白、体温不稳定、呼吸改变、体重不增或下降。(2)其他状况：生理性黄疸消退延迟或退而复现、突然加重，体重极低早产儿易发生胆红素脑病；有皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向；出现皮肤花纹、脉搏细速、尿少或无尿、血压下降等休克征象，出现呕吐、腹泻、腹胀甚至中毒性肠麻痹征象；并发化脓性脑膜炎、肺炎最多见。三、治疗要点 选用合适的抗菌药物控制感染，早期、足量、敏感、联合、足疗程 支持治疗：保温、供养、纠正酸中毒及电解质紊乱 四、常见护理诊断 体温调节无效 与感染有关。 营养失调 与拒乳、吸吮无力，摄入量不足有关。 皮肤完整性受损 与脐炎有关。 潜在的并发症 化脓性脑膜炎、休克。 五、护理措施 (1)维持正常体温的护理：发热时，调节环境温度，松开包被，供给充足的水分，新生儿不宜用退热药、乙醇擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法；体温过低时，及时保暖或置入暖箱；体温波动大时，12h测体温1次。(2)营养不足的护理：应坚持母乳喂养，少量多次，耐心哺喂。体弱者，鼻胃管喂乳或静脉高营养液或输入血浆、白蛋白、鲜血等，以补充能量；每日测体重1次。(3)预防感染：化脓性脑膜炎(或肺炎)的护理：清除局部感染病灶，按医嘱静脉输入有效抗生素(疗程需1014d或更长)；按医嘱输入白细胞、免疫球蛋白、换血以提高患儿抗病能力；（4）密切观察病情：面色、体温、呼吸、心率（律）、记录出入液量 。观察有无化脓性脑膜炎的表现，如面色青灰、哭声低弱、突然尖叫、吸吮无力、呕吐频繁、前囟饱满、两眼凝视、眼睑或面肌小抽动等；注意有无肺炎的表现如气促或憋气、口唇发绀、口吐白沫等。同时还应注意有无黄疽、休克、中毒性肠麻痹的征象。（5） 健康教育 ，心理安慰 第十四节 新生儿寒冷损伤综合症 一、新生儿寒冷损伤综合症 的概念 新生儿寒冷损伤综合症 是指新生儿期内由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，常伴低体温及多功能损伤的一种疾病。早产儿发病率最高。 二、新生儿 败血症 护理评估 1.健康史 寒冷 早产：早产儿体温中枢调节差、体表面积相对大、皮下脂肪少、皮肤薄使散热增加；棕色脂肪少，产热减少。 感染 缺氧：血流缓慢、肾衰、肺出