省会手足口病EV71感染中医诊疗指南.doc

省会手足口病EV71感染中医诊疗指南手足口病是一种以手足肌肤、口咽部疱疹为主要症状的急性儿童传染性疾病。全年均有发病，以夏秋季发病最多，多侵犯3岁以下的婴儿幼。其发生具有突然性、季节性以及传染性和流行性，同时多具有发热等前期症状。主要病原为柯萨奇病毒A组16型(CA16)和肠道病毒71型(EV71)。在祖国医学中属于“温病”和“时疫”的范畴。一、病因病机目前认为其病因多为外感时邪疫毒，内伤湿热蕴结。病机为时邪疫毒经口鼻而入，客蕴肺脾，波及营分，外发肌肤。病位主要在肺、脾，可波及心肝。小儿肺脏娇嫩，不耐邪扰，脾常不足，易受损伤。时邪疫毒由口鼻而入，毒邪初犯，卫表被遏，肺卫失宣，而见发热、咳嗽、流涕等；脾气失健，胃失和降则见恶心、呕吐等。时邪疫毒与体内蕴郁之湿热搏结，循经脉而行，上蒸口舌，内伤脾胃，外及四末，热毒郁而为疹，湿聚成疱，故见口舌生疮、溃疡及手足心疱疹。感邪轻者，疱疹仅现于手足肌肤及口咽部，分布稀疏，全身症状轻浅。感邪较重，毒热内盛，则疱疹波及四肢、臀部，且分布稠密，根盘红晕显著，全身症状较重，甚或邪毒闭肺而高热不退、咳喘气急；或邪毒内陷厥阴而出现神昏、抽搐；或因邪毒犯心，气阴耗损，出现心悸气短、胸闷乏力，甚或阴损及阳，心阳暴脱，危及生命。二、临床表现（一）一般病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。（二）重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。1、神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。 2、呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。3、循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指(趾)发绀，血压升高或下降。三、辅助检查（一）实验室检查1、末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。2、血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。3、脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多(危重病例多核细胞可多于单核细胞)，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4、血气分析：呼衰者氧分压降低，二氧化碳分压升高。5、病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。6、血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性。（二）物理检查 1、X线胸片：可表现力双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。2、核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。3、脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。4、心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。四、诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（一）临床诊断 1、以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2、部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。3、重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。（二）确定诊断临床诊断基础上，EV71核酸阳性、分离出EV71病毒或EV71 1gM抗体检测阳性，EV71 1gG抗体4倍以上增高或阴性转为阳性。五、治疗（一）辨证论治以卫气营血辨证为主，结合脏腑、三焦辨证。据临床症状分为常证、变证。治疗以疏风清热、祛湿解毒为原则。1、常证 (1)邪犯肺脾证候：发热或无发热，可伴流涕咳嗽、纳差恶心、呕吐泄泻，咽部红赤，口腔疱疹、溃疡，疼痛流涎，拒食。手足掌心部出现斑丘疹、疱疹，分布稀疏，疹色红润，根盘红晕不著，疱液清亮，舌质红，苔薄黄腻，脉浮数，指纹浮紫。治法：疏风解表、清热化湿。方药：银翘散加减。以纳差恶心、呕吐泄泻脾胃湿热为著者，方用甘露消毒丹、葛根芩连汤加减。(2)湿热蒸盛 证候：身热持续，烦躁口渴，小便黄赤，大便秘结。疹色分布稠密，或成簇出现，根盘红晕显著，疱液混浊，舌质红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉滑数。治法：清热凉营，解毒祛湿。方药：清瘟败毒饮加减。（3）气阴耗伤证候：发热渐退，口腔溃疡、皮肤疱疹渐愈，精神疲倦，舌红少津，舌苔薄净，脉细无力或细数。治法：益气养阴，兼清余邪。方药：沙参麦冬汤、竹叶石膏汤加减。2、变证（1）邪毒闭肺证候：高热不退，面色青灰，烦躁不安，咳嗽气促，鼻翼煽动，唇周发绀，口干欲饮，大便秘结，小便短赤，皮疹稠密，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。治法：宣肺开闭，清热解毒。方药：银翘散或黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。（2）邪陷厥阴证候 ：高热，神昏，抽搐，头痛，呕吐，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，熄风开窍。方药：羚羊钩藤汤、清营汤加减。可选加加服紫雪丹、安宫牛黄丸、苏和香丸。（3）邪毒犯心证候：骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安，右胁下出现痞块并渐增大，舌质紫暗，脉细弱而数，指纹青紫可达命关。治法：急以温补心阳，救逆固脱。 方药：参附龙牡救逆汤加减。还可用参附注射、生脉注射液静脉滴注。出现本症，病情危重，应予中西医结合抢救治疗。（二）中成药可根据病情酌情选用1、口服：清热解毒口服液、抗病毒口服液、双黄连口服液、蒲地蓝口服液、小儿双清颗粒等。2、静脉用药：清开灵、双黄连、炎琥宁、喜炎平、热毒宁、莲必治、醒脑静等。（三）药物外治1、西瓜霜、冰硼散、珠黄散：任选1种，涂搽口腔患处。2、金黄散、青黛散：任选1种，麻油调，敷于手足等疱疹患处。3、炉甘石洗剂：敷于手足等疱疹患处。4、康复新液：涂搽口腔患处及手足疱疹患处。六、留观及住院指征（一）留观具备以下之一者应留观。1、发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天之内；2、疱疹性咽峡炎，血常规WBC计数增高；3、发热，精神差。（二）住院 具备以下之一应考虑住院。1、精神差嗜睡、易惊、烦躁不安；2、肢体抖动或无力、瘫痪；3、面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4、呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。七、危重病人的早期发现依据前期的救治实践，发观具有以下特征的患儿有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作：1、年龄小于3岁；2、持续高热不退；3、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；4、外周血白细胞计数明显增高；5、高血糖；6、高血压或低血压；7、呼吸、心率明显增快；8、末梢循环不良。八、预防1、加强本病流行病学监测。2、本病流行期间，勿带孩子去公共场所。3、发现疑似病人，应及时进行隔离。4、对密切接触者应观察710天，并可口服板蓝根颗粒、抗病毒口服液。5、室内保持通风换气；注意搞好个人卫生，养成饭前便后洗手习惯。6、对被污染的日常用品、食具等应及时消毒处理，患儿粪便及其他排泄物可用8.4消毒液浸泡，衣物置阳光下暴晒。7、保持充足睡眠，适量运动，防止过度疲劳降低机体抵抗力。8、注意平衡饮食，合理供给营养。也可日常饮食预防，如绿豆、赤小豆、生薏米煮粥。9、易感人群，可考虑选用以下药物预防：（1）板蓝根冲剂。（2）抗病毒口服液。（3）二花、菊花、生甘草泡水喝。（4）蒲地蓝口服液。九、调