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湖南工业大学学生家庭经济情况调查表 填表时间：200 年 月 个 人 基 本 情 况一寸照片学 号姓名身份证号出生日期年 月 日性别所在学院政治面貌民族专业名称生 源 地年级200 级学 制 年寝 室_宿舍_室电 话 /家 庭 基 本 情 况家庭地址 省（自治区、直辖市） 市 县 乡（镇） 村 组邮编电话（区号）-称谓姓名年龄工作单位职业月总收入健康状况父亲母亲家庭总人数人人均月收入元四年总学费（不包括书本费、住宿费）元家庭类型打“”请如实填写在经济上受到的各项社会资助序号资助项目名称资助金额起止日期街道或乡、镇社会救助所签章健全1单亲2离异3重病4残疾5孤儿6家庭经济情况简述父母户口所在地街道办事处或乡（镇）政府具体意见。（必填，仅有村委会、居委会证明无效）具体包括：家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况、家庭成员失业情况、家庭欠债情况、其他情况。负责人签名（必填）：联系电话（含区号，必填）： 盖章：（必填，清晰）学生本人签字院系意见：负责人签字： 公 章：年月日学生处意见：负责人签字： 公 章：年月日生家长或监护人签字湖南工业大学学生工作部（处） 附件2：湖南工业大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入 元学院（系）专业班级在校联系电话学生陈述申请认定理由注：可另附详细情况说明 学生签字： 年 月 日民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难C.家庭经济特殊困难D.家庭经济不困难认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：年 月 日国家助学贷款管理中心意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，同意工作组和评议小组
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