硬膜外血肿钻孔引流术的临床观察.doc

硬膜外血肿钻孔引流术的临床观察摘要:目的：探讨颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗外伤性硬膜外血肿的疗效。方法：对我院外伤性急性、亚急性及慢性硬膜外血肿患者，选取部分病例在血肿最厚层面采用颅骨钻孔，置1214号硅胶管入血肿腔，并用尿激酶血肿腔内注射后引流，观察疗效并加以总结。结果：30例患者均一次穿刺成功，术前、术后硬膜外血肿量经配对t检验，t值为17.87，p值0.01，具有统计学差异；术前、术后GCS评分采用配对比较的秩和检验，p值0.01，具有统计学差异；术前血肿量与GCS评分采用Spearman相关分析，r值为-0.065，p=0.753，无统计学相关关系；术后血肿量与GCS评分采用Spearman相关分析，r值为0.148，p=0.436，无统计学相关关系。结论：正确把握硬膜外血肿的手术适应证和禁忌证，颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿是一种简单、安全而有效的手段。关键词:硬膜外血肿，颅骨钻孔，尿激酶 Clinical Analysis of trephination and drainage treatment for epidural hematomaSUN Tao, SHU He-xian, MA Jun, LI Jian. Department of Neurosurgery, The first Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu 233004, ChinaAbstract: Objective: To discuss the therapeutic effect of minimally invasive treatment to traumatic epidural haematoma with drilling skull plus urokinase. Method: Reviewing retrospective analysis on the clinic data of 30 traumatic epidural hematoma patients including acute，subacute and chronic cases，who received drill skull plus urokinase and drainage treatment in our hospital. Result: All the 30 cases were successfully operated, Preoperative Epidural haematoma volume is significantly different from postoperative volume with paired-samples t test(t value was 17.87, p0.01), Preoperative GCS is significantly different from postoperative volume with rank sum test (p0.05). Conclusion: Drilling skull plus urokinase for treatment of traumatic epidural haematoma is a safe and effective method, based on correctly grasping the indications and contraindications of surgery.Key: epidural haematoma, drilling skull, urokinase硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿20%30%1，如果诊断与处理不恰当、不及时，直接威胁病人的生命。随着现代影像学与监护设施的发展，对硬膜外血肿患者病情的充分了解，微创治疗硬膜外血肿成为一种简单、有效的手术方法，2007年1月至2010年7月，笔者选取我院30例硬膜外血肿病例，采取微创钻孔引流术，收到了良好的效果，现报告下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组硬膜外血肿30例，男22例，女8例，年龄672岁，平均40.718.0岁；受伤原因：车祸20例，打击伤7例，坠落伤3例；急性9例，亚急性18例，慢性3例。临床表现 头痛20例，头晕18例，恶心、呕吐21例，偏瘫3例，偏身感觉障碍3例，癫痫发作1例，GCS评分38分6例、912分6例、1315分18例。1.2 诊疗方法1.2.1 影像学检查 部位：颞顶部4例，颞部18例，额顶部8例；血肿量（多田公式计算）：2030ml16例，3040ml9例，4050ml3例，5060ml2例；合并脑挫裂伤及颅内血肿11例。1.2.2 治疗方法 依据CT扫描标记出血肿在体表的投影及最厚点稍偏下约11.5cm为穿刺点，避开头皮大血管、侧裂血管及大脑主要功能区，骨折明显者避开骨折线，1%利多卡因局部浸润麻醉，取直切口长约34cm，撑开器撑开头皮，钻头钻开颅骨，用吸引器直视下吸除部分硬膜外血肿，硬膜侧薄层血肿不能完全清除，放置1214号硅胶管1枚沿血肿腔纵轴30入血肿腔2cm，用生理盐水反复轻柔缓慢冲洗血肿腔，避免空气进入，每次抽出的血肿液体部分及粉碎凝血块量以注入冲洗液量相当为宜，至冲洗液变清后，观察无活动性出血，缝合头皮，固定引流管。用生理盐水35ml稀释尿激酶2万U并注入血肿内，夹管接灭菌引流袋，2h后开放引流管，并做好血肿引流量记录。每日注入尿激酶12次，术后根据引流量、病人情况、拔管前复查头颅CT，头颅CT显示血肿基本清除后，拔除引流管。1.3 统计学方法 利用SPSS13.0软件进行数据分析，数据以均数标准差（s ）表示。根据成组计量资料是否呈正态分布及方差齐性检验，选择t检验；非正态分布采用秩和检验；采用Spearman相关分析。=0.05为检验水准。2 结果本组应用此方法治疗30例外伤性硬膜外血肿患者，均一次性穿刺成功。所有患者均未出现再出血及感染等并发症，头痛、呕吐等临床症状逐渐消失，无死亡病例。出血量及GCS评分见表1。表1：患者术前、术后血肿量(ml)及GCS评分表术前术后血肿量GCS血肿量GCS急性亚急性慢性平均26.934.0134.3110.0132.533.9631.521.5910.334.9011.113.6614.330.5811.203.975.761.445.491.713.030.675.330.3111.894.8313.672.6815.000.0013.273.41 术前术后血肿量数值经检为正态分布，符合方差齐性，采用配对t检验，t值为17.87，p值0.01，具有统计学差异；术前术后GCS评分数值为非正态分布，采用配对比较的秩和检验，p值0.01，具有统计学差异；术前血肿量与GCS评分采用Spearman相关分析，r值为-0.065，p=0.753，无统计学相关关系；术后血肿量与GCS评分采用Spearman相关分析，r值为0.148，p=0.436，无统计学相关关系。3 讨论：硬膜外血肿的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，手术治疗包括钻孔引流、血肿碎吸、骨瓣及骨窗开颅等，本文采用钻孔引流术治疗硬膜外血肿，具有疗效确切、创伤小、局麻下进行、手术时间短、病人痛苦轻、无需输血、术后恢复快、安全性高、费用低及减少生理机能进一步紊乱等优点2,3。根据病人的具体情况，把握钻孔引流术的适应病例，几乎所有病人皆可取得良好效果。很多文献对硬膜外血肿钻孔引流术的纳入标准通过GCS评分、出血量、是否合并脑挫裂伤及脑出血、出血时间等为指标。本文认为，钻孔引流的适应症主要为是否有脑疝的形成，因硬膜外血肿引起死亡及严重后遗症的因素是是否有脑疝形成，及脑疝形成对脑组织压迫的时间。脑疝形成与发展可表现为颅压增高、意识障碍、瞳孔变化及生命体征等的变化，随着脑疝的发展，上述表现可呈进行性加重，伤情多急剧发展，较短时间内即可转入脑疝晚期，其后果严重，钻孔引流术不能快速解除脑疝，故对于脑疝患者不适宜使用此法。本文观察分析当硬膜外血肿患者在短时间内不会发展为脑疝时采用钻孔引流术，所有病例均取得良好效果。单纯的硬膜外血肿所致的意识障碍可由GCS评分反映颅脑受损及脑受压的程度，但临床上硬膜外血肿多合并多种颅脑损伤，合并的颅脑损伤有时才是引起意识障碍的主要原因，即使合并的轻度颅脑损伤也会干扰GCS的评分，故GCS不能反映硬膜外血肿的严重程度。本文通过术前、术后硬膜外血肿量与GCS评分的相关分析证实其无相关关系。但是通过术前、术后的GCS评分具有的统计学差异来看，硬膜外血肿对GCS的评分结果亦有重要影像。硬膜外血肿合并脑挫裂伤及脑内血肿多位于硬膜外血肿对侧，脑挫裂伤及脑内血肿开颅手术不能解决对侧的硬膜外血肿，甚或使其增多，对于小的挫裂伤及脑内血肿，则多不需手术。钻孔引流可避免开颅引起的脑压变化较大引起的挫裂伤及脑内出血增多，又可减少大手术对病人生理机能的影响，故以是否合并脑挫裂伤及脑内出血排除钻孔引流术是不适宜的。理论上，颅内压增高可有8%的的颅腔容积代偿4，按平均1400ml颅腔容积计算，颅内出血容积可代偿112ml，考虑总体代偿容积分配到局部、病人个体差异等因素，在一定范围内病人耐受出血量的多少是不定的，临床常可观察到颅内血肿大小与症状轻重未必成正比5，所以单纯的以出血量的多少为钻孔引流的指标亦不客观。硬膜外血肿成分有液态与固态之分，这与血肿形成的时间长短和出血速度密切相关。急性硬膜外血肿较多的出血，早期血肿为液态团状粉红色血液，其内可混有黑色血凝块，血肿成分多为混合性的，随着时间的延长，血凝块的成分逐渐增多，至中、后期，血肿基本为黑色的固态血凝块；少量出血由于较长时间形成血肿，其成分多系固态。在CT上，多数血肿密度均匀，少数密度不均的血肿与活动性出血、血清溢出、脑脊液或气体等进入有关。通过对血肿状态的观察，可以对钻孔引流的结果有所指导。不均密度、或稍高密度的CT影像上，引流量往往较多，其效果多佳。高密度的血凝块往往需要多次反复注射尿激酶，以溶解血块，达到排出血肿的作用。急性硬膜外血肿出血一般在2030min停止，早期仍有少量渗血，6h后完全停止6，出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用7，因此伤后过于早期手术有再出血的危险，可待血肿稳定后再手术。钻孔引流后由于血肿腔压力变小，或由于尿激酶作用，有致出血增多可能，但血液凝固，出血停止与很多因素有关，其血凝的本质是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。本文通过对于急性硬膜外血肿采用钻孔引流观察结果显示，急性硬膜外血肿未有因钻孔引流而使出血增多的病例，另有很多文献报道钻孔引流术对于急性硬膜外血肿获得良好效果5,8，认为压力与少量的尿激酶对血液凝固后引起再出血的影响有限。对于大的血管破裂，出血往往很多，出血源多不能凝固，血肿形成迅速，脑疝往往迅速形成，此类病人，已不适宜采用钻孔引流术。正确把握硬膜外血肿的手术适应证和禁忌证，颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿是一种简单、安全而有效的手段，可以在临床上进行推广应用。参考文献1杨树源, 只达石, 等. 神经外科学M. 1版. 北京：人民卫生出版社，2008: 888-892.2高亚峰. 微创治疗外伤性硬膜外血肿17例分析J. 微创医学，2010, 5(1):78-79.3莫爱勇, 李永春, 马海英. 亚急性硬膜外血肿的微创治疗J. 实用全科医学, 2007, 5(10):904.4王忠诚, 等. 王忠诚神经外科学M. 1版. 湖北科学技术出版社，2005: 436.5任光阳, 王培, 谢明祥, 等. 颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗外伤性硬膜外血肿J. 创伤外科杂志，2009, 11(4):299-231.6Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hem