第七版妇产科--第六章孕期监护及保健.doc

第七版妇产科-第六章孕期监护及保健.txt你妈生你的时候是不是把人给扔了把胎盘养大？别把虾米不当海鲜。别把虾米不当海鲜。第六章孕期监护及保健 孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化，则孕妇和胎儿均可出现病理情况成为高危妊娠。通过对孕妇及胎儿的孕期监护和保健，能够及早发现并治疗并发症(如妊高征、心脏病合并妊娠等)，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结台孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。 孕期监护包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿监护，以及胎盘及胎儿成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩的必要措施。此外，还应对孕妇于妊娠期间出现的一些症状予以及时处理并进行卫生指导，使孕妇正确认识妊娠和分娩消除不必要的顾虑增强体质预隘妊蚯金盘家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病几的出生率。经上述检查未发现异常者，应于妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠2036周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、，7、38、39、柏周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。二、首次产前检查应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。(一)痛史1年龄年龄过小容易发生难产；年龄过大，特别是35岁以上的初孕妇，容易并发妊高征、产力异常、产道异常和遗传病儿、先天缺陷儿。2职业接触有毒物质的孕妇应检测血常规及肝功能。高温作业的孕妇，在妊娠后期应调换工作。 3推算预产期(expected date of cvwemerit，EDc)问清末次月经日期(1astmen一8hIlal p吲0d，IMP)，推算预产期。推算方法是按末次月经第一日算起月份碱3或加9日数加7。倒如末状月经第一日是公历1999年10月21日，预产期应为2000年7月28日。若孕妇仅记住农历末次月经第一日，应由医师为其换算成公历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差l一2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时闻、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测耻上子宫长度加以估计。 4月经史及既往孕产史询问初潮年龄。了解月经周期有助于预产期推算的准确性，月经周期延长者的预产期需相应推迟。若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出血史，并问明末次分娩或流产的日期及处理情况。还应了解新生儿情况。 5既往史厦手术史着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、骨软化症等，注意其发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。 6本次妊娠过程了解妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史；胎动开始的时问；有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。 7家族史询问家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。 8丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等。 (二)全身检蠢 观察发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小(15em时，表明骨盆出口狭窄不明显。 图66碍量坐骨结节问径 凰64铡量骨盆出口后矢状径 6)耻骨弓角度(an出ofp“c a咄)：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度(图6_8)，正常值为卯，小于80l为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 (2)骨盆内测量(intemal pelvimetry)：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆 一63 6-9铡量对角径2)坐骨耱间径(mtenmoos diameu)：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10咖。浏量方法是一手食、中指放人阴道内，分别触及两懊I坐骨棘估计其问的距离(图6-10)o也可用中骨盆铡量器，以手指引导梗j量，若放置恰当，所得数值较准确。一64 3)坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动(图6-11)。若能容纳3横指(约5 56咖)为正常，否则属中骨盆狭窄。囝岳10测量坐骨棘闻径 图矗ll铡量坐骨切迹宽度3明道检查孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后则应燕免不必要的阴道检查。 4肛诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。 5绘制妊娠图(p嗍珊掣帅)将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的胎头双顶径值、尿蛋白、屎雌激素肌酐(Ec)比值、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠圈中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图上绘制成曲线。观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。l四)辅助检查除常规检查血象(RBc计数、m值、wBc总数及分类、血小板数)、血型及尿常规(尿蛋白、尿糖、尿沉渣镜检)，还应根据具体情况作下列检查： I出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 2对胎位不清、听不清胎心者应行B型超声检查。 3对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 三、复诊产前检查复诊产前检查是为了解前狄产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠(在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)。复诊 一65产前检查的内容应包括： 1询问前次产前检查之后。有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。 2测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。 3复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。 4进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。 第二节孕妇管理 根据卫生部的要求，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)进行筛查、监护和管理。 l实行孕产期系统保健的三级管理对孕妇开展系统管理，为的是认真做到医疗与预防能够紧密结合，如今在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理。采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)，实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度。农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，一级机构(基层医院或保健站)对全体孕产妇负责，定期检查一旦发现异常，及早将高危孕妇(指具有高危妊娠因素的孕妇)或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。有条件的地区，可以利用仪器及实验监测手段，对高危妊娠、胎儿胎盘单位功能以及胎儿成熟度进行监浏，以降低孕产妇的并发症，特别是危害胎儿的并发症。 2使用孕产妇系统保健手册建立孕产妇系统保健手册制度，目的是加强对孕妇的系统管理，提高产科防治质量，降低三率(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率)o使用保健手册需从确诊早孕时开始，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。手册应记录孕妇主要病史、体征及处理情况，是孕产期全过程的病历摘要，包括开始时建的手册，填写在孕产妇的登记册上，凭保健手册在一、二、三级医疗保健机构定期作产前检查。每次作产前检查时均应将结果填在手册中去医院住院分娩时必须交出手册，出院时需将住院分娩及产后母要情况填写完整后将手册交给产妇居住的基层医疗保健组织，街道卫生院接手册后进行产后访视(共3次，第1次于产妇出院3日内，第2次于产后14日，第3攻于产后28日)，产后访视结束后将保健手册汇总进至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。使用保健手册的优点在于能罄使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合，效果满意。 3对高危妊娠的筛查、监护和管理通过确诊早孕时的初步筛查及每次产前检查及时筛查出具有中危或高危因素的孕妇。常见的高危因素有孕妇本人的基本情况(如年龄、身高、体质、不孕史等)、不良孕产史、内外科合并症及产科并发症等466个方面，这4方面又分固定因素和动态因素两大类。为了及早识另lI和预防这些高危因素的发生与发展可用评分方法提示其对母要危害的严重程度，同时还要考虑有关社会因素，如经济、文化、交通、医疗卫生设施等。对高危孕妇，基层医疗保健机构要专埘登记，并在手册上作出特殊标记。对高危因素复杂或病情严重孕妇，应及早转送至上一级医疗单位诊治。上级医疗单位应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度结台胎儿胎盘单位功能的检测和胎儿成熟度的预测选择对母儿均最有利的分娩方式，决定有计划地适时分娩。有妊娠禁忌证者经会诊后尽早动员终止妊娠。想方设法不断提高高危妊娠管理的三率(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。第三节 胎儿及其成熟度的监护胎儿及其成熟度的监护，包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的官内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊断。(一确定是香为高危儿高危儿包括孕龄160次分或(120次分，历时lO分钟称为心动过速(tachwaMia)或心动过缓(Iradycardia)。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。胎心率基线有变异即基线摆动(baseline 0scillation)，包括胎心率的变异振幅和变异频率+前者指正常胎心率有一定的波动波动范围正常为lO一25blym，后者指计算1分钟内渡动的次数正常为6次。基线波动活跃则频率增高，基线平直则频率降低或消失，基线摆动表示胎儿有一定的储备能力是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型(silent osciRation)，提示胎儿储备能力的丧失。图612为胎心率基线与基线摆动。胎心事周期性变化 图012胎心毕与基线摆动 1 r珊dk=0 J33kP8一过性胎心率变化：指与子宫收缩有关的FFIR变化。加速(acceleration)：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15b邮以上，持续时问15秒，这是胎儿良好的表现。加速原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但若脐静脉持续受压则进一步发展为减速。 减速(deceleration)：是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种：一68一叫习刁叫，叫习器；厶嚣；R耋 早期减速(early deceleratloll，ED)：特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度50bpm，时间短，恢复快(图6-13)。早期减速一般认为官缩时胎头受压，脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现不受孕妇体位或吸氧而改变。减慢。减持续时间受压兴奋 ：l啦；O 133kP 图614 Pn珉变异减速 晚期减速(Iate deleration，LD)：特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度15bI，持续时间15秒；异常是胎动数与胎心率加速散少于前述情况或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。此项试验方法简单、安全，可在门诊进行(若无胎儿监护仪，亦可用胎心率听诊法与胎动扪散同时进行记录分析)并可作为缩官素激惹试验前的筛选试验。 缩官素澈惹试验(oxytocln clhallenge test，OCT)：又称宫缩应澈试验(ccetractlon姗髓skn，CST)，其原理为用缩宫寨诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心事的变化。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无矸m增快，为OCl阳性。若胎心事基线有变异或胎动后FHR加快无晚期减速，为OCT阴性。本试验通常在妊娠2830周开始进行。若为阴性，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡的危险可在l周后重复本试验。若为阳性，提示胎盘功能碱退，因假阳性多，意义不如阴性大，可加测尿b值或其他检查以进一步了解胎盘功能的情况。 (5)胎儿生物物理监泓：是综合胎心电子监护及8型超声所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。现介绍Mannmg评分法(表61、表6_2)，满分为10分，根据得分估计胎儿缺氧表现。 (兰l胎盘功能检查 胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查，能间接判断胎儿状态。是对胎儿进行孕期的富内监护，使能够早期发现隐性胎儿窘追有助于及时采取相应措施，使胎儿能在良好情况下生长发育，直至具有在宫外生活能力时娩出。一70一lJ彝巷B$寰矗l M蛐吐评分涪胎儿情况预计108(A)8(B)6(A)6(B)4(A)4(B)2无急性、慢性缺氧依据可艟有急性缺氧可能有慢性缺氧疑有息性缺氧疑有急、慢性缺氧可有急性缺氧可有急、慢性缺氧急性映氧或伴慢性缺氧急、慢性缺氧 住：A羊女t常 B-：i不正口 1胎动与胎盘血管状态关系密切，胎动计数了解胎儿宫内状况。是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。12小时10次为正常。2测定孕妇尿中雌三醇值妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上腺、肝以及胎盘共同合成。15n24h屎为正常值，10一5rag24h尿为警戒值，15为正常值，10一15为警戒值，(10为危险值。 3测定孕妇血清游离雌三醇值采用放射免疫击。妊娠足月该值的下限(临界值)为40mnoD，L(11 53flId)。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。 4，浏定孕妇血清胎盘生乳素(ffl。)值采用放射免疫法。妊娠足月HPL值为411嘻L，若该值于妊娠足月4耐L或突然降低50，提示胎盘功能低下。 5测定孕妇血清妊娠特异性p糖蛋白(码融G)若该值于妊娠足月170r喈，L， 一7l一提示胎盘功能低下。 6缩官素激惹试验(xytoem challen霹test，Ocr)无应激试验(NST)无反应(阴性)者需作OCT。o(玎阳性(指晚期减速在10分钟内连续出现3扶以上，胎心率基线变异在5扶以下)，提示胎盘功能减退。 7阴道脱落细胞检查舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(E1)IO、致密核多者，提示胎盘功能减退。 8B型超声行胎儿生物物理监测，也有实用价值。 四)胎儿成熟度(IFetal maturity)检查 1正确推算妊娠周数必须问请柬次月经第一日的确切日期，并问明月经周期是否正常。有无延长或缩短。 2尺测耻上子宫长度及腹围 以估算胎儿太小。简单易记的胎儿体重估算方法为子宫长度(em)腹围(锄)+200。 3 B型超声测胎头双顶径值胎头双顶径值85era，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘(绒毛膜板与基底板相连，形成明显胎盘小叶)，提示胎儿已成熟。 4检测羊水中卵磷脂鞘磷脂比值(kcithi叫岫一州in，Ls)若该值2，提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。也可进行能快速得出结果的羊水泡沫试验(1ooltl s讪d岫test)若两管液面均有完整泡诛环，意味着Ls比值2，提示胎儿肺巳成熟。 5检测羊水中肌酐值若该值1768vrnoIL(2皿ag，)，提示胎儿肾已成熟。 6检测羊水中胆红素类物质值若用t,ODo测该值(0 02提示胎儿肝已成熟。 7检测羊水中淀粉酶值若以碘显色法测该值4501L，提示胎儿唾液腺已成熟。 8检测羊水中含脂肪细胞出现率若该值达20，提示胎儿皮肤已成熟。 (五)胎儿先天畸形夏遗传性疾病的宫内诊断(详见第二十章)。第四节妊娠期常见症状及其处理 1消化系统症状于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生素氏1020rag，每日3次日服；消化不良者，可给予维生素B120啷、干酵母3片及胃蛋白酶03g，饭时与稀盐酸lml同服，每日3次；也可服用开胃健脾理气中药。若已属妊娠剧吐，则按该病处理。 2贫血孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足应适时补充铁剂，如富马酸亚铁02g或硫酸亚铁0 3g，每日1次口服预防贫血。若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大铁剂量，可给予富马酸亚铁0 4g或硫酸亚铁06g、维生素(：300mg、乳酸钙lg，每日3次口服。一72 3腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应