乙肝基础知识.doc

乙肝基础知识一、概述我国是乙肝大国，根据有关流行病学资料，我国乙肝病毒感染率为57.6，其中乙肝病毒表面抗原携带率为9.8；全国现患慢性肝炎病人超过2000万例，鉴于人们对病毒性肝炎缺乏了解，而造成对乙肝病毒携带者的误解和歧视，也是由于对慢性乙肝的治疗缺乏了解，而盲目的求医，盲目的追求转阴，造成不必要的经济损失和心理压力。很多人并不了解病毒性肝炎的的区别，大多数人对乙肝的了解仍然停留在甲肝上，认为是通过消化道传染，因此谈肝色变，这里有必要对病毒性肝炎作个详细的阐述。1、目前病毒性肝炎主要分为以下几类：1)甲型病毒性肝炎（HAV）2)乙型病毒性肝炎（HBV）3)丙型病毒性肝炎（HCV）4)丁型病毒性肝炎（HDV）5)戊型病毒性肝炎（HEV）6)庚型病毒性肝炎（HGV）7)TT型病毒性肝炎2、主要的特点：类型主要传播途径是否转为慢性甲型肝炎粪-口不变慢性乙型肝炎血液和性接触10%转化为慢性丙型肝炎血液60%80%转化为慢性丁型肝炎血液较易转变为慢性戊型肝炎粪-口不变慢性庚型肝炎血液36%转为慢性TT型肝炎血液尚无定论从上面列表的情况来看，粪口传播的只有甲型肝炎、戊型肝炎，从其传染途径看，易造成大范围的传播，目前甲型肝炎有疫苗可供使用，主要有两类，一类是减毒活疫苗，主要是国产，价格比较便宜，注射一针，单保护期比较短，通常认为是五年；一类是灭活疫苗，主要是进口，价格较高，通常需要两针，但是纯度较高不易变质，能产生高滴度的保护抗体，保护期长达20年以上，不具有活性，尤其对体质较弱的孩子，推荐使用。乙型肝炎有疫苗可供使用，目前血源性疫苗已经淘汰，市场上的疫苗均为重组疫苗，安全性有保障，关于乙肝病毒的传播以及乙肝疫苗的使用和注意事项，是下面重点提到的问题，在此不赘述。甲、乙型肝炎混合疫苗我国正在研制，美国已接种使用，相信不就就会面世，推荐使用。丙型肝炎，主要是血液传播，从其传染途径和病毒的生存能力看，相对乙肝病毒，传染几率相对小一些，减少输血和使用血制品是预防丙肝的主要方法，因为丙肝目前还没有疫苗可以接种，丙肝出现症状与乙肝基本相同，但更具有隐匿性，丙肝发生癌变的机率大于乙肝，丙肝通过科学有效地治疗，转阴机率大于乙肝。丁型肝炎，主要传播途径与丙肝类同，但是没有疫苗可供使用，但是HDV是一种缺陷病毒，只有感染乙肝病毒的患者才能继续感染HDV，所以目前预防的主要方法，是接种乙肝疫苗和减少输血和使用血制品。戊型肝炎，HEV传播发病和甲肝类同，和甲肝一样应注意饮食和个人卫生。目前戊型肝炎疫苗尚在研制中，市场并无疫苗可供使用。庚型肝炎病毒(HGV)主要经过血液或肠道外的途径传染他人，与丙肝、乙肝病毒之间具有共同的传播途径，目前尚无疫苗可供使用。我们经常说到“澳抗”，其实就是乙肝表面抗原，因为是最早在澳大利亚土著人中发现，所以称为“澳大利亚抗原”，后来美国科学家又在此基础上，发现并发明了乙肝三系，就是乙肝的3种抗原抗体系统，为乙肝的确诊和治疗，提供了很好的依据，由于其中的核心抗原无法在血清中检测到，所以我们一般检查五项，就是我们通常所说的“两对半”，以下是两对半中各项抗原抗体的简明的意义：1、HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原），以前也称HAA，是乙型肝炎病毒的外壳蛋白，其本身不具传染性，因此不应将其作为传染性的标志。HBsAg仅表示有过或正存在乙肝病毒的感染。仅此一项不能说明乙肝病毒目前是否仍在复制。2、抗-HBs（乙肝病毒表面抗体）是一种保护性抗体，是对乙型肝炎感染后获得免疫力的标志。是乙型肝炎治愈或趋向治愈的象征。用乙肝疫苗预防乙肝，也要产生抗-HBs，才能算是预防成功。3、HBeAg(e抗原）HBcAg（核心抗原）、HBVDNA，均是乙肝病毒内核中的结构成分，它们的存在，表示血中仍有乙肝病毒的存在和复制，因此有传染性。4、抗HBe（e抗体），阳性说明乙型肝炎病毒复制不活跃，传染性低或很少，是乙型肝炎病毒感染时间已较长久的标志。但如果HBVDNA阳性，说明血中仍存在乙肝病毒或病毒已变异，不仅有传染性，而且对机体的危害可能更大。5、抗HBC（核心抗体），其主要成分为核心抗体中IgG型。阳性是以往或现在感染乙肝病毒标志。和HBsAg一样，仅此一项不能说明乙肝病毒是否繁殖复制。那么通常我们通过两对半的不同的组合来判断乙肝感染的现状和转归，下面是常见两对半不同组合的简明临床意义：1.第一项阳性，其余四项阴性。说明是急性乙型肝炎病毒感染的潜伏期后期。2.第一、三项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙型肝炎的早期，传染性很强。3.第一、三、五项阳性，其余两项阴性。俗称“大三阳”，这种情况说明是急、慢性乙型肝炎，此时病毒复制活跃，传染性很强。4.第一、五项阳性，其余三项阴性。说明是急、慢性乙型肝炎。5.第一、四、五项阳性，其余两项阴性。俗称“小三阳”，说明是急、慢性乙型肝炎，但传染性较弱（如果病毒变异，DNA呈高复制，仍然有较强传染性）6.第五项阳性，其余四项阴性。说明是乙型肝炎病毒的隐性携带者或处于感染的窗口期，也说明曾经感染过乙型肝炎病毒。7.第四、五项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙型肝炎病毒感染的恢复期，或曾经感染过乙型肝炎病毒。8.第二、四、五项阳性，其余两项阴性。说明是乙型肝炎的恢复期，已有免疫力。9.第二、五项阳性，其余三项阴性。说明是接种了乙肝疫苗后，或是乙型肝炎病毒感染后已康复了，已有免疫力。以上简单罗列了感染乙肝病毒后两对半的常见的一些表现形式，针对个体，可能扔存在其它不同的表现组合，或在转归中，所以碰到不典型的组合，不必担心，建议过段时间再次复检，一般不典型的情况不会持续太久。另外，在检查两对半的同时，一些实验室也同时加查一些辅助项目，比如前S1抗原（Pres1），前S2（Pres2），以及HBcAbIgM和HBcAbIgG，以期对病情有个更明确的认识。两对半的结果仅仅是说明是否感染乙肝病毒，而不能说明肝脏的损害或损害程度，所以不能仅仅根据两对半来判断病情的严重与否，也不能根据两对半的结果来用药，用药的依据是肝脏的实际损害的程度。那么通常我们通过检查肝生化或肝活检来确定，比较常用而且简单易行的，就是检查肝功，就是人们通常说的转氨酶，临床上通过抽血化验检测肝功能的转氨酶主要有两种，一种叫谷丙转氨酶（ALT）；另一种叫谷草转氨酶（AST）。由于ALT、AST主要存在于肝细胞中， 当其明显升高时常提示有肝损伤，但是肝损伤的原因很多，不仅仅是乙肝，而且包括其它病毒性肝炎，以及其他可能造肝损伤的疾病，须进一步追查原因：是否嗜酒、身体是否肥胖、有无脂肪肝、有无心脏病、有无化学药物中毒史、有无寄生虫病史等。而且其他脏器中如肾、心肌、胰、肌肉、脾、胆、肺也含有一定数量的ALT和AST，在理状态下，血清转氨酶也有变异，如剧烈活动、体育锻炼、月经期时，转氨酶也可暂时升高，所以不必一看到转氨酶升高就恐慌，就认为一定是肝炎或乙肝。而我们通常把这些“澳抗”阳性，但是肝功正常的患者，称为乙肝病毒健康携带者，这些“健康携带者”通常和普通人没有什么差别，不影响工作，大多数也不影响寿命，所以也不必恐慌。二、乙肝的传染以及预防在1988年，上海甲肝爆发流行，很多人并不清楚各种病毒性肝炎的传染途径，容易把乙肝和甲肝的传染混为一谈，简单的认为接触到乙肝携带者就会传染，或者和乙肝携带者共餐也会传染，这其实是一种误解，而是对甲肝的印象而已。而乙肝从本质上来说是血液传染病，任何传染途径都可以归结到血液传染，而WHO也曾明确的指出，乙肝不通过被污染的食物和水传播，也不会通过工作接触传播，社会上对乙肝携带者的恐惧和歧视是完全没有必要的。任何传染病的传染离不开三要素：传染源、传播途径、易感人群。下面就者几个问题展开一些讨论。1、传染源任何一个病毒携带者以及他们的血液、体液等都可能成为传染源，很多人误解乙肝只有在发病的时候，也就是肝功不正常的时候才具有传染性，事实并非如此，乙肝病毒携带者一般都具有传染性，传染性的大小和血液中病毒的含量成正比，在临床上我们检测DNA，来确定，一般来说DNA阳性的携带者，传染性相对强一些，但是DNA阴性，并不代表就没有传染性，只是传染性弱一些而已，所以人们通常认为小三不传染是不对的，尤其在病毒发生变异，部分小三患者仍然DNA呈阳性，仍然具有较强的传染性。2、传播途径医源性传播，我国的医疗条件较差，医疗器械被乙型肝炎病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可以引起乙型肝炎的传播等，包括针灸针、口腔器材、内镜等使用时都有可能传播乙型肝炎病毒，包括被乙肝病毒污染的血源以及血制品，随着医疗条件的改善，传播的可能性慢慢会降低，但是在农村，这种情况可能会长期存在。性传播：性传播是乙肝传播的一个主要途径，世界卫生组织把乙肝定为性传播疾病，作为安全的性行为，对于易感人群，应该使用避孕套。在我国，主要是夫妻间的传染，据调查的结果，夫妻一方有慢性乙肝的，另一方的既往感染率很高（未注射过乙肝疫苗），通常呈表面抗体阳性和核心抗体阳性，但是慢性化的比例很低，这也充分说明，成年人对乙肝有很好的免疫，即使感染，95以上的人会主动清除病毒而产生抗体。垂直传播：垂直春播包括母婴传播，以及家族性的感染。我国乙肝传播的主要途径和欧美国家有所不同，垂直传播占乙肝传播的70以上，但欧美却很少有垂直传播者。科学研究还表明，感染乙肝病毒的年龄和乙肝的发病及慢性化有着密切的关系。一个月大的婴儿感染乙肝病毒后，80以上都会转为慢性携带，且预后相对较差。但是，成人感染乙肝病毒，只有6左右的人会慢性化，大部分会形成抗体阳性，主动清除病毒。所以乙肝的基础免疫以及如何阻断母婴的传播，是我国防止乙肝传播的重点。亲密接触：我们这里所讲的亲密接触，并非工作和生活上的一般接触，应理解为一些具有体液交流的一些接触方式，比如接吻等。由于考虑到口腔内可能存在开放性的伤口，这样的接触便不排除有传染的可能。另外在日常的生活中应避免一些公用的用具，比如牙刷、剃须刀、指甲钳等。其它途径其它的一些因素造成乙肝传播的可能性很小，比如正常的接触，以及蚊虫叮咬，共餐等等，完全没有必要担心。3、易感人群出生于高发区的人、男性同性恋者、吸毒静脉注射者、血液透析病人、HIV感染者、孕妇、HBV感染者的家庭成员、共同居住者或有性接触者，如果乙肝标志物为阴性，则应注射疫苗进行预防，特殊紧急情况下的预防，可以使用乙肝免疫球蛋白（HBIG），然后再注射乙肝疫苗。根据免疫系统的状况，HBeAg阳性母亲的新生儿感染HBV后转成慢性的机率为90%，5岁以下儿童为25%30%，成人中仅为10%以下。另外，免疫抑制状态的病人或应用免疫抑制剂治疗的患者急性感染后很易转变为慢性HBV感染。通过以上的传播途径我们可以清楚的知道，社会上对乙肝的歧视和用工体检是毫无道理可言的，因为这些携带者并不会因为工作而把病毒传染给别人，而且，作为成年人，95以上对乙肝有很好的免疫，即使感染到乙肝病毒，也不会慢性化，通常会无感觉自愈，不会造成任何后果，而且目前有乙肝疫苗可以预防，注射乙肝疫苗产生抗体后，很安全。引用专家徐道振的话，当社会上还在对是否应该让乙肝病原携带者当公务员而争论不休的时候，科学却赋予了他们当厨师的权利。1989年制定的传染病防治法显然对各类肝炎病毒的的传染认识不足，科学已经将法律远远的甩在了身后，法律也应该尊重科学，在崇尚法制的今天，一些恶法需要及时的修改，修改时应倾听专家的声音。三、乙肝的预防目前乙肝的预防主要是通过注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白(HBIG)。乙肝疫苗是主动免疫，主动免疫的特点是具有记忆，所以在注射乙肝疫苗后产生抗体，即使抗体滴度下降或消失，并非久代表一定失去了保护，再次感染到病毒或注射疫苗，免疫系统会迅速的作出反应，清除病毒，并出现保护性抗体。所以，也有国外专家认为：乙肝疫苗三针保护一生。乙肝免疫球蛋白是被动免疫，人体被动的接受外源性抗体，乙肝免疫球蛋白是从健康献血员中筛选出来的，其血浆含有滴度较高的乙肝表面抗体，经过浓缩工艺，最后制成高效价的乙肝免疫球蛋白（HBIG）。作为被动免疫的特点，其有效保护作用持续的时间短，长久持续的保护还是要靠乙肝疫苗，但是能有效的清除血清中游离的病毒，避免感染。其具体应用于：1、阻断母婴传播：母亲是携带者，必须在出生后24小时之内（越早越好，最好在6小时以内）肌肉注射一支乙肝免疫球蛋白，间隔1月再注射一支，然后联合应用乙肝疫苗，对婴儿的保护率可达97以上，但是母亲的DNA较高，即病毒载量较高的情况下，有效率会随之下降。2、预防特殊情况下的乙肝病毒感染：乙肝易感者在某种场合意外地遇到乙肝病毒感染的危险时，可以单独使用乙肝免疫球蛋白。例如医生、护士和检验人员等在给乙肝表面抗原携带者作治疗、护理或取血检验过程中，不慎手指被针尖刺破，或被手术刀割伤，病人带有乙肝病毒的血液就可以通过皮肤创伤进入上述人员的体内。在这种情况下，应立即（12小时之内）给受感染人员注射乙肝免疫球蛋白1支，1个月后再重复注射一次，可起到预防感染的效果。应该值得注意的是，目前有很多医院和患者盲目滥用HBIG的情况，不排除高价推销的企图，HBIG只能清除血清中游离的病毒，而不能对肝脏的病毒起到作用，CCCDNA的存在，能保持病毒的持续复制，所以HBIG对乙肝患者起不到任何的治疗作用。反而滥用HBIG，会造成病毒变异或免疫复合物的损伤，现在鉴于很多医院在阻断母婴传播的过程中，给孕妇大量的使用HBIG，以期减少宫内感染的比例，据最新的专家共识，认为这样做，有弊无利，阻断的效果也有待观察。四、乙肝疫苗乙肝疫苗接种预防已被列入计划免疫项目，但是其接种普及率并不高，尤其在偏远的农村，计划免疫的路还很长，儿童的携带率明显偏高，作为政府应该加大宣传的力度，增加投入，增加乙肝疫苗的接种率。 据1991年统计，全球54亿人口中，20亿具有乙肝病毒血清标记物，3.47亿人是HBV携带者，如不进行免疫，2000年带毒者将增至2亿，每年将有 100万以上的人死于与乙肝有关的疾病。我国是乙肝的高发区，据调查感染过乙肝病毒的人数达6亿多，HBV携带者1.2亿，其中1/4最终会发展成慢性肝病。尽管乙肝危害严重，却是可以用疫苗预防的疾病。乙肝疫苗1982年问世，其安全性和有效性均达到了世界卫生组织提出的要求。疫苗对新生儿具有很高的免疫特性，胎传抗体对其无影响。接种三剂的儿童和年轻?5%以上血清可阳转，全部血清阳转的个体可预防乙肝10年以上。该疫苗对阻断母婴传播也同样有效。接种乙肝疫苗每年可避免750万人成为病毒携带者。在邻国日本，通过多年的计划免疫的努力，目前乙肝病毒的携带率已经降到1以下，这也是我们国家今后的目标。关于乙肝疫苗的几个问题：1、 关于乙肝疫苗，很多人存在使用上的误区，有必要简单的说一下，作为慢性的乙肝病毒携带者，是完全没有必要注射乙肝疫苗的，但不慎注射了，也没有任何危害和副作用。曾经有学者研究用大剂量的乙肝疫苗来引起免疫应答，但效果并不好，反而会造成肝功的反复波动，治疗性疫苗的研究也就是希望能解决这个问题，能引起持续足够的免疫应答，但是还有很长的路要走，并非媒体所宣称的“根治乙肝不复发”，完全是误导，目前仍然在临床试验，市场上很多所谓的“治疗性疫苗”实际上就是普通的预防性疫苗，请大家注意不要上当。 2、也看到论坛上很多人问，有抗体需不需要注射疫苗。实际上有抗体，就很安全，很多人不停的去注射加强针，是完全没有必要的，只是一种恐惧造成的强迫症。尤其是那些感染后已经恢复的情况，通常呈2、5或2、4、5阳性，更没有必要去注射乙肝疫苗，但是即使注射也不会有什么不良的副作用和危害，抗体的滴度仍然会增加。 3、对于单核心抗体阳性或4、5阳性的情况，通常的情况都是健康的，是抗体已经消失的状况，一旦感染到乙肝病毒（包括注射疫苗），免疫会保证清除病毒并且表面抗体转为阳性，这也是主动免疫具有的记忆效应，所以完全不必担心。排除存在隐性感染，可以注射疫苗，如果抗体转为阳性，可排除。另外也可以检查DNA，DNA阴性，可基本排除。 4、疫苗预防的重点在于儿童，因为婴儿或儿童的免疫系统尚未发育成熟，感染到乙肝病毒后，慢性化率很高，而且常处于免疫耐受的状态。对于免疫系统正常成人来说，则不必担心，即使没有疫苗的防护，通常也是没有问题的。所以个人认为对于国内掀起的全民接种疫苗浪潮，在医学上，意义不大，我想，更需要疫苗的是那些贫困地区的儿童，而不是成年人。但是对于一些即将使用免疫抑制剂治疗的患者，还是有必要做好防护措施，包括其它疫苗。关于治疗性乙肝疫苗：普通概念的疫苗，也就是目前我们广泛用于预防接种的酵母重组乙肝疫苗，这个已经在上面详细的阐述了其作用和使用方法。在了解治疗性乙肝疫苗之前，应该先清楚一个概念：免疫耐受：是指在一定条件下，机体免疫系统接触某种抗原后所产生的对该抗原的特异性低应答或无应答状态。对于乙肝来说，免疫耐受的形成，主要是母婴传播或幼年感染，由于幼儿机体免疫系统尚未发育完全，而造成对病毒的耐受，把其认为是自身机体的一部分，随着年龄的增长，免疫系统逐渐完善，则出现应答并开始清除病毒，造成肝脏炎症，如果应答不完全，则造成慢性炎症。注意，免疫耐受指机体仅对诱发免疫耐受的抗原无应答，而对其他无关抗原仍保留免疫应答能力。因此，免疫耐受亦具有特异性，它有别于免疫抑制或免疫缺陷所导致的非特异免疫抑制或无反应。在设计和制备疫苗时，人工修饰乙肝表面抗原起载体作用的多肽，但保留天然乙肝表面抗原中能激发中和抗体产生的抗原决定簇，应用这样的疫苗有可能打破乙肝表面抗原携带者对乙肝病毒的耐受。此乃治疗性疫苗的基本原理。目前，国内研究乙肝治疗性乙肝疫苗的主要有两家，作个简单的介绍：乙克（YIC），是闻玉梅院士的课题组研发的，由乙肝表面抗原、抗体组成的免疫原性乙肝治疗性疫苗。目前正在二期临床。也可以引用闻玉梅自己的话中看到：考虑到疫苗开发的复杂性、艰巨性，目前尚无法确定疫苗何时能进入三期临床以及何时能投入使用。 另外一家治疗性疫苗，第三军医大学全军免疫学研究所吴玉章教授领衔研发的治疗用（多肽）乙型肝炎疫苗，简单原理是采用“模拟抗原”，就是对抗原进行修饰，通过重组表面抗原，使体内免疫系统产生应答，主要是细胞免疫，并产生记忆效应，并对相类似的病毒产生持续不断的应答，起到唤起免疫的功能。目前也仅仅才进入二期临床。值得注意的是，媒体在报道这些药物的时候，采用了“根治乙肝不复发”、“治疗乙肝特效药”“乙肝克星”等字眼，可以说，这本来是治疗性乙肝疫苗研发的最终目的，但并不是目前的结果。这些报道无非是夸大其词、缺乏严谨的科学态度。可以说，治疗性疫苗还有很长的路要走，并非象媒体所宣称的那样。 注意，治疗性乙肝疫苗仅仅是在临床试验，目前市场上号称治疗性疫苗的，其实都是普通预防性疫苗，或者只是简单的增大剂量而已。不要相信这些广告。关于乙肝疫苗接种的相关问题：关于乙肝疫苗注射以及注射中产生的问题，很多战友很关心，毕竟关系到家人和他人的健康，现转贴302医院医学博士刘士敬的乙肝疫苗十问，基本上涵盖了所有的问题，需要了解的战友可以仔细读一下。一、为何要打乙肝疫苗乙肝疫苗可以成功预防乙肝病毒的感染，新生儿一出生就接种乙肝疫苗，基本可以确保将来不得乙肝。现有的肝硬化、肝癌多从乙肝发展而来，成功地预防乙肝，实际就是防硬化、防肝癌第一针。目前乙肝疫苗较便宜，每支几元钱，民众都能接受。二、选用怎样的乙肝疫苗目前使用的多为基因工程乙肝疫苗，昔日使用的血源性疫苗已基本淘汰(原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪费大量的血浆)。基因工程乙肝疫苗是利用现代基因工程技术，构建含有乙肝表面抗原基因的重组质粒，它可以用于预防所有已知亚型的乙肝病毒感染。现在用的基因工程乙肝疫苗为乙肝重组脱氧核糖核酸酵母疫苗和重组牛痘病毒疫苗，剂量为每支5微恕。三、乙肝疫苗的正确使用方法是什么(1)如果新生儿的父母均没有乙肝，该新生儿在出生后应尽快(8小时内)给予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位为上臂三角肌(儿童、成人都一样)，1个月后，再打1支，6个月后再打1支，一共3针，此方案称为0、1、6方案；儿童和成人打疫苗前需先进行化验，如果乙肝三系统检查均为阴性，转氨酶正常，可以按0、1、6方案进行乙肝疫苗接种。免疫成功率为90%以上，免疫成功的标志是乙肝表面抗体转为阳性，保护时间一般为2年以上，接种者可定期复查乙肝三系统，只要表面抗体依然存在，证明免疫能力依旧。(2)对于母亲一方为单纯表面抗原阳性的新生儿，单用乙肝疫苗就可取得比较满意的效果，乙肝疫苗的使用方法依然是0、1、6方案，有报导认为第一针可打2支(10微克/l毫升)效果更好。(3)对于母亲一方为乙肝病毒表面抗原和e抗原双阳性的新生儿最好是联合应用高效价的乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。具体方法是新生儿采用注射2次高效价乙肝免疫球蛋白(出生后立即及出生后1个月各注射1支，每支200国际单位)及3次乙肝疫苗(每次10微克，生后2、3、5月各注射1次)；也有采取出生后立即注射1支高效价乙肝免疫球蛋白，及3次乙肝疫苗(每次15微克，生后立即及1月、6月各注射1次)，2个方案保护的成功率都在90%以上。四、接种疫苗后不产生抗体该怎么办(1)有些人抗体产生较晚，被称为应答迟缓。对此可加注12针，或者重新接种疫苗，并且适当增加剂量。(2)可采用0、1、2、12个月的免疫程序。(3)在接种乙肝疫苗同时，合用小剂量的白细胞介素-2。(4)卡介苗或牛痘苗能增加对乙肝疫苗的免疫应答，可配合使用。五、接种疫苗后，多长时间需要再次接种乙肝疫苗接种后产生的抗体水平随时间逐渐下降。一般接种疫苗，注射3针后1个月97%的人都可测到表面抗体；第2年仍保持在这一水平；第3年降到74%左右，抗体滴度也下降。是否需要再次接种疫苗,主要是要在测定乙肝表面抗体的滴度后，决定何时再打乙肝疫苗。乙肝表面抗体滴度小于或者等于10国际单位/毫升者，应在半年内接种。抗体滴度大于10国际单位/毫升可在6年内复种。我国的多数学者建议免疫后3年内加强1次为好。值得注意的是，很多人担心抗体的滴度下降会降低保护的作用，实际上，抗体的滴度并不能完全反应保护的程度，作为主动免疫的特点，抗体滴度的下降或消失并不意味着保护的消失，在受到HBV的感染时，免疫的记忆会有效的唤起，并增加抗体的滴度。六、乙肝疫苗能和其他疫苗同时使用吗乙肝疫苗可以和流脑疫苗、卡介苗、白百破、脊髓灰质疫苗、乙脑疫苗同时接种，接种程序按照计划免疫所要求的顺序进行。但是乙肝疫苗最好不要和麻疹疫苗同时使用。七、意外接触乙肝病毒者如何打乙肝疫苗(1)对未接种过疫苗的接触者，先注射乙肝免疫球蛋白(24小时内)，然后接种乙肝疫苗(打完乙肝免疫球蛋白后1周)。(2)如果接触者已接种过疫苗，但未经全程免疫，应在注射乙肝免疫球蛋白后按乙肝疫苗免疫程序补上全程免疫。(3)接种过疫苗，并已产生乙肝表面抗体的接触者，应根据其抗体水平而定。如果乙肝表面抗体水平足够可不必处理；水平不够应加强注射1针疫苗；如果初次免疫无应答者应尽早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1针。八、接种乙肝疫苗会不会传染上其他传染病接种肝炎疫苗不会引起其他肝炎发生，也不会被传染上其他疾病。乙肝疫苗在生产过程中有严格的质量标准，其中许多工序都能杀死血液中包括爱滋病病毒在内的病原微生物，经过临床观察是安全可靠的。值得提出的是，使用不合格产品如注射破损、变质疫苗，或注射过程不按无菌要求操作，共用注射器或针头，可染上肝炎或其他传染病。还有一部分人原来是隐性感染者，病毒呈低水平复制状态，“两对半”检查正常，需要用核糖核酸增殖法检出病毒(HBVDNA阳性)，这种人注射疫苗后不会有表面抗体形成九、如果在边远地区，尚无法做到乙肝疫苗的普种怎么办至少要对以下处于乙肝病毒高度危险状态的易感人群进行乙肝疫苗接种：全部新生儿和幼儿园的孩子；危险职业的工作人员(传染病、口腔科、血液透析室、血站、保育员等等)；使用血液制品者；新入伍的军人；器官移植前的患者；需长期使用免疫抑制剂者；乙肝病毒携带者的家人、性接触者。十、乙肝患者有没有必要打乙肝疫苗？乙肝疫苗对乙肝患者及乙肝病毒携带者都无预防效果，无论打多少支乙肝疫苗，都不会产生相应的保护性抗体乙肝病毒表面抗体，只是浪费疫苗和经费而已。对由于以往感染乙肝病毒而现在已经自然获得有效的保护性抗体者(乙肝“二对半”检查表面抗体呈阳性)，更没有必要再接种疫苗，不过接种后也不会产生不良副反应，其乙肝表面抗体水平可能会有所增高。关于垂直传播以及阻断的一些问题：一、母婴阻断的方法我国70以上的患者均来自母婴传播以及家族性的传播，所以母婴阻断一直是广大患者关心的问题。但是，在具体的临床中，还处于摸索的阶段，各家医院以及各位专家的意见都是有一些差异。我国著名的肝脏疾病控制和预防专家邢玉兰以及肝炎防治基金会认为孕妇完全不需要注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）,对孕妇的健康不利，可能会损害肾功能，不仅可能造成病毒的变异，而且大量免疫复合物沉着会引起肝外表现。最近专家组会议进一步明确了这一点。关于乙肝疫苗何时注射也存在比较大的争议，一种意见认为应该和HBIG同时应用，保护率更高。但是不管如何，乙肝疫苗都是需要的。阻断方法：孩子在出生后6小时内接种第一针乙肝免疫球蛋白，一个月接种第二针免疫球蛋白，2、3、6月接种乙肝疫苗/每次10微克，保护率在97%以上。但是很多医院仍然在采用在孕后期三个月，每个月给孕妇注射免疫球蛋白的阻断方法。北京佑安医院：杨红大夫（妇产科专家）则认为：1、妊娠晚期后三个月每月打一针高价免疫球蛋白。2、孩子刚一生下来，要迅速地清理一下母亲的血液。3、立即给他注射一针高价免疫球蛋白，然后在孩子在一个月的时候再打第二针高效价，打这两针的高效价的目的就是要清除孩子在妊娠期间和分娩过程当中污染的少量的一些病毒。 4、与此同时要对孩子进行乙肝疫苗的接种二、影响母婴阻断的因素即使使用主被动联合免疫，HBsAg阳性尤其是Hbsag和Hbeag双阳性母亲的婴儿仍有慢性HBV感染发生。免疫失败率和孕妇血清病毒含量成正比，免疫失败还可有多方面的原因，如机体免疫功能低下、合并其他疾病、病毒变异、生产方式及哺乳等，目前引起广泛关注的是乙型肝炎病毒的变异，而宫内已感染HBV是预防的难点。大部分母婴传播免疫失败因宫内已感染HBV引起。其中双阳性母亲所生孩子单用乙肝疫苗阻断母婴传播呈免疫失败的儿童中70%是因为宫内感染，而使用HBIG和乙肝疫苗联合免疫呈阻断失败的儿童几乎均为宫内感染引起，说明宫内感染是引起乙肝疫苗母婴传播阻断失败的最主要原因。宫内感染率的高低主要和孕妇血中病毒含量有关，表现为HBsAg高滴度、HBeAg阳性、HBV-DNA高水平者宫内感染率高，这与导致胎盘裂隙形成、胎盘屏障破坏的因素如无形损伤、先兆流产等因素均有关。那么很多医院对于DNA较高的孕妇在孕后期使用HBIG的目的，就是降低血清病毒的含量，以期达到减少宫内感染的几率，北京佑安医院杨红大夫认为妊娠期用球蛋白可以说对胎儿是非常非常有效的，阻断的效果也是可见的，明显的，但是对母亲还是不能说没有一点不良影响。北京地坛医院蔡皓东大夫也认为用了乙肝免疫球蛋白的妇女，好像胎膜早破的机会要比没有用的多。但是用了以后，确实阻断力能够提高。三、关于生产方式和母乳喂养的影响很多人认为采用剖宫产可以减少感染的几率，可是在实际的临床中，并未发现和顺产有什么差别，而且也正是由于对孩子应用乙肝免疫球蛋白（HBIG），有效的清除因为皮肤破损而感染到的少量病毒，在病毒尚未感染到肝脏的时候，有效清除，所以注射HBIG应该尽快尽早，一般建议在6小时内，不超过24小时。关于母乳喂养，各位专家和医院的看法有差异。肝炎防治基金会认为可以给孩子母乳喂养。因为乳汁不是血液，乳汁中没有病毒，即使有也是非常非常微量的，不会给孩子带来任何影响。不过如果乳头破损被切，而且只有在孩子口腔溃疡的情况下，才会传染给婴儿hbv，一般情况下婴儿基本不可能咬破母亲的乳头，因为婴儿没有牙齿。但是很多医生专家不建议母乳喂养，因为不能保证婴儿口腔无伤口以及母亲乳头的破损，最好人工喂养，减少被感染的几率。四、关于父婴传播关于父婴传播，尚在研究中，目前的认识尚不足以说明父婴传播的方式，任何媒体上的报道和猜测都是不可信的。当然除了孩子出生后的密切接触造成的水平传播，孩子在注射过乙肝疫苗后，这种方式传染的可能性，并不大。那么有研究表明，可能存在父婴传播，而这种传播的方式可能出现的生命的早期。一些专家认为传播的概率不超过10%，而且在出生后，随着免疫的健全，有一部分婴儿的机体会自动清除病毒，只有一部分会慢性化。五、抗病毒药物的影响关于药物对胎儿的影响，请咨询有经验的妇产科专家，请医生决定。目前常用的抗病毒药物主要有干扰素和拉米夫定。目前普遍的建议是，在应用干扰素期间最好不要怀孕，适用于男女，动物的试验证明对胚胎有影响，通常建议停药后半年，再考虑怀孕。对于拉米夫定，目前因为缺乏拉米夫定对孕妇以及胚胎的影响的资料，因此大多数专家也不建议在妊娠期间使用，而且通常建议在停药后半年再考虑怀孕。但是根据国外的文献，拉米夫定和其他肝类药物也都用于治疗艾滋病，国外艾滋病的孕妇吃拉米夫定的时候，生出来的孩子经过随访都是正常的，国内在服用拉米夫定期间意外怀孕的患者，也未发现孩子的异常，因此，从这点来说，拉米夫定相对还是安全的。慢性乙肝的状态以及诊断标准：慢性乙型肝炎：由于乙型肝炎病毒持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎非活动性HBsAg携带状态：肝脏有持续的HBV感染但没有明显的进行性坏死性炎症乙型肝炎痊愈：曾有HBV感染，现无活动性病毒感染的病毒学、生化或组织学证据乙型肝炎急性加剧：转氨酶急速增高超过正常上限值10倍或大于基线水平的2倍乙型肝炎再激活：非活动的HBsAg携带状态或乙型肝炎痊愈者肝脏重又出现活动性坏死性炎症HBeAg清除：先前e抗原阳性者的HBeAg消失（转阴）HBeAg血清转换：先前HBeAg阳性和抗HBe阴性者发生HBeAg消失（转阴）和抗HBe阳性（转阳），且伴血清HBV-DNA降至105copies/mlHBeAg逆转：指先前HbeAg阴性、抗HBe阳性者再次转为HBeAg阳性 诊断标准 慢性乙型肝炎：1. HBsAg阳性6个月 2. 血清HBV-DNA105copies/ml 3. 持续或间歇的ALT/AST水平升高 4. 肝活组织检查显示慢性肝炎非活动性HbsAg携带状态：1. HBsAg阳性6个月 2. HBeAg阴性，抗HBe阳性 3. 血清HBV-DNA105copies/ml 4. ALT、AST水平持续正常 5. 肝活组织检查没有明显的炎症乙型肝炎痊愈：1. 先前有急性或慢性乙型肝炎病史，现出现抗HBc阳性或伴抗HBs阳性 2. HBsAg阴性 3. 血清HBV-DNA检测不出 （但使用敏感的PCR法可能测出有很低的水平）4. ALT正常慢性HBV感染病人的评估病史和体格检查：1、肝病实验室检查：血常规、肝功能全套和凝血酶原时间2、HBV复制检测：HBeAg/抗HBe，HBV DNA3、排除其它原因引起的肝病：抗HCV、抗HDV4、HCC筛检：AFP，高危病人作B型超声波检查5、肝活检：对达到慢性乙型肝炎标准的病人进行分级和分期建议随访，暂不考虑治疗的病人：HBeAg阳性慢性乙型肝炎：1、HBV DNA105copies/ml，ALT正常者ALT每36月查一次。2、如果ALT12倍正常值上限，每13月复查一次。3、如果ALT2倍正常值上限，持续 36月，HBeAg仍阳性,HBVDNA105copies/ml，应考虑肝活检并治疗。4、应考虑在相关群体中进行HCC筛检。非活动HBsAg携带状态：1、ALT每612月查一次。2、如果ALT2倍正常值上限，查血清HBV DNA水平和排除其它原因的肝病。3、应考虑在相关群体中进行HCC筛检 用于慢性HBV感染初步评估的HBV DNA检测的最佳方法尚未确定，最近NIH会议选择定量结果大于105copies/ml作为诊断标准。但是此定义尚有问题，首先HBV-DNA定量检测方法尚未标准化。其次，一些慢性乙型肝炎病人的血清HBV DNA水平有波动性，可能在某个时间段低于105copies/ml。第三，HBV DNA阈值水平与进展性肝病的相关性尚不清楚。定量扩增方法可检测出102copies/ml 的HBV DNA水平，但低水平HBV DNA的临床意义尚不清楚。基于目前的技术水平和慢性乙型肝炎的定义，非扩增方法检出的最低DNA水(105106copies/ml)是评估慢性HBV感染的适宜的方法。肝活检的目的：是评估肝损害程度和排除其它原因引起的肝病。国际专家会议推荐慢性乙型肝炎的组织学诊断应包括病原学、坏死炎症活动的分级以及纤维化的分期，已有一些积分系统被建立，从而可对炎症坏死活动和纤维化程度进行统计学比较。组织学的发现有助于预后判断，但是必须认识到抗病毒治疗后持续应答者或自发HBeAg血清转换者组织学上可有明显改善，而那些肝炎病情再活动或加剧时，其肝组织学可以快速恶化。肝活检标本能用于HBsAg和HBcAg的免疫组化染色。HBeAg阳性伴血清HBV DNA高水平，但ALT水平正常的病人,暂不考虑治疗，而仅需作随访。这些病人应当每36月监测1次，一般不需要作肝活检，除非病人治疗的欲望很迫切。当ALT水平升高时应密切观察变化。在自发HBeAg清除前有40%患者会出现肝功能异常。ALT升高后36 月仍HBeAg阳性和HBV DNA大于105copies/ml，应考虑肝活检和抗病毒治疗。对慢性HBV感染病人进行监测的建议：1、HBeAg阳性伴ALT升高的病人在启动治疗前可观察36月，可能有一部分病人出现自发HBeAg/抗HBe的血清转换。2、达到慢性乙型肝炎诊断标准(血清HBV DNA105copies/ml，持续或间歇的转氨酶ALT升高)者,应进一步作肝活检评估。3、 非活动性HBsAg携带状态应当定期监测生化指标，因为肝病在静息多年后仍有可能活动。慢性乙肝治疗的现状:目前对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗还没有疗效确实及根治的方法，广大乙肝患者对乙肝的基本知识及其治疗现状不甚了解，而求医治病的心情非常迫切，乱投医乱服药的现象十分严重。另人费解的是，虽然目前没有切实有效的治疗药物，但各种名目繁多的转阴药、保肝药却层出不穷，报刊杂志、广播电视时有虚实不分的宣传广告，简直让人眼花缭乱，不仅教患者无所适从，医师们也十分困惑，结果还让一些江湖游医钻了空子，最终使本已倍受乙肝折磨的患者雪上加霜，花了冤枉钱，还没有治好病，甚至加重病情。国家工商行政管理总局、卫生部、国家中医药管理局在2003发布了“关于规范医疗广告活动 加强医疗广告监管的通知”，其中就有禁止发布乙肝治疗的广告，但是各种乙肝药物和治疗方法的广告屡禁不止，给广大的患者造成巨大的经济和身体、精神上的损失。而且作为一些正规的医院，为了经济利益，也常常给患者盲目的用药，带来不好的结果。有必要进行规范和整治。一般措施前面已经讲到过，那些患者适合治疗，那些患者适合定期定期随访，而暂不考虑治疗措施。对于大部分的乙肝病毒携带者，定期的随访是很重要的。对于一些急性的患者和轻度的慢性患者，经休息、营养而病情缓解。首先应给予合理饮食，营养支持，禁忌烟酒。生活工作中应劳逸结合，适当休息，避免过劳，在发病期间尤其应该保证休息。有部分患者在肝功不正常期间，会自发的出现血清转换，所以盲目用药并无好处，也不能因此就断定是某种药物的作用。关于饮食的禁忌，多数是受到传统医学的影响，作为一般的携带者，是不需要考虑这些问题的，但是考虑到过分的营养会造成脂肪肝，造成治疗上的难度，因此也应该节制饮食，防止营养过剩。2、抗病毒治疗医学界一致的观点，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，因此抗病毒治疗是乙肝治疗的关键。由于我国有很多源于中药的保肝降酶药物，保肝降酶也是我国在治疗乙肝上的一大特色，一般而言，血清转氨酶降低即是肝脏炎症的缓解。然而，在临床上，有时血清转氨酶水平高低并不能完全评价肝内炎症活动程度的轻重，有时应用降酶药物使ALT复常，但肝组织炎症坏死仍很明显，从而失去了判断病情的尺度。所以一味的保肝降酶并不合适，在符合抗病毒治疗的指征时，应首先考虑抗病毒治疗，远期对于防止肝纤维化、硬化、肝癌，有一定的效果。目前尚无一种能迅速、直接清除乙肝病毒的药物。目前最好的抗病毒药物的疗效也仅能达到50左右。美国食品和药物管理局（FDA）批准的用于治疗慢性乙肝的药物，截止到目前共有三种，即：-干扰素、拉米夫定（商品名贺普丁）、阿地福韦（此药尚未在中国上市）。另外，目前仍在临床试验的还有恩替卡韦、LDT。已经被淘汰的对乙肝有治疗作用的药物有：阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷及其衍生物、暽甲酸钠（商品名 可耐）等。总之，目前国内用于治疗乙肝的主要抗病毒药物为干扰素和拉米夫定，干扰素为首选药。抗病毒药物的种类简介：干扰素：干扰素（IFN）是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制乙肝病毒的复制；同时还可增强自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，从而起到免疫调节作用，并增强抗病毒能力。人体内的干扰素由于氨基酸组成的不同，可分为、三种，分别由白细胞、成纤维细胞和免疫淋巴细胞产生。干扰素是目前国内外公认有效的抗乙型肝炎病毒药物。干扰素有20多个亚型，1、2、3等；每一亚型又因个别氨基酸不同，可分为1a、1b、2a、2b等。目前用于乙肝治疗的干扰素主要是基因工程技术产生的，单一亚型的干扰素。常用的有1b、2a、2b。目前看，各亚型的干扰素，在疗效上并没有十分显著的差别，有研究认为，中国人在受到病毒攻击所产生的干扰素多为1b型，所以通常认为1b效果更好、副作用更小，但是在实际应用中，差别并不大。市场主要干扰素品牌：干扰素2a罗荛愫（罗扰素） 因特芬 贝尔芬 万复洛 迪恩安 干扰素1b赛若金 运德素 干扰素2b甘乐能（干扰能） 安达芬 英特龙 隆化诺 远策素 万复因 利芬能 来福隆 安福隆长效干扰素：即聚乙二醇干扰素，商品名，派罗欣。普通干扰素的缺点是显而易见的，由于吸收快，注射几个小时后，血药浓度达到最高，这时副作用的反应强烈，抑制病毒的作用也达到最高，但是由于排泄比较快，造成在下次注射前，血药浓度的偏低，病毒可能会恢复复制，造成峰谷差。而聚乙二醇干扰素，由于大分子的化合，很好的解决了这个问题，血药浓度基本可以保持恒定，不会存在病毒重新复制的机会，作用时间延长，降低了在体内的清除率、抗原性下降不易产生干扰抗体等等。因此，相对普通干扰素，长效干扰素的优点是避免了频繁的注射，效果也较普通干扰素为好，但是价格相当昂贵，性价比不高。拉米夫定（LAM）：商品名：贺普丁。核苷类抗病毒药物，能迅速有效的抑制病毒的复制，但长期使用易产生耐药性。阿地福韦（ADV）：拉米夫定的后续药物，能够持续的抗病毒、发生耐药的几率小、对LAM产生耐药的HBV有效。此药尚未在国内市场上市，具体可参考U阿德福韦(ADV)治疗慢性乙型肝炎的新进展/U。关于苦参素：苦参素有针剂、也有胶囊供口服（商品名博尔泰力、天晴复欣），在实际使用中，发现其有一定的抗病毒能力，也有一定的保肝作用，部分患者在使用苦参素后，有一定的比例发生血清转换，但实际的抗病毒能力有限，且反跳严重，具体效果针对个体差异明显，不作为一线的抗病毒药物。值得注意的是，很多患者在使用苦参素后，发生胆碱脂酶（CPHE）明显下降的情况，一般在在34个月时降至最低点，停药后胆碱脂酶能较快地恢复正常。但具体的后果和不良作用并不十分明了。请注意：1、作为患者，并不能十分了解自己的情况，尤其是肝脏病变的程度，抗病毒药物均为处方药物，应在医生指导下使用，自己擅用擅停，后果难料。2、在使用抗病毒药物的同时，除非在必要时（如免疫过激造成的肝功过高），一般不建议同时使用一些降酶药物。首先一些降酶药物比如甘利欣等，有类似于免疫抑制剂的作用，可能会影响抗病毒药物的作用或乙肝的转归，其次，另外一些仅有降酶作用的药物，可能会造成肝功正常的假象，造成对病情的误判断。肝功在治疗中，是重要的参考指标。3、免疫调节药物慢性乙肝的转归，主要取决于患者本身的免疫应答，所以在临床上应用一些免疫调节药物，可能阻止或改变疾病的发展。免疫调节药物包括：免疫增强剂如左旋咪唑、胸腺肽等；免疫抑制剂如糖皮质激素、秋水仙碱等；重组细胞因子如白细胞介素-2、白细胞介素-12、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等；其他如转移因子、特异性免疫核糖核酸。值得注意的是，免疫调节相对于不同的病程有不同的处理，一味的增强免疫，对患者没有好处，而且对于一些免疫耐受的患者，也没有必要盲目去追求免疫增强，同样可能会造成肝功的波动。免疫调节药物，应该在医生指导下使用。4、保肝降酶药物保肝降酶作为辅助药物，品种和数量众多，根据功能来看，分为以下几类：护肝药物有肌苷、益肝灵（水飞蓟素）、VitB、VitC等；缓解炎症药物有复方甘草甜素、甘力欣、强力新（强力宁）等；降酶药物有联苯双酯、五味子、垂盆草等；退黄药物有门冬氨酸钾镁、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥等；中草药有山豆根（肝炎灵）、苦参素等；抗纤维化药物有干扰素、秋水仙碱等。在国内，源于中药的多种降酶药物，保肝降酶是我国医生尤其是中医的特长。一般来说，血清转氨酶降低即是肝脏炎症的缓解。然而，在临床上，有时血清转氨酶水平高低并不能评价肝内炎症活动程度的轻重，有时应用降酶药物使ALT复常，但肝组织炎症坏死仍很明显，从而失去了判断病情的尺度，所以应该慎重，在符合抗病毒条件时，还是应该考虑抗病毒治疗。应该注意的是，“保肝”治疗在急性肝炎、不适合抗病毒药物的慢性乙肝和不同基础疾病的肝功能衰竭病人，常是主要的治疗手段。但是对于慢性乙肝病人，肝脏炎症缓解后常常仍然存在病毒感染，因此“护肝”治疗只是阶段性的处理，而关键在于清除病毒。而且保肝药物多数机理并不明确，可以说，理论上存在保肝的药物，实际中并不一定能保肝，市场琳琅满目的保肝药品，多数只能算作安慰剂。5、关于保健品和市场上大量的中成药以及所谓的“特效药”保健品不是药品，大多没有经过临床试验，各种副作用以及药理作用不明，保健作用也不明，所以盲目的相信保