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附件4 浙江省乙肝疫苗查漏补种工作情况督导表（托幼机构、小学）督导日期：_ _ _ 督导人员：_ 被督导单位: 县（市）区 乡（街道） 托幼机构（学校）一、基本情况1、托幼机构（学校）有 个班级，幼儿人数（学生） 人。2、是否是民工子弟托幼机构（小学）：1、是 2、否 3、是否内设医务室：1、是 2、否 二、组织领导4、是否建立查漏补种工作责任制：1、是 2、否 5、乙肝疫苗查漏补种工作是否有专人负责：1、是 2、否 如是，负责人是：1、保健老师 2、校长 3、老师 6、上级有否将查漏补种工作纳入该校卫生工作的考评：1、有 2、否 三、培训和宣传7、乙肝疫苗查漏补种工作责任人是否接受过培训：1、是 2、否 如是：培训组织部门：1、卫生局 2、教育局 3、疾控中心4、接种门诊 8、校内是否召开了查漏补种工作宣传动员或培训会：1、是 2、否 9、是否张贴宣传画：1、是 2、否 四、调查摸底和补种10、参加调查摸底人员:1、保健老师 2、老师3、校长4、其他 参加摸底调查共 人。11、调查摸底开始时间 ，基本完成时间 ，接种的具体情况填写表1。12、是否保留乙肝疫苗接种情况摸底登记册1、是 2、否 13、摸底登记是否规范：1、是 2、否 如否：存在的问题： 14、是否下发补种预约书面通知书： 1、是 2、否 15、儿童补种后，是否补填登记册：1、是 2、否 16、如未补种，是否再次通知；1、是 2、否 表1 浙江省乙肝疫苗查漏补种接种情况调查表出生年份应补种人数实补种人数1剂次2剂次3剂次合计剂次*剂次剂次剂次合计剂次*剂次剂次剂次剂次剂次200219951992合计注：*合计剂次=接种1剂次人数1+接种2剂次人数2+接种3剂次人数3五、督导情况17、是否接受过乙肝疫苗查漏补种工作方面的技术指导
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