支气管肺炎病程记录(1).doc

慈铭大爱医院姓名：王旭 住院号：0000000162首 次 病 程 记 录患者姓名:王旭 性别：男 年龄：56岁入院时间：2014-04-16 9：00记录时间：2014-04-16 9：30主 诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。查体：体温38.3，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X109/L，中性粒细胞：86%。 胸正侧位片：双肺纹理增强初步诊断：急性支气管炎诊断依据：1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天2、查体：体温38.3，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X109/L，中性粒细胞：86%。 胸正侧位片：双肺纹理增强鉴别诊断：1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助于诊断。2、肺结核：有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰检及胸部X线检查可鉴别。治疗计划：级护理，普食，药物给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。嘱其注意休息，多饮水，完善入院相关检查。 张林燕2014-04-17 10:00 房琦患者自诉咳嗽稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。化验室结果回报未见明显异常。查体：体温37.4，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿性罗音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。双下肢无肿。辅助检查：血常规示白细胞：16.5X109/L，中性粒细胞：86%。 胸正侧位片：双肺纹理增强确定诊断：急性支气管炎诊断依据：1、病史：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热1天。2、查体：体温37.4，发育正常，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音。3、辅助检查：入院时血常规血常规示白细胞：16.5X109/L，中性粒细胞：86%。胸正侧位片：双肺纹理增强。鉴别诊断：1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助于诊断。2、肺结核：低热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰检及胸部X线检查可鉴别。分析治疗意见：根据病史，症状，体征以及辅助检查，目前诊断明确，患者血象白细胞明显增高，结合临床症状，目前治疗给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点、盐酸氨溴索注射液4.0日一次静点抗炎、退热，复方甘草口服液10ml日次口服，镇咳宁胶囊2粒日3次口服止咳化痰对症治疗。 房琦/张林燕2014-04-17 15：25 化验单回报：辅助检查回报：血常规：白细胞16.5109/L，中性粒细胞86%；心电图：窦性心律，正常心电图；肺炎支原体：21；胸正侧位片：双肺纹理增强。余检查未见明显异常。 张林燕2014-04-18 10:30 邓集美患者自诉咳嗽减轻，咯痰易咯出，饮食睡眠可，大小便正常。体查：体温37.2，脉搏76/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许啰音，心率76次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，下肢无水肿。分析治疗意见：患者中年男性，既往否认慢性支气管炎病史。根据患者入院症状体征及辅助检查可确定诊断，治疗方案暂同前，继续观察病情变化。邓集美/张林燕2014-04-21 8:50病人不发热，体温36.8，入院症状转好，将注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0日2次静点，改为日1次静点，观察病情变化。明日复查血常规，胸正侧位片。 张林燕2014-04-22 9:00 房琦患者入院7天，咳嗽减轻，无痰，不发热，体查：体温36.5，脉搏65/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，唇不红, 咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，心率65次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。该患病情明显好转，明日出院，复查回报：血常规白细胞： 6.5X109/L，中性粒细胞：70%。胸正侧位片：未见异常。经查房后符合出院标准。出院嘱其，注意休息，预防感冒，多饮水，病情变化随诊。 房琦/张林燕2014-04-23 8:10患者咳嗽减轻，无痰，无发热，饮食睡眠可，大小