《2009 AASLD慢性乙肝指南》治疗建议.doc

2009 AASLD慢性乙肝指南治疗建议今年8月，美国肝病研究学会（AASLD）网站公布了第四版慢性乙型肝炎临床指南，该指南是在2007 年版指南基础上进行的修订。我们曾于2009年9月10日D1版对新版指南的一些更新点进行了介绍，并邀请中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授对指南进行了点评。为了让读者对新版指南有更为深入的了解，我们现又选取了读者最为关注的部分指南中对慢性乙型肝炎治疗的建议，分两期进行介绍。译者为安徽省界首市人民医院张学武主任医师与安徽医科大学李旭教授，特此致谢。 15. HBeAg阳性的慢性乙肝患者 a. ALT大于2倍正常值，或肝组织学检查示中度或重度肝炎，以及HBV DNA20000 IU/ml。对于此类患者应考虑予以治疗。（） 对于代偿期肝病患者，应该推迟36个月再进行治疗，以确定其是否会发生自发的HBeAg血清学转换。（-2） 对于伴有黄疸的ALT波动患者，应立即进行治疗。（） 治疗开始可选用已被批准的7种抗病毒药物中的任何一种，但优先考虑聚乙二醇干扰素（peg IFN-）、替诺福韦或恩替卡韦。() b. ALT 持续正常或轻度升高（20000 IU/ml以及ALT2倍正常值）应考虑治疗。（） 对于HBV DNA处于低水平（200020000 IU/ml）和ALT处于正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性患者，应考虑肝穿刺组织学检查。（-2） 如肝脏组织学显示中（重）度炎症或显著的肝纤维化，应考虑开始治疗。（） 治疗开始可以选用已被批准的7种抗病毒药物中的任何一种，但从需要长期治疗的角度看，应优先考虑peg IFN-、替诺福韦或恩替卡韦。（对于peg IFN-、替诺福韦或恩替卡韦，证据级别为I ；对于IFN-、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定，证据级别是-1）。 17. 对于以前IFN-治疗（标准的或聚乙二醇化）未获得应答的患者，如符合上述标准，可应用核苷类药物（NA）。（） 18. 未获得初始应答的患者（接受核苷类似物治疗至少6个月，血清HBV DNA下降2倍正常值及ALT正常或仅轻度升高但血清HBV DNA水平高（2000 IU/ml）的患者，应考虑治疗。（-2） a.代偿期肝硬化患者最好应用NA治疗，因为肝脏失代偿风险与干扰素（IFN）-相关的肝炎激活相关。考虑到长期治疗的需要，替诺福韦或恩替卡韦是优先选择。（-3） 24. 失代偿期肝硬化患者，应尽快应用一种能快速抑制病毒且耐药风险低的NA。（-1） a. 拉米夫定或替比夫定可以与阿德福韦酯或替诺福韦联合作为初始治疗，以降低耐药风险。（-2） b. 这种情况下，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗是恰当的，但缺乏在失代偿期肝硬化患者中应用的安全性和有效性的临床资料。（） c. 应与移植中心协作进行治疗。（） d. 失代偿期肝硬化患者不能使用IFN-或peg IFN-。（-3） 25. 非活动性的表面抗原（HBsAg）携带者没有抗病毒治疗的指征，但应予以监测 （详见建议12）。（-2） 给药方案 26. IFN-与peg IFN-皮下注射给药 a. 对于成人，IFN-的推荐剂量是5 MU/d，或10 MU，每周3次；peg IFN- 2a 的推荐剂量是180 g/w。（I） b. 对于儿童，IFN-的推荐剂量是6 MU/m2，每周3次，最大剂量为10 MU。（I） Peg IFN-尚未被批准用于儿童慢性乙型肝炎的治疗。 c. 对于HBeAg阳性慢性乙肝，普通IFN-推荐疗程是16周，peg IFN-为48周。（I） d.对于HBeAg阴性慢性乙肝，普通IFN-和peg IFN-的推荐疗程均为48周。（-3） 27. 拉米夫定口服给药 a. 对于肾功能正常且无人类免疫缺陷病毒（HIV）合并感染的成人，拉米夫定的推荐剂量是100 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率50 ml/min时，剂量应予以调整。（I） b. 对于儿童，拉米夫定的推荐剂量是3 mg/（kgd），最大剂量为100 mg/d。（I） c. 对于合并HIV感染的患者，拉米夫定的推荐剂量是150 mg，2次/日。拉米夫定应与其他抗逆转录病毒药物联合应用。（I） 28.阿德福韦酯口服给药 a. 对于肾功能正常的成人，阿德福韦酯的推荐剂量是10 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率50 ml/min时，需要调整剂量。 29. 恩替卡韦口服给药 a.在肾功能正常的成人中，如患者以前未接受过拉米夫定治疗，则恩替卡韦的推荐剂量是0.5 mg/d；如患者经拉米夫定治疗失败或耐药，恩替卡韦推荐剂量为1.0 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率50 ml/min时，需要调整剂量。 30. 替比夫定口服给药 a. 对于肾功能正常的成人，替比夫定推荐剂量是600 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率50 ml/min时，需要调整剂量。 31. 替诺福韦口服给药 a. 对于肾功能正常患者，替诺福韦推荐剂量为300 mg/d。（I） 当患者估计肾小球滤过率50 ml/min时，需要调整剂量。 32. 核苷类似物治疗疗程 a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎 治疗应持续至患者获得HBeAg血清转换和HBV DNA检测不到，在抗-HBe抗体出现后，须再治疗至少6个月。（I） 停药后密切监测以防复发是必要的。（I） b. HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 治疗应持续到患者获得HBsAg的清除。（I） c. 代偿期肝硬化 此类患者应接受长期治疗。但是，对于HBeAg阳性患者，在确定获得HBeAg血清学转换