基层医院如何安全开展腹腔镜手术.doc

基层医院如何安全开展腹腔镜手术（附813例报告） 丁云芳 柳俊 刘华 杨浩 庞家芳摘要 目的 探讨基层医院安全开展腹腔镜胆囊切除术。 方法 总结2007年1月2010年12月共行腹腔镜胆囊切除术813例；慢性结石胆囊炎425例；慢性结石性胆囊炎急性发作162例：胆囊息肉病84例。 结果 787 例腹腔镜完成胆囊切除术，26例因胆囊三角粘连中转开腹胆囊切除术；42例术后置潘氏引流条。 结论 严格掌握腹腔镜胆囊手术适应症；术中辩清“三管”关系，是安全开展腹腔镜术的关键。关键词 腹腔镜 胆囊切除 基层医院腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy ，）具有创伤小，痛苦轻、恢复快等优点，深受广大医务人员及病人欢迎。目前基层医院广泛开展此手术，腹腔镜开展初期由于经验不足，再加上技术条件的限制，由此引起的肝外胆管损伤时有发生，且后果严重；给病人带来极大痛苦和经济损失。因此探讨基层医院如何安全开展腹腔镜胆囊切除术，具有重大现实意义。基层医院规模小，设备简陋，人员少医务工作者的业务水平参差不齐，临床经验不足，专业技术水平低，而开展新业务新技术，最容易出现这样或那样的差错，甚至是造成事故。因此，在开展此项技术之前应组织相关科室、人员、学习相关专业技术知识，做好上岗前的培训，必要时进行动物试验，术者应进行实践操作，熟知各种器械的性能和胆囊三角的局部解剖及管道走向的三维成像立体视角，转变为在屏幕上的二维成像视角。以免造成二维成像视角操作错误，给安全开展腹腔镜手术造成不良影响。笔者回顾分析（20071-201012在基层医院）813例 ，手术临床资料，结合自已的实践经验，就如何安全开展腹腔镜手术，提高安全性探讨如下：1资料与方法1.1一般资料 本组病例813：男184例，女629例；年龄1084岁，平均年龄56.8岁。813例均有不同程度上腹部疼痛；318例伴有恶心呕吐，病程：8小时-21年不等；有黄疸史12例。B超：慢性结石胆囊炎525例，慢性结石胆囊炎急性发作162例，胆囊息肉病84例，急性胆囊炎4例。萎缩性结石胆囊炎38例，总胆管轻度扩张（0.6-0.8）24例。肝功能转氨酶经度升高62例。合并有不同程度高血压病32例、冠心病8例、糖尿病11例。慢性支气管炎并肺部感染18例。择期手术751例，急诊手术62例。1.2麻醉与手术方法 （1） 麻醉方法 该组病例，525例采用连续硬膜外麻醉，288例采用气管插管+静脉复合麻醉。（2）手术方法 麻醉成功后取头高脚低位（20-30）度，左斜（10-15）度。腹部常规消毒铺敷，建立人工气腹，用三孔或四孔法，穿刺放入腹腔镜及操作器械探查腹腔，了解胆囊周围粘连情况估计手术操作难易度，决定手术方式；分别采用顺行胆囊切除术、逆行胆囊切除术、顺逆交替相结合胆囊切除术或中转开腹胆囊切除等方式完成手术。其中顺行713 例、逆行C8例、顺逆交替相结合92例、术中发现1例irizzi综合征、26例为Calot三角“冰冻样粘连”、胆囊积脓、胆囊坏疽解剖不清中转开腹手术。 13 结果 该组病例术后漏胆3例，第3天后胆汁逐渐减少，第5天渗胆停止第7天拔除潘氏引流条，本组病例813例，其中中转开腹手术26例。病理标本均行病理检查：慢性结石胆囊炎425例，慢性结石胆囊炎急性发作288例，胆囊息肉病84例，急性坏疽性胆囊炎4例。负极板灼伤3例，上腹部切口感染1例均治愈。本组病例平均隹院12天。讨论 肝外胆管损伤是常见而严重的并发症之一，从全国资料报告中，以基层医院胆管损伤为最常见，基层医院医疗设备差，规模小、科室设置不全。缺乏高水平外科专业医生，有经验的腔镜外科医生更少。作者认为基层医院安全开展手术，预防肝胆管及相邻器官损伤是当务之急，基层医院如何安全开展腹腔镜胆囊切除术，作者认为要做到以下几方面；1定员：要选责任心强，有开腹胆囊切除术操作技术基础，开展腹腔镜手术初期，手术组人员、术者和助手相对固定，待手术例达到一定数量（约50-100例），腹腔镜胆囊切除术的技术操作基本熟练再调换人员。2培训：人员培养，培训有素的腔镜内镜外科医生是关键；腔镜医生应具备开腹胆囊切除的熟练技术及随机应变紧急处理的经验外，还应熟知胆道的局部解剖，能练掌握在内镜下分离、结扎、缝合、止血手术操作基本技术，尽快地缩短由开腹手术的立体视角转为平面视角的操作适应过程，在电视屏幕很快熟悉胆囊三角的局部解剖特点及错综复杂的管道走向。3术者的训练：主要是训练、眼睛、手、脚等相互协调配合，特别是手脚配合的协调性，操作要细心、动作要稳准、经巧、更应训练腔镜外科止血技术；任何手术都可能有出血，大出血可能危及病人生命，小出血可使手术野显露不清。腹腔镜手术与开腹手术不同腹腔镜手术的进腹通路有限和手术野较小，只有无血的情况下才能清楚手术野；一旦出血较多，不但影响视野和操作而且处理较为困难。因此，在腹腔镜手术中要预防出血和及时止血。预防出血的方法；手术解剖层次要清楚和看到小血管先凝固后剪断，大血管先夹闭后剪断。术者与助手有机配合。4麻醉选择；麻醉安全是手术成功的保证，良好的麻醉，良好的曝露，是手术安全的前题，因此，全麻是首选，麻醉完全、腹肌松弛、能耐受维持一定气腹压，有良好的空间便于手术操作暴露。5病人选择：筛选手术适应症是预防肝外胆管损伤的关键。病程短的慢性结石性胆囊炎，B超暗区清析，胆囊壁不厚，胆囊息肉等良性胆囊疾病为首先要，而合并胆囊坏疽、胰腺炎、肝硬化、凝血机制不全等其他严重疾病，是的禁忌症。6术中解剖Calot三角是预防肝外胆管损伤的又个关键。作者认为解剖C三角应作到以下几点：（1）解剖Calot三角时最好是在胆囊颈部脂肪开始，沿胆囊管右缘侧分离但范围不要超过肝十二指肠韧带的十二指肠上缘，避免十二指肠损伤。在靠近胆管侧分离时用弯钳或剥离子，最好不要带电操作，以免灼伤胆管。（2）手术病人选择病程短、胆囊炎症轻如胆囊息、体型消瘦的病人，解剖清楚，在这种情况下不容易损伤肝外胆管。（3）分离胆囊三角时，不要过度向头侧牵拉胆囊哈氏袋，易造成使胆囊管与胆总管成为一直线误把胆总管认为胆囊管钳夹切断，尤其是胆囊管短细的情况下。（4）胆囊三角脂肪堆积，组织解剖不清的情况下，盲目分离和结扎，胆囊壶腹部与肝总管粘连时，牵拉力量过大，将肝总管也拉向右侧造成胆囊管的错觉。（5）解剖变异；胆囊管开口异常，开口过高，开口于右肝管或左肝管。分离胆囊三角时要特别注意肝胆管损伤。（6）注意局部病理改变；胆囊三角纤维化或冰冻样粘连造成胆囊管与肝总管致密粘连，胆囊颈管结石嵌顿，造成远端病理性扩张，胆囊管过长胆囊切除后残存小胆囊，或胆囊管变短造成误认，从而引起胆总管或肝总管损伤术者必须警戒。（7）往往出现在解剖清楚粘连较轻，“手术顺利”这是由于术者过分自信，操作粗暴也会造成胆管误伤。解剖分离时更要注意认准胆囊管起始部，紧靠胆囊壁和胆囊管进行精巧分离，在胆囊管结扎离断前，放松胆囊抓钳使胆囊管复原位，细察“三管”关系无误后，紧靠胆囊管起始部离断胆囊管。手术时，应采取逆行和顺逆交替相结合的胆囊分离切除术方法；在手术中灵活应用。在Calot三角炎症、水肿、粘连、胆管解剖结构不清时，“宁伤胆囊，勿伤胆管”此方法有减少中转开腹率，增加成功率及预防肝外胆管损伤的重要措施。7术中由于多种原因如胆囊三角粘连严重分离困难、irizzi综合征、解剖不清、意外出血等。术者在手术过程中遇到上述情况；腹腔镜完成手术难度较大，为预防胆管损伤，不要追求成功率而应适时中转开腹手术。8由于病程较长炎症反复发作，中转开腹胆囊三角分离很困难，必要时行胆囊切开，沿胆囊颈管插导管进行胆管造影，明确三管关系后切除胆囊。综合上述，在基