第五讲 策略派家庭治疗理论与方法.doc

第五讲 策略派家庭治疗策略派的共同特点 内省不是最重要的。 重视问题产生和维持的行为与结构，不关注为什么产生。 不仅重视一级改变（行为改变）而且重视二级改变（结构改变）。 两类问题：一类是严重症状的，一种是关系问题的。 治疗师是专家，为家庭量身定做具体方案。策略派家庭治疗的历史 产生时间：20世纪70年代80年代 影响人物： Gregory Bateson 1904-1980 研究精神分裂家庭的沟通， “双重束缚” Milton Erickson 1902-1980 催眠 反其道而行之MRI简短治疗模型 代表人物：Don Jackson 理论基础：控制论、系统论 主要观点： 定义反馈回路 找到支配回路的规则 改变回路和规则 咨询师中立 目标： 只注重行为的改变 不关心长期改变、内省、症状的功能。Haley 和Madanes的策略治疗 代表人物： Haley 和Madanes 理论基础：控制论、沟通理论和 结构派家庭治疗 主要观点： 关注症状的功能 建立等级结构，改善等级和边界问题 可以防止功能不良的反馈回路出现。 治疗时间可短可长，咨询师为结果负责 目标： 既关心直接问题又关心内省和结构重组。 建立与家庭的信任关系Haley的理论观点Haleys view 策略家庭治疗：治疗师负责开发、设计出一套针对来访者当前问题的治疗方案。方案应包括多个可中断引发、维持当前问题互动模式的新技术。 目标：清晰、可观察到的行为；并应设立阶段性目标。 变化：不是由于内省或理解了问题，而是由于来访者严格执行了治疗师的指导方案。 治疗师：治疗者是权威、专家；主动的、对治疗整个过程进行指导，具有操纵权。Haley的理论观点 first interview 治疗 初次会谈、建立关系 设计制定治疗方案 First interview Brief Social stage:营造一个放松、合作的气氛。 Problem stage:为什么现在来？ Interactional stage:注意观察沟通模式，权力等级，联盟等。 Goal-setting stage:与家庭一起决定想解决的问题。 Task-setting stage:进行指导、布置活动作业。Haley的理论观点 directives 1、讨论家庭为解决此问题所做的努力和尝试。 2、要求家庭成员讨论如果“此问题现在还不解决”的消极后果。 3、布置一个合理的、且易完成的任务。 4、安排一个家庭可接受的任务。 5、使用咨询师的权威让家庭服从。 6、给出清晰的指示。Madanes “所有的问题都可以被看做为“由于爱和暴力”之间的冲突引发”。（sex, Love and Violence.1991） 四类问题： To dominate and Control: 问题行为或不良行为。 To be Loved: 抑郁、焦虑、饮食障碍等。 To love and Protect:物质滥用、冷漠、思维紊乱等。 To repent and forgive:家庭中的乱伦、虐待行为等。Milan系统模型 代表人物：Mara Selvini Palazzoli 理论基础：控制论、结构派 主要观点： 与MRI和Haley、Madanes的观点相似 关注权力斗争和界限 关注家庭历史甚至几代人 咨询师应该中立 目标： 家庭有清晰的代际界限 通过设计好的策略取胜 策略派看待问题的方式 控制论：通过误导性的解决方式，困难被转化为慢性的问题，形成正反馈的增加。 结构主义：问题是不调和的等级的结果。 机能主义：当人们试图去偷偷保护或是控制另一个人时便产生了问题，因此他们的症状是由系统的功能引起的。 MRI小组将他们自己局限于控制论的解释； Haley和Madanes接受三种，但Haley强调结构，Madanes强调机能； 米兰小组接受三种解释，结构和机能并重。举例说明 16岁的Tony最近不愿意离开家。 MRI聚焦于把Tony弄出家去。集中于父母所尝试的解决方法，假设是这样的解决方法维持Tony拒绝离家的行为。 Haley and Madanes 会聚焦于他们三人的关系。Haley会探索父母未解决的冲突和婚姻问题。Madanes会探索Tony呆在家里是怎样帮助了父母一方或双方。 Milan 小组会聚焦于家庭的历史和隐藏的权力斗争，在斗争中，Tony卷入了，不得不呆在家里帮助某个家庭成员“胜出”。系统论 控制论是数学家Norbert Wiener于1948年提出的。 控制论的核心是反馈循环。正、负反馈的区别在于他们对原来稳定状态所造成的改变效果，而不是他们是否有用。 负反馈是指威胁系统完整性的一种变化，它表明系统需要恢复原始状态。控制策略是不停减小这个差值，以使差值变小。负反馈形成的系统，控制精度高，系统运行稳定。 系统论 正反馈表明系统需要修改原有模式。主要是用来对小的变化进行放大，从而可以使系统在一个稳定的状态下工作。正反馈总是起放大最用，这样就会使系统中的作用越来越剧烈，最后会使系统损坏。 一般正反馈都与负反馈配合使用。 策略家庭治疗的理论大厦核心概念积极再定义因 果关 系循 环提 问系统论 反其道而行之 一级改变/二级改变表演与假装 家庭规则干预技术 理论基础：系统论和控制论 核心概念1-循环因果 最初的行动引发一个循环序列，序列中的每个行为又继续反馈并影响下一个行为。相互影响的循环中没有直线的原因与结果。 不去寻找家庭问题的“起因”和责任人。循环因果关系认为，不要与家庭一起毫无结果地分析、搜寻到底谁引发了什么事情，问题是由一系列正在进行的行动与反馈维系的。 线型因果关系 环形因果关系核心概念2-系统论 家庭规则 家庭固有平衡小明学习成绩下降爸爸责备妈妈妈妈和爸爸争吵 反馈回路家庭规则-固有平衡-正负反馈 Jackson提出“家庭规则”描述家庭的规律性在家庭中，没有人制定规则。事实上，家庭通常都没有意识到它们的存在。 但是规则在家庭交互过程中运作能够保持家庭的固有平衡（family honeostasis）。 在面对干扰时，固有平衡的机制将家庭恢复为原来的平衡状态，以此来抵制改变。Jackson的家庭固有平衡的概念描述了家庭系统中保留的方面，类似于控制论中的负反馈概念。 负反馈 是指威胁系统完整性的一种变化，它表明系统需要恢复原始状态。控制策略是不停减小这个差值，以使差值变小。负反馈形成的系统，控制精度高，系统运行稳定。 抵抗干扰，维持平衡 僵化停滞 正反馈 系统需要修改原有模式。主要是用来对小的变化进行放大，从而可以使系统在一个稳定的状态下工作。正反馈总是起放大最用，这样就会使系统中的作用越来越剧烈，最后会使系统损坏。 扩大变革，适应新环境 失去控制 核心概念-改变 一级改变 症状消失 二级改变 家庭规则改变 家庭的正常发展 正常的家庭，依赖于两个重要的过程。 第一，在面对环境的改变时，他们必须通过负反馈来保持系统的完整性。如果没有一致的结构，那么活的系统就不能生存。 第二，在适应改变的环境时，正常的家庭通过正反馈的机制突破和改变。 负反馈抵抗干扰来维持一个稳定的状态；正反馈扩大革新来适应变化的环境。家庭的异常发展 症状最基本的功能就是维持家庭系统的固有平衡。 这些家庭依靠他们的严格的方式和用负反馈的形式来对那些改变的信号进行反应。即改变不是被视作成长的机会，而是被视作一个威胁。 正反馈失控。策略派如何开展家庭治疗 寻找与症状有关的反馈回路 打破反馈回路，让家庭成员意识到其它的互动模式 用新的反应方式代替旧的低效率的，建立新的反馈回路团队协作的Milan5步面谈1、Pre-session (hypothesis) 面谈前(假设)2、Session (part 1) 面谈(第1部分)3、Session Break (inter-session) 休息(治疗师和观察团队讨论)4、Intervention (part 2) 干预(第2部分)5、Post Session 面谈后MRI模型的六阶段的治疗进程 1、介绍治疗的组织结构； 2、寻味问题情况并对问题进行界定； 3、评估维持问题存在的行为； 4、设定治疗目标； 5、选择行为干预方法进行行为干预 6、终止治疗策略派干预技术 循环提问 积极再定义 悖论策略 严格意志考验 仪式化 奇迹问题 循环提问 由米兰协会发展起来的一种访谈方法，就一个问题提问依次提问所有来访成员，其所提的问题使家庭成员之间对问题看法的差异变得明显。 咨询师：对于卡尔的抑郁，谁最烦躁不安？ 来访者：妈妈。 咨询师：妈妈怎样去帮助卡尔？ 来访者：她与他进行好几个小时的谈话，试图为他做一些事情。 咨询师：谁最赞同妈妈帮助卡尔的方法？ 来访者：开处方的精神病医生。 咨询师：谁不同意？ 来访者：爸爸。他认为不应该允许卡尔做他想做的事情。 咨询师：谁同意爸爸的做法？ 来访者：我们都认为卡尔被纵容得太厉害了。奶奶也一样。爷爷最有可能同意妈妈的做法，不过他已经去世了。 咨询师：卡尔开始抑郁时在爷爷去世后还是去世前？ 来访者：我想是去世后补救。 咨询师：如果爷爷现在没有去世，这个家庭现在回游怎样的不同？ 来访者：那样，妈妈和奶奶就不太可能惊醒这么厉害的斗争了，因为爷爷去世后，奶奶和我们住在一起。 咨询师：那你认为卡尔会怎样呢？ 来访者：我想他也会高兴。但是这样他又会与爸爸再次斗争。积极再定义 积极再定义 对家庭有关某个问题的描述进行积极的再解释，以有益于治疗和改变，例如，将孩子的哮喘定义为孩子想表达自己的难受。 治疗技术的干预过程 片断咨询师：你们多久有一次性关系？丈夫：2周1次妻子：你说2周1次？丈夫：那好吧，每周1次。妻子：是每周2次！丈夫：每周2次？大概是吧。咨询师：(对丈夫)对您来说这不太够。丈夫：我觉得有一些。丈夫：我已经主动了30年治疗师：（对妻子）请原谅我这么说，您确实对此很忽视，我建议您在下周至少要努力做到主动一次治疗师：（对丈夫）其实，她的被动是因为您将此过多的看成了是自己的责任，而没有给她主动的机会。从某种意义上说，您鼓励了她对此的忽视，所以给她一次机会吧。悖论策略 鼓励家庭成员维持或者增加现有症状或交往模式的方法达到最终改变症状的目,即“不通过改变症状最后改变症状”。 疗效：撤除症状原先的功能 症状的功能：争夺权力、争取关注 若当事人抗拒指令，症状即会消失 若当事人执行指令，当事人可控制症状 反其道而行之/ 假装/ 表演反其道而行之（paradox injunction） 由Milton Erichson 发展而来的 含义 治疗师通过鼓励家庭成员维持 或者增加 现有症状或交往模式的方法达到最终改变 症状的目的。 例如，增加症状表现的次数和强度，延长症状持续的时间，阻止症状的消除等。 “ 不是通过减少症状而达到消除症状的目的” 。 反其道而行之的理论观点（1） 等级结构权力分配 平衡 夫妻一方出现问题 孩子出现问题行为 ； 案例：抑郁的丈夫 丈夫：60 岁，工程师，严重抑郁，早醒，然后会担心自己的工作，持续了5 年的时间。 妻子：在孩子都长大后，于5 年前回到学校继续工作，是一个心理咨询师，工作取得了很大的成功。 丈夫生病前：丈夫高于妻子 丈夫生病后：丈夫低于妻子 妻子救助无效：丈夫高于妻子 反其道而行之的理论观点（2） 症状具有隐喻和类比的意义 隐喻家庭交往模式出现问题 类比其他家庭成员的问题 案例中的隐喻和类比 丈夫心理出现问题 夫妻婚姻出现问题 丈夫从妻子的治疗和关心中获得高地位 夫妻在等级上有问题 反其道而行之的理论观点（3） 症状有保护家庭的作用 一方有问题 另一方关注 夫妻关系紧密 症状有保护其他家庭成员的作用 将其他家庭成员的问题转移到自己身上来 案例中丈夫症状的作用 保护家庭到一个等级平衡的状态； 保护自己能够接纳自己 ；反其道而行之的作用机制 行为归谬 治疗师故意夸大来访者及家属对于症状的关注，让他们自己都觉得荒谬，从而让来访者领悟，起到刹车的作用 意义转移 治疗师发出做某种行为的指令，则原有行为的意义发生了改变，如果来访者抵制，正好有利于中止 症状；若来访者执行指令，当事人可控制 症状 反向指导 与此相反，治疗师故意不让做一些合适的行为，会促使来访者或其家属设法去做 等级回归 变多种等级为单一等级 反其道而行之的实施过程 首先，清晰的界定问题 积极再定义来访者的症状 将症状连结到家庭系统中的其他成员 其次，设定具体目标 在集中的单元时间内维持或增加来访者现有的症状及其强度 第三，继续强化这种增加来访者症状及其强度的方式，阻止来访者改变行为 给出详细的维持症状的指令 第四，必须能够强迫个案以某种方式执行指令 控制家庭改变速度 最后，对来访者症状的改变进行预期，最终使来访者改变异常心理或异常行为案例应用 再定义症状 抑郁 案例应用 第一次咨询和交代的指令 每天将闹钟定在夜里3:30 ，担心工作半个小时，在其他时间不能再担心 案例应用 第二次咨询 上周状况：只做了一次指令，拒绝再做，觉得很傻，但睡眠好了，没有以前那么担心了，并开始整理自己的办公室 交代指令：妻子帮助丈夫在工作上取得成功 如果丈夫工作做不好，由妻子来做，不管有多大的损失 妻子每天要给丈夫的办公室打电话，确定是否在努力工作 第三次咨询 上周状况：丈夫工作继续进步, 妻子说要多关心丈夫 交代指令：让丈夫下周三次假装在工作上没有责任感，在工作上没有能力，要求妻子帮助丈夫 第四次咨询 上周状况：丈夫没有执行指令，治疗师让其在咨询室假装一次，他感到为难，治疗师和妻子都指责他 随访发现夫妻生活的很好 反其道而行之的禁忌情况 患有人格障碍的来访者 反社会性人格类型 来访者的投入程度 主动投入 很少有自我投入 妄想性的人 假如反其道而行之的指令未经谨慎构思和给予，可能会让妄想性的人感到其中隐含欺骗，结果导致他们更多疑。 最禁忌的行为 破坏性行为，如自杀、杀人 不要为了用技术而用技术 想的不彻底，不能预见后果的不能随便使用假装（Pretend Techniques） 假装： Madanes的反其道而行之的干预，要求家庭成员假装表现症状行为。自相矛盾的是，如果他们能够假装有症状，症状就不是真的 孩子假装有症状 治疗师给孩子指令，要其假装有症状。这样孩子就没有必要通过真正的症状来帮助父母。而只要假装症状就能得到父母的关注。 当孩子表现出症状的时候, 但是父母也要假装帮助孩子. 这个时候，父母的关注也成了假装，于是就变成了一个游戏，关于假装以及演戏的游戏。 案例:癫痫发作 背景：女孩，15岁，因为经常在晚上癫痫发作而前来治疗，癫痫发作已经排除了器质上的原因。 在治疗的第一阶段，父母和姐妹都说了很多关于她的发病的细节。尤其是爸爸，很关心也很担心她。而她自己反而是沉默和害羞的。 治疗师认为她的症状对家庭有保护作用可是看不出具体的保护对象，除了女孩的症状能给他们的生活还来一定程度的兴奋之外。 治疗师要求女孩现场发作一次癫痫，可是女孩没有成功。于是治疗师就要求女孩假装一次。家人也表现出平时发作时的关心和安慰。 布置任务，在每次女孩真的癫痫发作的时候家人都必须把所有人都叫醒，再假装一次。 这样做持续一周。 女孩的症状开始消失 后续的变化-对症状功能的解释和揭秘。反转假装 反转假装孩子假装帮助父母 前提假设: 当孩子通过症状来保护父母的时候，是种隐性的方式。而当这种帮助一种很明确的方式表达出来的时候，那么症状的存在就没有了必要。于是，同样典型地，当一个孩子出现问题时，父母是处在家庭等级中一个掌控的位置，可是，同时，由于孩子的症状的力量，父母又不得不迁就孩子，这样就处在一个相对被掌控的地位。这就是矛盾之处。反转假装 于是，当治疗师指导父母用一种明显的、公开的方式表现出他们在这个权利等级中是从属于孩子的时候，父母和孩子都会去抵制这种不合适的家庭等级组织结构，从而让他们认识到这一点，帮助他们重新回到权利掌控的等级上去。案例 :梦魇 背景：10岁，害怕夜晚，经常做恶梦。妈妈带来寻求治疗。她很穷，只会讲一点点英语，并且两度失去丈夫。而且很显然，现在有第三个男人，因为另外一个孩子才几个月。可是妈妈却拒绝承认。后来才发现她是害怕失去政府的救济和福利支持。 而且儿子和妈妈都有恶梦经历。 可是在每次孩子害怕的时候，妈妈只是让孩子钻进被窝祈祷。 治疗师推测孩子的恐惧是对妈妈恐惧的隐喻，同时试图去帮助她：因为只要孩子一害怕，妈妈就必须强大起来。(现实中采用无效的方法) 治疗师要求家庭成员假装家里有人闯入（梦境），然后让孩子保护母亲，击退闯入者。 在开始的阶段，这个表演很难进行，因为在孩子帮助母亲之前，母亲已经出手攻击那个假想的闯入者了。（传达信息） 后来在正确的表演之后，并且讨论了这个表演的角色。母亲解释说她那部分有点难，因为她觉得自己是个能干的人。 治疗师布置任务，以后一周中每天晚上表演一次。而且只要孩子在睡梦中尖叫，妈妈就要把孩子叫醒，表演那个场景。不管有多么晚，多么疲倦。 很快，那个孩子就没有梦魇了。也不害怕黑夜了。表演 （prescribing the symptom ） 表演症状 一个反其道而行之的技术。逼迫病人，要么放弃症状，要么承认症状是处于自主控制下的。 具体做法是：让家庭所有成员当着治疗者的面将家庭成员围绕儿童青少年的症状所出现的交往模式如实地再现出来。然后在家庭中继续或是美化这个他们抱怨的行为。表演的阶段 表演技术分为三个阶段。 第一阶段（情景再现）：再现孩子作噩梦惊醒时全家的反应 第二阶段（引发新方式）：帮助家庭成员发现是否有其它的应对方式 第三阶段（替代旧方式）：用有效的新方式代替无效的旧应对方式 表演目的 1、在某些情况下，这样的一种任务是希望家庭会顺从，而被迫改变他们以前的解决办法。如果Jorge很悲伤，那么治疗师就让他在一天中多次表现出沮丧的神情，然后让他的家人鼓励他表现出悲伤，那么他们将不会尝试一些无效的方法令他高兴，并且他也不会因为没有表现出高兴而内疚。 表演目的 2、在另外的时候，治疗师使用表演技术，他可能希望来访者反抗他的这个指导。治疗师可能鼓励Jorge继续沮丧，因为如果Jorge继续沮丧，他可能就会间接地帮到弟弟，让弟弟感到有优越感。表演目的 3、而有时候治疗师也可能是希望这样做以后，会显露出存在的家庭关系网络。治疗师让Jorge继续沮丧，这样的话他就能继续得到妈妈的关注，这样就会阻止妈妈从父亲身上寻求情感。（父亲只将自己的注意力放在奶奶身上）严格意志考验 12岁男孩，每晚都尿床，生理器官无任何问题。 治疗者认为小男孩的尿床症可能是父亲床上行为不恰当的一种表示，小男孩谋略通过这种症状来保护自己的父母，一方面引发父母对自己的关心，另一方面转移父母对他们之间婚姻问题的关注。 每天晚上睡觉前，父亲都要给孩子一大杯水喝，然后把孩子带到他的房间，让男孩故意往床上撒尿，然后让男孩子睡在尿湿了的床上，直到孩子睡着父亲才离开。要这样做一个礼拜。 仪式化 奇偶日管理法 父母关于管理孩子的意见非常不一致，导致孩子出现很多问题 一星期中，奇数日妈妈管，偶数日爸爸管，周日自己管自己其他 奇迹问题 如果你哪天找到了你的亲生父亲，你会怎样？ 利用来访者当前的资源 你遇到问题都有哪些人可以帮助你？ 模拟夫妻治疗 美丽，28岁，家庭主妇。最近常常出现惊恐发作，总是担心国亮会发生车祸，一旦惊恐发作，就会一直拨打国亮的电话，对国亮的工作造成了很大的困扰。 国亮，30岁，司机，开货车已经6年。 两人没有孩子。小结 治疗师会遵从一定的步骤来进行治疗： 1.清晰地界定问题，并且设定特定的目标 2.问题概念形成，确定孩子所在症状表现及保护对象 3.制定干预计划，指定参与人员。 4.根据计划一般先在治疗师与家庭的会晤中练习，后才回到家庭中执行。 5.在下次的会晤中，要求报告家庭表演的情况，治疗师再继续下定同样的指示。 6.随着变化的发生和问题行为的消失，治疗师停止对问题行为的治疗开始对家庭中的其他问题进行处理或者结束治疗。需要一直对父母关于孩子问题改善而进行赞许。策略派与其他家庭治疗流派的区别 区分流派的基本问题 策略派与其他家庭治疗流派的区别 策略派与结构派的异同策略派与其他流派的区别 基本问题 过去 vs 现在 解释 vs 指导 家庭发展 vs 解决具体问题 方法 vs 具体方案 个体 vs 家庭 平等 vs 权力等级 症状有潜在含义 vs 症状无潜在含义 直接干预 vs 反其道而行之家庭治疗不同流派基本观点比较图精神分析经验性行为主义扩展家庭结构策略过去解释（过去）解释（现在）单