CT在急性胸痛患者中的临床应用.doc

CT在急性胸痛患者中的临床应用急性胸痛是心血管急诊科患者最常见的主诉。对于急诊科医生来说鉴别导致胸痛的原因，并作出及时处理是非常重要的。引起胸痛的常见原因主要包括表1所列疾病，而引起急性胸痛的心血管病多是致死性的，如冠心病急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）、急性肺动脉血栓栓塞和主动脉夹层等，因此迅速准确诊断至关重要，在此方面CT检查具有重要的诊断价值，以下作一简单阐述。 1、心血管病所致急性胸痛的疾病分类： 我院一组对胸痛患者行急诊CT检查的结果显示，在621例连续患者中，三种疾病诊断的阳性率为76，其中冠心病18，主动脉夹层33，主动脉壁内血肿 6，主动脉瘤12，肺栓塞7，见图1所示。 表1 常见的导致胸痛症状的非外伤性原因 2、CT对心血管病急诊胸痛患者的诊断起到什么作用？ CT能够对急性肺栓塞、急性主动脉综合征（包括夹层、溃疡、壁内血肿等）、 ACS冠状动脉病变的有无、程度和累及范围等进行准确诊断，对肺炎、肺不张、气胸、胸腔积液和心包积液等也能作出明确诊断。 （1）急性冠脉综合征（ACS）：国外学者Hoffmann代表多中心研究课题组发表了 ROMICAT试验结果，入选368例急性胸痛患者，男性占61，平均年龄53岁，仅有31 例（8.4）临床确诊为ACS，其中31例患者中经CT检查显示，仅有19患者的冠状动脉存在50的管腔狭窄，31患者的狭窄4则需进一步检查排除肺栓塞。 PE常用的影像诊断方法是首选胸片（或床旁胸片），心脏超声对诊断主肺动脉或左右肺动脉分叉部血栓有很大帮助。肺血管CT可以确诊，若CT阴性，排除PE的诊断基本成立。如果高度怀疑PE，但CT阴性，则需要进一步检查判定外周细小肺动脉病变，如同位素肺通气/灌注扫描（Nuclear ventilation/perfusion scan）。 肺动脉CTA是一种无创性的检查方法，特异性高，检查快速，利于急诊患者的检查。肺栓塞的CT直接征象是肺动脉内（能够观察到亚段）充盈缺损，间接征象主要表现为肺梗死、肺实质血管稀疏不均匀、胸腔积液、心包积液等。但对于亚段以下的肺动脉，CT不容易看到栓塞的直接证据，可以通过同位素肺通气/灌注显像或目前已经开展的CT肺灌注扫描证实。 （3）急性主动脉综合征（Acute aortic syndrome）：主要包括急性主动脉夹层、撕裂性壁内血肿、主动脉穿通性溃疡、真菌性动脉瘤（Mycotic aneurysm）和动脉粥样硬化性动脉瘤等。CT可发现主动脉夹层的直接征象，即内膜片将主动脉管腔分为真腔和假腔，真腔通常较小，对比剂密度高，假腔通常较大，对比剂密度较低，有时可有血栓形成。CT检查还可对夹层的范围、主动脉直径、真腔和假腔直径、重要分支血管受累情况、有无合并主动脉瓣关闭不全、相关脏器的灌注情况等提供准确的信息。 CT对主动脉壁内血肿的诊断具有很高的敏感度。表现为主动脉管壁“增厚”，呈新月形或环形，较为规则；内膜钙化内移，或局部有主动脉溃疡改变。壁内血肿的主动脉管腔通常形态无明显变化，主动脉腔内无撕裂的内膜片。 CT增强扫描是发现主动脉穿透性溃疡的首选方法，局限性的溃疡穿透主动脉内膜形成龛影是其特征表现。溃疡可单发，也可多发，多伴有弥漫的动脉粥样硬化改变。 总之，CT检查操作简单无创，扫描快捷从而适宜于急诊主动脉病变的检查。CT 能够同时显示主动脉管壁和管腔，也有利于治疗后的随访，因而是临床最有效的主动脉病变的影像诊断方法。 3、CT技术能否常规应用于胸痛患者的急诊检查？ 并不是所有的急诊胸痛患者均需要进行CT检查。常规临床问诊、查体、心电图、化验（如心肌酶学、D-二聚体）、胸片、超声等是一线诊断手段。CT的扫描和成像技术能够胜任急诊检查，但应考虑CT操作者的工作强度、设备性能（是否满足冠状动脉成像要求）和急诊工作流程的实际情况。 心血管病急诊胸痛患者的CT检查主要有两个检查方案，冠状动脉CT血管成像和肺动脉、主动脉扫描。前者需要心电图门控采集图像，扫描范围是冠状动脉，层薄且要求患者的心率较低（取决于设备的性能）。后者采用非心电门控螺旋扫描模式，扫描范围大，层厚、层间隔较大，心率不影响成像。三种疾病排除扫描（Triple rule out）试图全面综合评价冠状动脉、主动脉和肺动脉病变情况，以明确引起胸痛的原因。但是，由于肺循环和体循环、冠状循环不同步、扫描范围大，该扫描技术需要使用较多的对比剂，对患者产生过高的辐射剂量，不建议临床常规使用。 综上所述，作为影像学诊断的主要依据，CT能够胜任急诊检查，对常见心血管病引起的急性胸痛作出明确诊断和鉴别诊断，从而节省急诊室留观时间、减少不必要的住院、减少不必要的冠状动脉造影检查、加快有效的治疗方案的制定，以及对治疗疗效和预后的评估等，均起到重要价值。但是，CT成像是较为复杂的技术，图像质量受很多设备因素影响，如采集速度、图像分辨率等，也受很多患者因素影响，如意识、生命体征、心脏大小和功能状况、心率和心律、冠状动