病例分型标准.doc

病例分型标准 依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型； A 型 （单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 （单纯急症病例）：中青年患者居多，病种 单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C 型 （复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情 复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险， 不需要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。 D 型 （复杂危重病例）：病情 危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。 需要积极抢救 ，住院日较 C 型短，费用消耗多。 根据四型三线分型法，划为单纯病例 AB 型、复杂病例 CD 型。 对正在住院的病例，主 管 医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。 “四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主 管 医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为 AB 型和 CD 型病例。根据卫生部 2004 年修定的住院病历首页规范，可采用首页分类法。分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。 (1) 年龄 70 岁或新生儿均为 CD 型病例； (2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为 CD 型病例； (3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为 CD 型病例； (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为 CD 型病例； (5) 入院后确诊日期：确诊时间 7 天者为 CD 型病例； (6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为 CD 型病例； (7) 抢救：凡经抢救者为 CD 型病例； (8) 手术操作：急诊手术者为 B 、 D 型，三级以上手术均为 CD 型病例； (9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为 CD 型病例； (10) 护理等级： I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD 型病例。 (11) 有三个以上诊断多为 CD 型病例。 (12) 接受输血的为 CD 型病例 凡具备以上 12 项指标中任何 1 项条件，均划分为 CD 型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 第二步：在第一步分型分出 CD 、 AB 型的基础上，再根据 A 、 B 、 C 、 D 型的特点进一步分型。 (1) 首先根据首页分类法分出 CD 型病例， AB 型病例则根据入院时情况即可简单分型。 (2)CD 型病例可根据病情的危重程度，有否循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭之一者， 需要积极抢救与否 ，再划分为 C 或 D 型。 AB 型再根据有否需要紧急处理划分 A 或 B 型； (3) 判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准，入院以后出现的病情加重变化，则应检查是否因诊疗处置不当所致。因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变化，可更改分型； (4) 医院在以上基本分型标准的基础上，根据我院诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于 A 、B 、C型病例的诊治。 D 型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关指标。 (5) 病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人入院时完成，在首页上做出标记。入院以后出现的病情加重变化，如实属病情自然变化，可更改分型。病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据首页资料对分型病例进行复核。 (6) 病案室每月将各型病例统计归类报表；内容包括各型病例总数、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均费用、费用超标率、各型死亡率。 (7) 医教科根据每月统计结果进行病例分型质量分析及考核。 4 、计算机病例分型方法 : 有条件以后医院信息科可在医院 HIS 基础上安装病例分型质量管理程序和 CC-DRGs 系统，对病例分型及费用进行实时控制。实现分型自动化、质控标准化、操作规范化、评价智能化。应用病例分型质量管理信息系统后医院要有如下评价指标： CD 率、病例质量优良率、住院日超限率、医疗费超限率、出院患者满意度、病例质量综合值、每病床综合值、成本和毛利润。医教科对病例分型的每月评价指标统计结果及病例分型的实时质量进行分析及考核。 5 、分型费用监控 通过病例分型管理，可以采取设置同病种同型病例的医疗费用上限方式控制费用的增长。即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的效益。 (1) 各型病例人均费用： A 、 B 型病例人均费用较 C 、 D 型病例医疗费用低、其中单纯急症的 B 型病例医疗费最低，复杂危重病例的 D 型费用最高， C 型病例人均费用较 AB 型多， D 型病例人均费用是 C 型的三倍。 (2) 药费： AB 型人均药费比例占 23 一 33% ， CD 型人均药费占 38% 。 (3) 检查费： AB 型病例捡查占 11 一 12% ， CD 型病例检查费占 7 一 10% ，病情越重检查费所占比例越低。 (4) 治疗费： A 型病例治疗费占 64% ， B 、 C 、 D 型病例占 51 一 54% ，药费比例降低，治疗费比例将提高。病例分型质量管理引导医生合理用药、合理检查、合理治疗，解决看病贵的问题。 6 、病例分型质量管理目标： (1)CD 率三级医院 45% 、病例质量优良率 80% (2) A 型： 诊断不能出现 待查 初确诊符合率要达到 100% 2 周内重复住院率为 0 药费超限率低于 20% 住院日超限率低于 20% (3)B 型： 三日确诊率 100% 初确诊符合率达到 90% 以上 住院日超限率低于 15% 药费超限率低于 15% 治疗费超限率低于 15% 治愈率达到 95% 以上 术前住院日少于 3 天 (4)C 型：待查病例有会诊纪录单 三日确诊率达 80% 以上 初确诊符合率达到 85% 以上 2 周内重复住院率低于 20% 初确诊符合率达到 30% 住院日超限率低于 30% 药费超限率低于 30% 检查费超限率低于 30% 术前住院日少于 7 夭 (5)D 型：要有抢救纪录 . 会诊纪录 三日确诊率达 80% 以上 初确诊符合率达到 80% 以上 药费超限率低于 35% 药费超限率低于 35% 住院日和药费、检查费、治疗费超限率的考评方法：在卫生厅 ( 局 ) 尚未下达各级医院具体病种病例分型住院日、医疗费指标的前提下，医院采用 2005 年度诊治病例数最多的前 30个病种病例分型的平均住院日和平均药费、检查费、治疗费作参考值，进行同病种同型病例的对比；上限值一般可设定在 75 一 80 分位上；同病种同型病例住院日、药费、检查费、治疗费超过上限值的例数占对比病例总数的百分比，为超限率。 CD 型病例转归率越高，表明质量水平越高。通过分型质量监控既反映了医院及科室的工作强度，又反映了医院及科室的技术水平，解决了医疗服务质量管理技术因素难以量化的深层次问题。 我院的病例分型质量管理方案，在实践中要不断完善和提高，依托现代信息化科学管理平台，逐步现医疗质量数字化管理，提高医院科学管理水平。 医教科 2006. 1.2唐山市妇幼保健院医院病历分型质量管理实施方案补充通知医院住院部临床科室：