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医疗保险学复习大纲1、 医疗保险市场逆向选择概念以及与之相关的信息。P56逆向选择：由于信息不对称，高风险的消费者会比低风险的消费者更愿意购买和参加医疗保险，而低风险的消费者不愿意参加医疗保险，这种现象叫做逆向选择。控制逆向选择的策略：强制参加保险；按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确地计算不同价格水平下的保险费。2、在医疗保险市场当中起到管理和控制的是哪些主体？：保险公司、政府3、各国的医疗保险模式的特点（英、美、加、德）（选）p235 看书4、我国医疗保险基金的主要筹集模式 p72 社会统筹与个人账户结合：通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费。优点：1）体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合；2）体现了社会保障与个人自我保障的有机结合；3)有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；4)一定程度上缓解了人口老龄化对医疗保险的筹资冲击。5、我国医疗保险基金筹集存在什么问题？应该如何完善？p73-74存在的问题：1）、企业深化改革带来的严重挑战；2）、选择性参保；3）、参保单位不如实申报工资总额，减少缴纳资金； 4）、保费不能及时到位，造成死账、呆帐；5）、人口老龄化对医疗保险筹资的冲击； 6）、经济发展的波动也是医疗保险筹资面临的问题。改善方法：1）、加大医疗保险改革的宣传； 2）、加强医疗保险筹资的法制建设； 3）、严格把好参保单位的参保审核关； 4）、强化医疗保险基金征集的催款工作； 5）、加强内部管理。6、医疗保险费用控制的特点p95：公平性、平衡性、科学性医疗费用的发生有什么特点？医疗保险费用的特点：1、客观自然性； 2、不可预知性；3、消费的被动性； 4、需求的无限性；5、支付的风险性。7、对不同医疗项目的支付方式的优缺点p1118、关于补充医疗保险的作用p1411）有利于提高医疗保障水平；2）有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力；3）鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费；4）有助于医疗保险制度改革的深化 5）在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技的发展9、保险密度的概念：保险密度是指按当地人口计算的人均保险费额。保险密度反映了该地国民参加保险的程度，一国国民经济和保险业的发展水平。10、有关医疗保险法律关系p175（1）公共医疗保险法律关系；（2）个人账户医疗保险法律关系；（3）商业医疗保险法律关系11、保险方和被保险方的关系：医疗保险服务供给和消费的关系12、医疗保险需求的形式有哪些：经济保障、心理安全保障13、我国医疗保险的筹集的渠道有哪些p62单位或雇主出资、个人或雇员出资、国家补贴、基金的利息收入、调剂收入、转移收入、其他收入（滞纳金）14、医疗保险基金保值增值的原则有哪些p87 安全性原则、效益性原则、可流动性原则15、不同的保险基金累计模式（部分、完全）的优缺点（1）现收现付式：是指以同一个时期正在工作的一代人的缴费来支付已经退休的一代人的养老金的保险财务模式。它根据每年养老金的实际需要，从工资中提取相应比例的养老金，本期征收，本期使用，不为以后使用提供储备。主要特点：一是代际转移 ；二是以支定收，收支关系简单清楚 ；三是管理简单，不存在基金的营运和保值增值问题 缺点：税率波动大、容易造成劳动者代际之间的矛盾激化。（2）完全积累式：即完全用过去积累的缴款所挣取的本息收入提供保险金的制度。具体说来，就是一个人在就业期间向政府管理的基金缴款，该基金随着时间的推移不断生息增值，当这个人退休后，其所获养老金来自于该基金的本息收入。优点:1.基金来源稳定,强调长期平衡 2.费率稳定 3.能预防人口老龄化的冲击 4.劳动者权利与义务关系紧密缺点:1.没有互济性 2.基金保值增值困难 3.基金运行难度大 4费率标准难以适应经济的发展变化（3）部分积累制：称“部分基金制”，是现收现付制和完全积累制两种模式的结合。在部分积累制情况下，退休人员的养老金一部分来自于现收现付式的筹资方式，另一部分来自于完全积累式的筹资方式。 与完全基金制和现收现付制的两种方式相比，部分基金制既保持了现收现付制下的代际间的收入再分配功能，又能通过部分资金积累，降低现收现付制下当代人的负担与完全基金制下货币贬值的风险和资金保值增值的压力16、关于对参保单位监督的重点是什么？p195 稽查缴费基数；防止逆向选择参保1)选择性参保 2）少保工资额 3）突击参保 4）帮助多病亲属或他人参保17、商业健康保险包括哪一些？：医疗费用保险、疾病收入损失险、护理保险、住院日额津贴保险、各类补充性医疗保险、长期或短期的境外旅游医疗保险18、医疗保险市场的特点有哪一些？p54 1）契约性 2）期限性 3）逆向选择20、医疗保险的评价应该有何原则？p2001）全局性原则 2）客观性原则 3）可操作性原则 4）动态性原则 5）公平性原则：筹资、分配、使用的公平性（水平公平、垂直公平） 6）效率性原则（管理效率、分配效率、技术效率）评价目的：为完善政策提供依据、为保障人们健康需求达到最大的满足和提高21、如何应用评价方法对医疗保险方案进行评价（计算题）p205 看书22、掌握我国医疗保险的偿付方式有哪些？应该如何选择？p109医疗保险费用偿付原则：1、以收定支，量入为出； 2、权力与义务对等； 3、符合保险合同规范；4、有限偿还。医疗被保险方偿付方式（优缺点）：起付线、按比例分担、封顶线、混合支付医疗保险方偿付方式（优缺点）：按项目付费、按人头付费、按服务人次付费、按病种付费、总额预算、按工资标准偿付、按以资源为基础的相对价值标准偿付、按资源利用组偿付一、选择偿付方式的基本依据 1、符合国家发展卫生事业与健康保障事业政策方向； 2、适应国家卫生服务和社会医疗保险管理体制； 3、充分考虑医院管理和医疗保险管理现实水平； 4、兼顾控制费用和提高医疗服务质量两方面要求； 5、有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展。二、医疗被保险方偿付方式的选择 1、确定与参保对象承受能力相适应费用分担比例； 2、综合应用多种偿付方式；三、医疗保险方偿付方式的选择 1、以总额预付制为基础，实行预付制与后付制有机结合； 2、综合应用多种偿付方式； 3、依据质量检测评估结果合理调整给付费用。23、为何要实施定点医疗机构？对定点医疗机构为什么要实施监督？监督的依据是什么？怎么样监督p192实施定点医疗机构的必要：方便参保人员就医、促进医疗卫生资源的优化配置、提高医疗卫生资源的利用率监督必要性：医疗服务供方和受方信息不对称；医疗保险市场上存在道德危害；医疗服务中存在的问题：不合理用药、滥检查、低质高价服务、乱收费、违反出入院标准监督目的：控制医疗费用、提高医疗服务质量监督依据：定点服务协议和疾病诊疗规范要求 监督内容：1. 医疗保险管理监督2. 就诊过程监督3. 诊疗项目监督4. 药品使用监督 5. 住院监督 6. 医疗收费监督7. 其他监督监督的方法：审核支付监督 、抽查住院费用、设置医疗费用预警监控系统、重点调查、定点医疗机构考核、其他监督方式 （暗访、突击检查）24、医疗保险制度的基础是什么25、医疗保险缴费的过程当中的几个时间限制p69（1）缴费单位自依法成立起30日内办理缴费登记（2）缴费单位须从每月1日起在15日内申报并缴纳社会保险费。26、不同国家的筹集模式的特点p70 看书27、掌握保险深度的概念保险深度是指某地保费收入占该地国内生产总值（GDP）之比，反映了该地保险业在整个国民经济中的地位。 保险深度取决于一国经济总体发展水平和保险业的发展速度。28、医疗保险监督的对象主要有哪些，哪些是要重点监督的？p1881）对参保单位的监督 2）对定点医疗机构的监督（重点监督对象） 3）对参保人员的监督4）对医疗保险机构的监督 5）对医疗保险工作人员的监督29、根据保险的性质可以将医疗保险分为哪些类型？p51）社会医疗保险 2）商业性医疗保险30、医疗保险供给的实践方式有哪些？1第三者付费 2事后补偿 3直接提供服务31、掌握不同支付方式不同的优缺点有哪些？p109 看书32、影响医疗保险费用的因素有哪些？p931）政府干预 2）文化教育因素 3）人口、系统因素 4）经济和时间因素33、医疗保险系统体现的各种不同的关系（三角四方的关系）34、医疗保险政策的特点（与其他政策有何差异）（1）、制定医疗保险政策的主体是拥有合法权威的政府，包括立法机关、行政机关、司法机关以及由他们授权的有关机构或部门。（2）制定医疗保险政策的目标是解决医疗保险公共资源的分配问题，是医疗保险政策的出发点和归宿，制约着医疗保险政策从制定到实施的全过程。（3）医疗保险政策作为参与公共资源分配问题的手段或措施，主要表现为法律、政令、计划、方案、程序安排等形式。（4）医疗保险是由政策主体应用社会学、保险学和应用规范经济学的基本原理和方法进行价值分析和判断的一种公共政策选择。（5）医疗保险政策是知识运用的产物。36、怎样利用医疗保险市场实