正颌外科手术患者精神心理状况与生活质量研究进展.doc

牙颌面畸形（oral and maxillofacial deformity）是指由于颌骨发育异常所引起的颌骨在体积上、形态上的异常，上、下颌骨之间以及颌骨与颅面其他骨骼之间的关系异常，和随之伴发的牙合关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。较严重者需通过正畸联合正颌外科手术进行治疗。但正颌外科患者存在咬合功能不良、颞下颌关节紊乱等问题，对生活质量有较大影响；而长期畸形的外观更是给患者带来了心理痛苦。有研究表明多数面部畸形者存在不同程度的精神心理问题；而正颌患者的心理状况可在一定程度上影响治疗方案的设计、术后康复及患者术后满意度，因此在正颌外科的治疗过程中，患者心理社会状况与生活质量逐渐得到普遍关注。本文就国内外相关研究进行综述，以期为临床护理人员掌握其心理特点、针对心理问题进行全面干预，从而提高其生活质量提供参考。1.正颌外科患者的精神心理状况1.1 求治动机 明确患者的就诊动机有助于医护人员有的放矢的进行治疗与护理。多项研究表明，33%-60%的患者以功能原因为主要就诊动机，其中咬合是主要的治疗动机（71-94%），包括改善咀嚼功能、预防口腔健康问题、促进整体健康、改善言语以及颞下颌关节问题。同时，有30-96%的患者以美学原因作为主要动机，包括改善面型、牙齿外形以及笑容形态。社会动机，诸如增强自信、提高自尊等也是患者求治动机之一。研究表明，期待手术对自我意识产生积极影响的患者，其治疗动机更强。其他求治社会原因包括社会交往、求职需要等。上述研究表明，正颌患者求治动机主要可分为三种类型：功能、美学、自尊与自信。虽然多数研究认为，功能和面部美学是患者的主要求治动机，但社会因素也同等重要，应予以重视。特别是当前研究较少关注社会因素，如患者在群体中是否存在恃强行为，以及自我揶揄或受到嘲笑等人际交往障碍的情况。1.2 精神心理问题1.2.1 身体变形障碍（Body dysmorphic disorder, BDD）BDD为一种精神疾病，此类患者多无明显身体缺陷，但妄想存在严重畸形从而寻求外科治疗；BDD可通过身体变形障碍检查（BDDE）联合其他方法进行筛查与评估。Vulink等人的研究显示，10%正颌术前患者存在BDD。而Rispoli等的研究则显示正颌患者术前术后均未达到BDD诊断标准，甚至术后BDD症状较术前有一定程度改善。前者的研究基于个人水平、而后者以群体为对研究对象可能是导致两项研究结果不同的原因之一。国内虽尚未见正颌患者BDD相关研究的报道，但不能排除我国正颌患者存在BDD的可能性。若临床医护人员早期可以筛查出BDD患者，则可采取应对措施避免其进行不必要的手术。1.2.2 抑郁 目前多项研究表明，在群体水平，正颌外科患者术前不存在抑郁。由于研究者对正颌患者抑郁的调查应用工具不一，因此结论也有别。如陈波等人应用明尼苏达多项人格量表(Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)调查108例正颌术前患者，其整体抑郁得分在常模以内；而应用症状自评量表（Symptom Checklist, SCL-90 或 SCL-90R）调查后，患者的抑郁因子评分高于常模。William等人应用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）研究显示，与未进行正颌手术的对照组比较，围手术期患者抑郁得分差异无统计学意义。而正颌患者术后也未表现出抑郁。此外，也有学者如Kiyak HA等人应用术后感知问卷、Phillips等使用自设问卷，针对患者情绪低落状态进行了调查，后者的研究中有52%的患者在正颌术后4-6周自觉一定程度的抑郁。Palumbo、Derwent及 William等的研究结果表明，17-40%的患者术后6-9个月存在不同程度的抑郁情绪。应注意的是，患者仅表现为情绪低落还不能确定为抑郁。因为抑郁或抑郁症的临床诊断还应结合其他因素来确定，比如患者是否存在睡眠障碍、是否自觉有罪等。1.2.3 焦虑 对患者焦虑状况的研究目前多应用SCL-90，HADS、症状问卷（Symptom Questionnaire）及状态-特质焦虑量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）。研究表明，若应用标准化的问卷或量表（如STAI）进行测量，正颌患者焦虑状况与正常人群或对照组没有差异。而使用研究者发展的工具调查后，结果各异：如Trker等人研究发现40%正颌术前患者存在焦虑；Palumbo等的研究中，只有7%的患者术前术后都存在焦虑；37%的患者术前存在、20%的患者术后存在焦虑；33%的患者无论术前还是术后都未曾表现出焦虑状态。Rispoli等应用STAI研究结果表明，患者术后状态焦虑得分下降，而特质焦虑得分未受手术的影响，提示正颌外科患者术前较术后焦虑情绪更严重。上述研究提示，患者的焦虑很可能源于手术本身，在回顾性研究中，患者更倾向于强调术前牙颌面畸形对其生活的消极影响，以及手术治疗将带来的积极影响；而正颌手术的长期性与高昂费用，也会让患者产生不同程度的焦虑。1.3 自尊与自信罗森伯格自尊量表（the Rosenberg Self-Esteem Scale, RSES）为目前自尊相关研究中常用的评定工具。已有研究显示，正颌手术患者整体自尊状况与常人无异。由于对于自尊和自信的定义尚未完全明确，测量结果也会对结论有不同的影响，故对于术后患者自尊的变化情况的研究结论仍存在争议。Nicodemo等人的研究发现应用RSES进行测量术后患者的自尊状况没有明显的改善。但如果直接询问患者术后的感受，多数人反应其自尊状况有一定的改善。针对患者自信的研究表明45-81%的患者自觉术后自信增强。2 正颌外科患者的生活质量2.1 整体健康状况 健康调查简表（Short Form Health Survey,SF-36）从精神健康、情绪和社会、活动、躯体、功能性能力、疼痛及整体健康等方面测量应答者的健康状况36。已有研究结果显示，正颌患者术前健康相关生活质量与对照组或未接受手术患者比较没有差异37,38。术后6周不论心理还是躯体方面，其生活质量均低于术前。术后6个月功能性能力、疼痛、整体健康及精神健康水平与术前相同。Nicodemo等人的研究结果表明术后患者身体及社会方面的生活质量改善，但Lee等人39的研究则显示术后患者生活质量与术前比较差异没有统计学意义。卢礼等通过评估正颌患者治疗过程中健康相关生命质量指数（Health-related quality of life, HRQOL）的变化，发现正颌外科通过改变牙颌硬组织结构，恢复患者的颜面美观和口颌功能，对患者的心理、精神状态及社交生活有极大的改善作用。尽管正颌患者的HRQOL发生明显改善，但患者自我关注水平不随身体、心理和社交质量的改善而降低，提示在临床治疗中需要合理引导正颌患者的审美观和心理状态，以达到更好的治疗结果。2.2 口腔健康状况 口腔健康影响问卷（Oral Health Impact Profile, OHIP）从七个方面对口腔健康进行评估，包括功能受限情况、身体疼痛、心理不适、身体障碍、心理障碍、社交障碍及残障。Lee等的研究发现术前正颌患者口腔健康状况影响其生活质量，影响因素有功能受限、心理不适、心理障碍及残障。术前与术后6周患者整体生活质量没有明显变化，此段时间内功能受限是影响患者生活质量的主要因素，其次为心理不适与心理障碍。术后6个月时，整体口腔健康状况对患者的影响较术前减弱。2.3 正颌专科状况 目前研究多采用正颌生活质量问卷（Orthognathic Quality of Life Questionnaire, QQLQ）对患者生活质量进行测量。该问卷包含牙颌面畸形社会因素、面部美学、口腔功能及牙颌面美学感知4个维度。研究表明正颌患者术前所有维度评分均低于对照组及未接受手术者。Lee等的研究中QQLQ评分只有面部美学维度在术后6周有所改变；而到术后6个月时，整体评分高于术前，除牙颌面美学感知维度外，其他3个维度评分均增加，提示患者生活质量得到改善。4 小结 当前医学模式已逐渐转变为生物-心理-社会医学模式，患者的精神心理状况对临床治疗效果的影响也越来越受到关注。虽然有研究表明正颌手术通过改善患者容貌可以对其心理产生积极影响，但对患者心理社会及生活质量全面评价方面的研究还较为有限。前述研究由于使用工具、测量时间、样本量