社区老年糖尿病人的尊医行为.doc

社区老年糖尿病病人的遵医行为【摘要】通过阅读了这些年来社区老年糖尿病病人遵医行为的研究文献，发现其共同的影响因素为以下几个原因：对自身疾病的认识不足、饮食治疗不了解、缺乏运动、家庭因素、就医条件受限制、经济负担重等。对糖尿病病人采取加强健康教育、运用社区综合护理干预措施、家庭访视以及加强社会支持体系，提高了社区老年糖尿病病人的遵医行为。从而促进全社会个体对提高社区老年糖尿病病人的重视及帮助，提高其遵医行为，延缓或预防并发症的发生。 【关键词】社区；老年；糖尿病；遵医行为； 糖尿病是由于胰岛素分泌或作用障碍导致的代谢混乱，以高血糖为共同特征的慢性终身性疾病，可累及全身多个系统并引发多种并发症1。这种疾病，必须依靠综合治疗、饮食控制、运动疗法、自我监测及心理调整，这种综合治疗需要病人积极配合实施，要求病人具有良好的遵医行为，才能有效控制糖尿病2。所谓病人的遵医行为就是指病人在求医后其行为（服药，节食或改变其它生活方式）与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动3。在我国大于60岁的老年人已占总人口的10%以上，糖尿病又是老年人的多发病、常见病，糖尿病及其并发症已成为继痛症，心脑血管疾病之后的主要死亡原因4。社区老年糖尿病病人未处在医务人员的直接监管下,在社区内采取有效的措施,提高病人遵医行为对控制血糖,预防合并症和并发症,具有非常重要的意义。现将有关社区老年糖尿病病人遵医行为的影响因素及采取的对策综述如下。 1 老年糖尿病病人遵医行为的影响因素： 1.1 自身因素： 1.1.1 对自身疾病认识不足 张凤清等5选择了WHO诊断标准的DM118病例，根据年龄分成4组，再分别研究8种导致糖尿病治疗失败的行为在各年龄组中比例，其中对自身疾病认识不足占58人，构成比30.2%，说明对自身疾病认识不足是导致遵医行为影响的主要原因，而其中老年人又占67.8%。程玉莲6对社区76例老年糖尿病病人进行调查访谈，根据其对糖尿病相关知识掌握程度、了解诊断标准、遵医用药、饮食疗法、运动疗法、自我监测、血糖、改变不良生活习惯、定期复查等有关内容进行调查得出：掌握糖尿病基本知识差的40例占人数的52.6%，说明社区老年人由于文化层次、素质、对自身健康的期望和认同相对较低, 自己不知道一些糖尿病的相关知识以及对糖尿病后期遵医行为对疾病控制的重要性，对自身疾病认识不足，掌握知识较差是影响社区老年糖尿病病人遵医行为的一个主要原因。 1.1.2 对治疗饮食不了解 糖尿病病人有其特殊的饮食，需要忌口的东西很多。老年糖尿病病人对治疗饮食的不了解是糖尿病病人遵医行为的影响因素之一。吴齐男等7。用问卷方法，对139例糖尿病病人进行调查，以老年人居多，分析其饮食遵医行为的影响因素。结果有82例不能按医嘱进食，占调查人数的58.99%。病人对治疗饮食的理解力差，不能完全领会和掌握，其中有4例病人只控制饮食，不控制吃瓜子，不知道一把瓜子的糖含量就相当于一个馒头，导致血糖增高。赵鸿8调查了社区54名糖尿病病人，对其遵医行为（饮食控制、运动、用药情况、自测血糖和尿糖次数）进行分析，调查发现社区糖尿病病人在用药方面遵医行为好，占86.9%；在饮食控制方面最差，能够完全遵医的仅为29.6%，说明病人传统观念仍较严重，对用药比较重视，对糖尿病其它方面，尤其是对饮食治疗的不了解，是影响病人遵医行为的主要因素之一。糖尿病是需要长期的治疗与护理的，老年病人饮食不节制，乱食高糖饮食导致血糖控制不佳，而加重疾病。因此饮食治疗在糖尿病治疗中是最基本和最重要的。 1.1.3 缺乏运动 社区老年病人由于其年老体弱，加上子女一般都不在身边，活动不便，生活不规律，忽视了运动与疾病之间的关系。饶穗丽等9应用调查问卷和抽血检测血糖的方法比较112例社区老年糖尿病病人和41例非糖尿病被检查者的遵医行为，运用统计学方法进行比较分析得出：40%的老年糖尿病病人每日运动量偏少，而每日运动量大于2小时的仅占12%，与对照组比较有显著性差异。有研究显示餐前血糖7.0mmol/L的糖尿病病人，一贯坚持运动者占51.8%。而餐前血糖7.0mmol/L的糖尿病病人，一贯坚持运动者只占27.2%。说明血糖控制好的病人在运动方面比血糖控制不好的病人遵医行为要好，坚持运动对于控制血糖方面也有着必要的影响，也是不可忽视的方面。 1.2 环境因素：1.2.1 家庭因素 糖尿病病人控制疾病，离不开家庭的支持，尤其在饮食控制方面。我国传统的家庭模式是一家几口在一起就餐，并且多数没有分餐，这就不利于患者的饮食控制10。老年糖尿病人都是在家里进行进一步治疗的，家庭人员对于疾病的认识及对治疗各方面的督促，是提高老年糖尿病病人遵医行为的另一个关键。陈玉莲11通过对社区76例治疗后血糖控制差的老年糖尿病病人进行调查分析，根据调查结果，提出了要重视家庭及社会的支持功能。良好的家庭支持功能是保障老年糖尿病病人遵医行为、巩固疗效、延缓和减少并发症，提高病人生活质量的主要因素。1.2.2 就医条件受限制 糖尿病是一种比较复杂的慢性疾病，需要在有经验的专科医生的指导下接受治疗，医疗机构的就诊环境，医疗技术水平以及患者对医疗机构及医生的信任度有关12。赵希林13 对200例糖尿病病人分为实验和对照组，通过问卷调查的方法，以病人遵医行为（包括遵医服药，定时查血糖，饮食方面，坚持锻炼，戒除不良习惯，心理情绪，体重等）的内容进行调查比较，得出 92%的病人认为门诊看病不报销，导致病人不能坚持治疗，老年病人年龄偏大，行动不方便，担心给家庭或他人增添麻烦等因素，限制了其求医行为。 1.2.3. 经济负担重 张艳芳14通过对63例社区老年糖尿病病人遵医行为及影响因素进行调查分析，其中家庭经济状况占95.2%，是影响老年糖尿病病人实施遵医行为的主要因素，从而提出老年人由于已经退休，经济来源有限，长期的糖尿病治疗，对于老年人来说药价昂贵，反复住院，耗费大量医药费，给家庭带来经济负担，使老年病人的遵医行为受到影响。有时会在治疗取得一个阶段的成果后，改变或中断治疗，严重延误了病情，导致病情加重。 2 改善社区老年糖尿病病人遵医行为的对策： 2.1加强健康教育 由于老年病人对自身疾病认识的不足，是导致影响遵医行为的主要因素，系统的社区糖尿病教育能有效提高糖尿病病人遵医行为15。刘建平等16通过问卷调查，收集108例社区糖尿病病人完整的资料分析病人接受教育前后对糖尿病基本知识及糖尿病饮食的认知变化，血糖的控制情况以及生活干预后的遵医行为进行比较（遵医用药、控制饮食、适度运动、定期复诊、戒烟酒、自我监测血糖等方面）发现有着明显的差异，对糖尿病的认知水平及遵医行为显著提高(50%,高于教育前的25.4%(P0.01)；并且参加教育次数越多，遵医行为越好(P0.05)。李美兰17在经过对47位糖尿病病人有针对性的健康教育：a合理饮食，饮食结构均衡合理，三餐分配比例合适。在心脏功能许可下，适当多饮水；b运动指导，老年病人使用降糖药物治疗者一般在餐后1h前后开始运动。老年人每周运动3次以上，每次不少于30 min ，运动时达到合适的心率，120次/min，老年病人以步行，打太极拳，游泳等为佳；c遵医行为指导，嘱病人按时按量服药，定期测尿糖、血糖，教会病人使用胰岛素；d对家属教育，家属对老年病人进行卫生指导；e随访安排，每月对病人进行随访；f病人遵医行为的评价。然后采用自行设计的糖尿病病人遵医行为调查问卷表，调查病人糖尿病相关知识了解情况、遵医行为（按时服药或注射胰岛素、定期复查、合理饮食、戒烟限酒、适量运动、控制体重、情绪稳定、监测血糖) 、不遵医的直接原因等20 项内容，对每例调查对象逐项询问。通过这些内容进行教育前后比较，经统计学分析，病人的遵医行为均明显好于没有经过教育之前(P0.05)。由此可以看出老年糖尿病病人的遵医行为多少直接影响着目前疾病的治疗与转归，其中最主要、最有效的防治对策是对糖尿病病人进行健康教育，改变其不良的生活方式，指导合理用药，使其真正了解糖尿病的危害、治疗过程、正确的生活方式及定期检查的重要性，从而最大程度地提高其遵医行为。 2.2加强综合护理干预 很多文献显示，加强社区综合护理干预对病人遵医及控制血糖有重要作用。李凤娣等18将社区110例病人按出院顺序随机分为干预组和对照组，每组55例，两组病人住院期间均接受了糖尿病知识的健康教育。干预组出院后进行护理干预：a出院1个月左右进行家庭随访，指导病人与周围的糖尿病病人建立联系，互相帮助；b从2个月开始每月发放一次病情追踪卡；c向病人及家属介绍病情特点，对疾病有正确认识，不定时询问病人的遵医情况，经常提醒和监督病人遵医。而对照组出院后未施加任何护理措施。在病人出院1年后进行问卷调查（药物控制、定时检查、饮食控制、运动疗法、自我检测、保持生活规律）了解其遵医情况。最后显示出院后干预组的病人其遵医行为均高于对照组的病人(P0.05)。血糖控制情况：干预组的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均低于对照组(P0.01)。李敬虹19通过对其社区60岁以上的老年人进行健康体检后查出110例糖尿病病人，对其进行综合护理干预措施：a建立个人健康档案，详细记载病人的一般情况、过敏史、既往史、家族史、月经及生产史、生活习惯、体格检查等做好记录；b定期通知病人回社区卫生服务站检查身体情况，根据病人检查结果，由1位专职护士解答有关血糖监测、饮食、运动及用药问题，观察病情变化和用药反应，纪录入档；c家庭随访，社区护士家庭随访1次/季，对病人进行体检，采集标本；d健康教育，设立2型糖尿病病人的健康教育表，从糖尿病诊断、治疗、并发症预防、合理饮食、运动指导、血糖控制方法、尿糖的自我检测法和效果观察、自我护理、行为重塑、防治联系方法入手。进行交流，定期开设讲座；e心理疏导；f干预前后病人遵医行为的评估方法，在第一次上门服务后，根据生活习惯调查表，面对面了解病人的生活习惯，进行统计。干预后每季度发放问卷，了解病人在家治疗过程中存在的问题、建议、意见。通过这些方法经1年多的社区综合护理干预，病人服药遵从、戒烟、定期复查、健康知识知晓率、健康行为形成率等显著提高；病人的饮食、运动较前更为合理(P0.01)。社区护理干预后的空腹血糖较干预前空腹血糖比较有显著性差异(P0.001)。综合护理干预后血糖降低。因此社区采取综合护理干预有利于帮助老年糖尿病病人建立合理的饮食、运动及健康行为习惯，能提高病人的行为顺应性，提高社区老年糖尿病病人的遵医行为，有助于恢复健康。 2.3 加强家庭访视 糖尿病严重危害着社区老年人群健康，遵医行为是控制血糖的最好方法之一，病人如果能坚持长期遵医嘱，血糖就可以控制了，也可以降低并发症发生。陈秀芳等20将经过培训的医护人员组成家庭访视小组，通过对61名社区老年糖尿病病人进行定期家庭访视和遵医行为调查。前3个月每周1次，3个月后每半个月访视1次，每次12h。从饮食控制、服药依从性、改变生活方式依从性、健身锻炼依从性等方面进行调查，遵医行为的评估均在家庭访视开始前和结束后1周内进行。发现经过家庭访视与未进行家庭访视的同病病人比较，其总分均明显高于未进行家庭访视组，可以看出回归社区的老年糖尿病病人往往缺乏正确的家庭遵医指导，定期的家庭访视可以明显提高老年糖尿病病人的接受社区治疗依从性，从而提高社区老年糖尿病病人的遵医行为。加强随访、进行健康教育、对病人及家属、人性化的社会支持（采用电话联系）、锻炼的计划、活动度和饮食、休息、营养、加强护患之间的沟通对于增强社区老年糖尿病病人的遵医行为有着非常重要的作用，使病人能正确对待自身疾病，保持积极的心态进行治疗和康复，以良好的生活方式缓减疾病发展。通过家庭访视宣教、欢迎、鼓励家属与病人共同参与，重点教育培育对象是病人家属，提高家属糖尿病知识水平，取得家属对糖尿病病人的理解与支持21。 2.4 加强社区支持系统 糖尿病是一种由于遗传和生存环境等多种因素作用下，导致胰岛素缺乏引起的糖代谢混乱，需要终身治疗，社区中糖尿病病人在出院后其遵医或完全遵医率不高，约有60%的病人不了解糖尿病的预后及其治疗措施，难以长期稳定控制血糖，所以社区的支持系统尤为重要22。严励23将1164例糖尿病病人随机分为试验组601例，对照组563例，在出院后开设“打电话问健康”咨询活动，让病人通过电话咨询获得相关信息。病人在接受“打电话问健康”后，其遵医行为较之前明显提高(P0.05)。说明采取“打电话问健康”的方法能很好的提高社区老年病人的遵医行为。广东省汕头大学医学院第二附属医院于2001年以内分泌医务人员为主导，以“社区糖尿病病友联谊会”形式，坚持每月一次组织为社区糖尿病病人和高危人群提供系统的糖尿病教育。2002年8月，又以“糖尿病社区病人教育效果研究”为课题组，通过实施社区病人教育和生活方式干预，调查分析，为了评估“社区糖尿病病友联谊会”形式的病人教育对遵医行为的影响效果。一年半后，课题组调查、收集了96例参加糖尿病教育社区病人的完整资料，对其疾病的认知、态度、遵医行为，以及糖尿病控制情况进行综合评价，参加此联谊会受过糖尿病教育的病人，在接受教育前后明显教育后的对遵医用药、控制饮食、适度运动、定期复诊、戒烟酒、自我检测血糖等的遵医行为好于教育前(P0.05)。并且病人参加的次数越多，血糖达标的病人也越多：参加12次的，达标11.7%，尚好52.9%，不良35.4%；参加8次，达标7.1%，尚好32.1%，不良60.7%(P0.01)。说明社区医疗卫生服务机构以“病人联谊会活动”形式开展社区糖尿病病人教育，对提高病人遵医意识和行为是切实可行的，能提高糖尿病血糖良好控制达标率，达到糖尿病的二级防治的目的，是社区医疗的方向之一24。 3 小结 社区老年糖尿病人是个独特的群体，他生活于社区内，由于其本身受到对疾病认识不足，年龄以及认知，经济，行为等能力的影响，特别是一些孤寡老人，在出院后进一步的治疗和护理就成了很大的问题，很难做到遵医而治，所以提高社区老年糖尿病病人的遵医行为势在必行。我们可以通过加强健康教育、采取社区综合护理干预、家庭访视以及加强社会支持体系，提高病人对糖尿病的认知，并且积极发挥家属和社区在疾病预防及治疗中的作用，进行有效的宣传疾病的相关知识，全社会动员起来，提高社区老年糖尿病人的遵医行为，这样不仅有利于人民的卫生健康事业，保护这些弱势团体，也减轻了医疗负担，促进全社会的和谐发展。参考文献：1 胡仁明，朱禧星.新陈代谢疾病A.见：陈灏珠主编.实用内科学M.北京：人民卫生出版社，2005：987-990.2 陈倩，朱美玉.健康教育对社区糖尿病病人遵医行为影响的研究J.社区护理研究，2008，22(4)：1118-1119.3 王海燕,王峰.社区干预对糖尿病患者遵医行为影响的研究J.卫生职业教育，2007，21(1)：137.4 张涛，崔君，张莉娜.宁波市社区糖尿病病人药物治疗依从性相关因素研究.中国预防医学杂志，2005，6(6)：496-499.5 张凤清,放军，黄霄.不遵医行为导致糖尿病治疗失败的原因分析J.华夏医学，2003，25(2)：404-405.6 程玉莲.社区老年糖尿病患者遵医行为调查分析.社区护理杂志，2006，4(8)：69-71.7 吴齐男，苑悦英，李盼荣，李少晶.糖尿饼治疗饮食不遵医行为的原因分析及对策J.护理研究，2003，30(1)：313-314.8 赵鸿.社区糖尿病病病人遵医行为调查和分析.湖南中医药导报，2004，10(7)：84-85.9 饶穗丽，杨烈，庄碧嘉，张维森，江朝强.2型糖尿病治疗的依从性和社区护理的必要性.广州医药,2005,36(6)：73-75.10 罗少莊，朱倩华，曾春平.社区护理干预对糖尿病患者遵医行为的影响J.当代护士，2009，2：87-88. 11 程玉莲.影响社区老年糖尿病患者治疗依从性的原因及护理对策J.中国初级卫生保健，2006，10(5)：66-67.12 申美霞，徐敏，张清，陆泽元.社区2型糖尿病患者治疗