医院评审实践与体会

医院评审实践与体会赣南医学院第一附属医院钟国连 医院评审的意义 从政府层面上讲 评审是 积极稳妥推进公立医院改革 促进医疗机构加强自身建设和管理 提高医疗行业整体服务水平和能力从医院层面上讲 评审是 医院管理的重要抓手 以评促建 以评促改 评建结合 重在内涵从病人层面上讲 评审是 获得同质化 优质化服务 医院评审体系 医院评审标准的特点 强调建立持续改进机制 将过程与结果评价相结合 即评审的重点不在于某些指标是否达到 而是不断发现问题 解决问题的持续改进机制是否建立 避免仅由评审行为本身引发的短暂的质量提高现象 是一个动态的评价 从技术 服务 环境 功能等多维度评价医疗质量 涵盖了医疗质量的多元化特点 评审内容涵盖了病人实际治疗与护理的整个过程 并以追踪回顾性的方式来评价关键性的医疗服务程序 确保在所有医疗服务环节上都符合患者安全原则 突出全面 系统化的管理 核心价值观是 以病人为中心 尊重患者的监督权 参与权 知情权和隐私权 保护患者权益 力求引导医院提供令患者更加满意的医疗服务 突出 以质量为核心 评价的主题是质量 安全 服务 管理 绩效 但 质量 仍然是核心 医院评审迎评过程 1 2012年5月制定 迎接三级甲等医院评审工作实施方案 院字 2012 23号 召开动员大会 2 2013年3月底重组医院评审办公室 4月初再次修改制定 赣南医学院第一附属医院迎接三级甲等医院评审工作实施方案 修订 院字 2013 20号 重新分解 细则 任务 签订责任状 再次召开动员大会 理清医院质量与安全管理组织架构 制定医院质量与安全考核指标体系和方案 2013年3 4月再次学习动员阶段3 2013年5月整改提高阶段4 2013年6月 2013年11月督查促进阶段5 2013年12月 2014年2月查缺补漏阶段6 2014年3月 2014年8月攻坚迎评准备阶段7 2014年9月3 5日现场预评审 对照标准找问题 重点环节 急诊绿色通道的管理 急危重症患者的管理 毒 麻 精药品管理 临床危急值报告登记管理 影像检查中患者安全和隐私的防护管理医疗 护理核心制度落实 患者安全目标的管理 围手术期管理 入 出院 转科 管理 健康教育管理 各种管道的管理 如呼吸机管道 泌尿道插管 动静脉插管 引流管等 手卫生管理 抗菌药物应用管理 多重耐药菌管理 对照标准找问题 核心条款 对照标准找问题 薄弱环节1 节假日及夜间值班的质量与安全管理2 低年资工作人员的质量与安全管理 3 特殊情况下 紧急抢救 突发公共卫生事件等 的质量与安全管理 对照标准找问题 授权管理4 3 5 1手术 麻醉 介入 腔镜授权管理4 5 2 4A2 肠外营养分级管理4 5 2 3C3实行三级管理 经培训 考核合格后方可授权4 5 2 5A2对激素类药物 血液制剂使用实施分级管理4 5 2 6A2对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理4 5 3 1C1住院诊疗活动在科主任领导下完成 实行分级管理4 6 1 1手术医师分级授权管理制度落实到每一们手术医师4 7 1 1麻醉医师资格分级授权管理 每一位麻醉医师 独立实施麻醉的医师具备中级以上专业技术职务4 9 3 1有医护人员资格 技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4 17 2 3C3 有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序4 17 4 3B2发出补充 更改或迟发病理诊断诊断报告经过授权 对照标准找问题 4 17 6 7C1有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序4 17 6 8C有免疫化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序4 17 6 9C1有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序4 19 1 3C2医疗机构临床用血申请分级管理制度 800 中级及以上人员申请 上级医师审签 800 1600之间 中级申请 科主任签到字 1600 还需医务科审批 4 25 2 2C2有放射诊疗医师分级授权管理制度与程序4 26 2C2特殊检查部门出具 临床诊断报告 由经过授权 具备执业医师资质的人员签发 4 26 3 1C2各种诊疗报告签署和发出均同具备专业资质 授权 的执业医师执行 对照标准找问题 授权管理手术麻醉介入腔镜肠外营养激素类药物抗菌药物血液制剂使用实施分级管理对肿瘤化学治疗等特殊药物高风险操作POCT 健全完善质量管理体系 组织体系 三级管理体系 医院 部门 科室目标体系 依据标准及医院实际情况制定质量安全目标体系质量保证制度 修订 完善各项医院管理制度和岗位职责 明确各职能部门职责和各项服务流程 完善诊疗指南 操作规范 监管机制 科室上报 部门检查及指标分析 院级检查及指标分析 投诉 举报等奖惩办法 量化到个人 医疗组 科室 奖金 评先 评优 晋升 晋级 科主任 护士长考核 医院质量与安全管理组织架构图 质量与安全管理指标体系 结果有分析 质量有改进 每月以 质量与安全工作情况通报 的形式公示质量检查结果 分析原因及整改措施 安全管理 安全管理 关注后勤管理后勤保障管理 水 电 气和物资供应满足医院运行需要相关设施设备台帐清晰 有节能降耗方案和指标关键部位和机房有警示标志各类作业符合消防安全规范物资采购招投标进行仓库管理和物资领用管理设备保养 维修 有制度 并能更新抢救用设备完好率100 有应急替代制度 安全管理 手术分级 三方核查 风险评估 手术安全保单手术分级管理 实施动态管理和分级授权制订 手术安全核查制度 手术风险评估制度 及检查制度目标 正确的病人 正确的手术部位 正确的手术程序在麻醉科 手术室及各手术科室实施用制度预防或减少错误的发生 更好地保护病人的同时 也有效地保护了医护人员 防范了低级错误的发生 安全管理 鼓励不良事件上报 消除安全隐患非处罚性 信息系统 职能部门实时监管不良事件并进行分析 建立不良事件的长效管理机制 加强对重点部门的医院感染监测制定和落实各项应急处置预案 服务 方便 有效 温馨 到位 急诊绿色通道 快速 有效 运用质量管理工具不断改进服务质量 完成了112个持续质量改进案例 其中PDCA案例44个 QCC案例50个 RCA案例15个 FMEA案例3个 评审体会 不是为了评审而评审 而是规范医院管理 将评审工作融入日常工作之中 体现以患者为中心 关注质量 安全 服务 绩