静脉血栓栓塞性疾病的防治

静脉血栓栓塞性疾病的防治 首都医科大学附属北京安贞医院马长生 静脉血栓栓塞性疾病 VTE 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 流行病学 美国每年约2000 000人患DVT约600 000人患PE因VTE及并发症所致的死亡人数超过300 000 大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和 GerotziafasandSamama CurrOpinPulmMed 2004 Heitat 47thAnnualMeetingandExposition 2005Thom Circulation 2006 VTE的危险因素 年龄 40岁长期不活动 中风 瘫痪既往VTE史肿瘤和 或相关治疗大手术 腹部 盆腔 下肢 创伤 盆腔 髋 下肢 肥胖吸烟静脉曲张 心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心静脉置管炎症性肠病肾病综合征怀孕或产后雌激素治疗急性内科疾病感染血栓形成倾向 Caprini ScopePhlebolLymphol 2001 AmericanPublicHealthAssociation 2003 危险因素越多 DVT风险越高 AndersonFA Circulation 2003 VTE的预防 外科病人VTE的危险分层 低危外科小手术 年龄小于40岁 无其它危险因素中危外科小手术 合并其它危险因素年龄40 60岁 无其它危险因素高危大于60岁 或40 60岁合并其它危险因素 既往VTE史 肿瘤 高凝状态 极高危合并多个危险因素 年龄大于40岁 肿瘤 既往VTE史 髋关节或膝关节成形术严重创伤 脊髓损伤 外科病人VTE的风险 LDUH 低剂量普通肝素LMWH 低分子肝素ES 弹力袜IPC 间歇通气装置ADH 调整肝素剂量 Geerts Chest 2001 内科病人VTE危险分层 低危病情较轻中危心衰 NYHA 或 级 呼衰炎症性肠病风湿性疾病 严重感染 70岁高危下肢瘫痪严重内科疾病VTE史或肿瘤 VTE主要预防试验 Pendleton NEJM 2005 DVT与抗凝预防 Dentali AnnInternMed 2007 PE与抗凝预防 Dentali AnnInternMed 2007 出血事件与抗凝预防 Dentali AnnInternMed 2007 VTE的预防方法 间歇充气装置 IPC 静脉足泵或逐级压力袜 GCS 抗凝剂 普通肝素 UFH 低分子肝素 LWMH 口服抗凝剂 黄达肝奎钠和其它新的抗凝剂 VTE的预防 术前或术后即刻应用LMWH或华发林 INR2 0 3 0 也可用普通肝素辅助机械装置可增加获益 对于全膝置换术可作为一级预防不推荐单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 IPC疗程至少7 10天出院后预防 高危病人4 6周 ACCP7ConsensusStatement Chest 2004 骨科手术 VTE的预防 预防 可用普通肝素 低分子肝素 GCS或IPC等中危小手术 只有一个危险因素或者年龄40 60岁 大手术 年龄小于40岁高危小手术 多个危险因素或者年龄大于60岁大手术 多个危险因素或年龄大于40岁出血风险增加时用ES或IPC联合治疗 极高危 多种危险因素出院后预防 具有高危风险的病人 普通外科 包括泌尿外科 ACCP7ConsensusStatement Chest 2004 VTE的预防 妇科良性疾病大手术普通肝素 bid LMWH IPC 术后维持数天恶性疾病大手术普通肝素 tid 普通肝素 联合IPC或GCS 大剂量LMWH神经外科颅内手术IPC或ES 低剂量普通肝素或LMWH高危者联用普通肝素或LMWH与IPC或GCS ACCP7ConsensusStatement Chest 2004 VTE的预防 创伤尽早应用LMWH应用LMWH前可采用IPC或GCS急性脊髓损伤推荐LMWH低剂量的普通肝素 GCS或IPC疗效欠佳联合机械 药物手段持续整个康复过程内科疾病 肿瘤 慢性心衰 卧床 心肌梗死 脑血管意外 低剂量普通肝素或LMWH若抗凝存在禁忌 采用IPC ACCP7ConsensusStatement Chest 2004 VTE的治疗 预防PE所致的死亡预防血栓后综合征预防VTE复发 目的 VTE的治疗 Duroux 1991 Hull 1992 Prandoni 1992 Lopaciuk 1992 Levine 1996 Koopman 1996 Fiessinger 1996 Luomanmaki 1996 Columbus 1997 所有研究 疗效固定模型 Simonneau 1993 Lindmarker 1994 Gould AnnInternMed 1999 复发VTE n 3566 OR0 85 P 0 28 0 01 0 1 1 10 100 支持LMWH 支持UFH OR VTE的治疗 DVT LWMH和普通肝素 VTE的治疗 PE LWMH和普通肝素 MatisseInvestigators NEJM 2003 VTE的治疗LWMH和普通肝素 DVTLMWH降低死亡率和出血风险 优于普通肝素PE二者有效性相似LMWH起效快 治疗效果稳定普通肝素可能过度治疗或治疗不足二者均可能引起肝素诱导的血小板减少症 VTE的治疗门诊应用LMWH抗凝治疗 Levine NEJM 1996Koopman NEJM 1996 LMWH 普通肝素 2 278 5 323 每个病人平均总花费 P 0 000195 CI 2 012to 4 050 O Brienetal ArchIntMed 1999 VTE的治疗门诊应用LMWH抗凝治疗 对于门诊治疗的DVT患者或可能的PE患者 在条件具备的医院可以选择LMWH这一建议来源于临床试验 入选试验的条件严格 且除外了高危因素 故不具有普遍性 VTE的治疗门诊应用LMWH抗凝治疗 VincenzaS AnnFamMed 2007 VTE的治疗弹力加压袜 血栓后综合征一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿 疼痛和不适研究显示弹力加压袜可使血栓后综合征发生的风险降低50 以上建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征在诊断近端DVT后的1月即开始应用 持续1年 OurielK JVascIntervRadiol 2000GrunwaldMR JVascIntervRadiol 2004 VTE的治疗妊娠妇女 妊娠时 发生VTE的相对风险增加5倍 绝对风险为0 5 3 1000人目前尚无足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE维生素K拮抗剂可透过胎盘 与胚胎发育紊乱或胎儿接生时出血有关 应避免使用普通肝素和LMWH不能通过胎盘 不导致胚胎发育紊乱和接生时胎儿出血 VincenzaS AnnFamMed 2007 VTE的治疗抗凝治疗的时间和强度 VTE在抗凝药物停用的第一年复发率为10 25 VTE复发风险随时间降低 但出血风险增加 Schulman NEJM 1995Kearon NEJM 1999 抗凝治疗出血危险因素 年龄 65岁中风史胃肠道出血史 BeythAmJMed 1998 心肌梗死贫血 Hct1 5mg dL 糖尿病 抗凝治疗出血风险 Beyth AmJMed 1998 VTE的治疗抗凝治疗的时间和强度 抗凝治疗的时间一过性危险因素抗凝3 6月复发性VTE抗凝1年以上特发性或复发性VTE尚无明确定论 延长治疗可进一步获益应充分考虑延长抗凝时间的获益 风险和患者选择抗凝治疗的强度长期常规抗凝INR2 0 3 0优于低强度抗凝INR1 5 2 0 两种方法出血的发生率相似 VincenzaS AnnFamMed 2007 VTE的治疗LMWH和口服抗凝药物的选择 在有选择的患者中 LMWH安全有效肿瘤患者应用LMWH优于口服抗凝药通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选择LMWH VincenzaS AnnFamMed 2007 VTE的治疗LMWH和口服抗凝药物的选择 AgnesY NEJM 2003 对于合并肿瘤的患者LMWH优于口服抗凝药 VTE的治疗深静脉滤器 VTE的治疗深静脉滤器 P 0 02 P 0 03 Decousus NEJM 1998 VTE的治疗深静脉滤器 与抗凝治疗相比 置入滤器的患者症状性PE发生率轻度下降DVT复发率明显升高对此类患者 不推荐长期应用下腔静脉滤器 VincenzaS AnnFamMed 20