爱络心血管急重症专家讲义课件

静脉 受体阻滞剂在心血管重症的合理应用 受体阻滞剂作用机制 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构抗肾素血管紧张素系统 的不良作用抗高血压作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及应激作用 阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用 危险因素 动脉粥样硬化和LVH 心梗 心肌重塑 左室扩张 CHF 心脏疾病终末期 死亡 MAPHYUKPDS ISIS1BHATect CAPRICON MERIT HFCIBIS COPERNICUS 阻滞剂的药理分类 国外医药 1997 18 5 278 83 静脉 受体阻滞剂药理特性比较 静脉 受体阻滞剂比较 静脉 受体阻滞剂应用 快速性心律失常急性冠脉综合征高血压急症 抗心律失常药物分类 一 类 钠通道阻滞剂1 A类适度阻滞钠通道 属此类的有奎尼丁2 B类轻度阻滞钠通道 属此类的有利多卡因3 C类明显阻滞钠通道 属此类的有氟卡尼 二 类 肾上腺素受体阻断药因阻断 受体而有效 代表性药物为艾司洛尔 三 类 选择地延长复极过程的药延长APD及ERP 属此类的有胺碘酮 四 类 钙拮抗药阻滞钙通道而抑制Ca2 内流 代表性药有维拉帕米 受体阻断药 类 这类药物主要阻断 受体而对心脏发生影响 某些药物在高浓度时还有膜稳定作用心肌自律性 交感神经兴奋传导速度 有效不应期 受体阻断药 常用抗心律失常药物 受体阻滞剂的抗心律失常作用 PCI心肌缺血CABGMI交感活性 BBs溶栓心肌病基质诱因RAS活性 ACEIACEIHF低K ARBARBEF Aldos 受体阻滞剂 BBs 电生理他汀类I III类AAD 胺碘酮 BBsVT VFICD可见AAD ICD只是消极地中止VT VF发作 阻滞剂对症又对因治疗 改善心律失常基质 消除诱发因素 控制心律失常 受体阻滞剂治疗心律失常首选适应症 各种窦速围手术期心律失常房颤伴快速心室率 受体阻滞剂疗效优于西地兰 无明显心功能不全时 交感风暴高交感性心血管疾病伴发的快速心律失常包括 心衰 急性心肌缺血 高血压 夹层动脉瘤 嗜铬细胞瘤 甲亢等 2004年ESC 阻滞剂专家共识 Expertconsensusdocumenton adrenergicreceptorblockers EurHeartJ 2004 25 1341 62 心房颤动 ESC AHA ACC 急性心率控制室上性心律失常窦性心动过速AMI中的窦性心动过速AMI中室上速室性心律失常AMI后早期控制心律失常心源性猝死的预防AMI中的一级预防 用药背景 适应症 推荐类别 证据水平 用药背景 适应症 I I I I I I A C B A A C 2010ESC房颤指南 静脉 阻剂是房颤伴有快速心室率的首选 类建议 A类证据 2010ESC房颤指南 室率控制 急性期室率控制目标80 100bpm 艾司洛尔50 200 g kg min持续输注 交感风暴 24小时自发2次或2次以上的室速或室颤 需要紧急治疗的临床症候群静脉 受体阻滞剂是治疗交感风暴唯一有效药物 对于急性缺血所致的室性心律失常电风暴 静脉 阻剂是联合应用静脉胺碘酮是合理的 2006年 室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南 ACC AHA ESH 艾司洛尔对抗交感风暴特殊作用 交感神经激活 高度兴奋 甚至交感风暴时 抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗交感风暴作用 部分是 受体阻滞剂本身的药理作用 部分是 受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后 抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效 受体阻滞剂的抗交感风暴作用 2006ACC AHA ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 除了 阻滞剂外 现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实降低心脏性猝死及总死亡率作用明确伴有室性快速心律失常 没有达到安装ICD标准的患者 阻滞剂是一线治疗药物 如果达到最大治疗剂量还是无效 在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加 胺碘酮与艾司洛尔联合应用 胺碘酮与 受体阻滞剂联合应用可增强抗心律失常作用 快速而有效控制顽固性室速 主要机制 胺碘酮主要通过阻滞钾通道而延缓复极 发挥抗心律失常作用 联合 受体阻滞剂治疗 受体阻滞后的膜稳定作用及抗儿茶酚胺作用可提高室颤阈值 减少或阻止恶性室性心律失常的发生 从而起到协同抗心律失常的效果 2009中国专家共识 受体阻滞剂在特定室性心律失常的急性处理 1 静脉应用 受体阻滞剂治疗伴有冠心病或特发性反复发作的单形VT a类推荐 证据水平C 2 反复发作的多形性VT 尤其是在怀疑或不排除心肌缺血的情况下 静脉应用 受体阻滞剂有效 类推荐 证据水平B 3 对于急性心肌缺血引起的反复发作的无休止的多形性VT 推荐给予再血管化治疗和静脉 受体阻滞剂 类推荐 证据水平C 中华心血管病杂志2009 37 3 195 209 受体阻滞剂治疗心律失常误区 认识不足 受体阻滞剂是 业余 抗心律失常药物 位置不当其他药物治疗无效或疗效不佳时才用 受体阻滞剂 剂量不够惧怕 受体阻滞剂的负性作用 需要充分认识 重要地位 受体阻滞剂是ESC治疗快速性心律失常多个I 类推荐使用药物治疗位置 受体阻滞剂是治疗多种心律失常的 首发队员 而不是其他药物无效时再应用的 替补队员 安全性超短效的 受体阻滞剂具有良好的可控性与安全性 充分认识 受体阻滞剂治疗心律失常 受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药 静脉 受体阻滞剂应用 快速性心律失常急性冠脉综合征高血压急症 阻滞剂抗心肌缺血 阻剂抑制心肌收缩力 降低心率和动脉血压 减少心肌氧耗 改善梗死心肌的氧供 需平衡 明显减轻胸痛症状 缩小梗死面积 阻剂对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用 降低血中游离脂肪酸浓度 进一步降低氧消耗 改善心肌血供 ESC推荐 阻滞剂在急性心梗中应用 受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 中华心血管病杂志2009 37 3 195 209 ST段抬高的MI急性期口服 阻剂适用于无禁忌症的所有患者 类推荐 证据水平A 静脉应用 阻剂适用于较紧急或严重情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压 且其他处理未能缓解的患者 类推荐 证据水平B 所有患者急性期后仍应长期口服 阻剂 类推荐 证据水平A 静脉给药临床指征 心率 60次 分血压 100mmHgPR间期 240ms无支气管哮喘肺底罗音范围 10cm 同时联合应用利尿剂 静脉给药禁忌症 病窦综合怔严重的房室传导阻滞预激综合怔心率 60次 分低血压 收缩压 90mmHg PR间期 240ms急性左心衰 缺血 心率增快除外 伴有急性心衰如何使用静脉 阻滞剂 伴有急性心衰使用静脉 阻滞剂 相对禁忌 绝对禁忌 COMMIT研究结论在急性心肌梗死美托洛尔 15mgiv 然后200mg每日 并不明显减少住院期间死亡率美托洛尔使再梗的危险减少5 1000 P 0 001 室颤的危险减少5 1000 P 0 001 但美托洛尔使心原性休克的危险增加11 1000 P 0 00001 主要是在第0 1天静脉 阻滞剂在低血压及充血性心衰时禁忌静脉 阻滞剂在低危及血流动力学稳定患者应用中等程度获益 Lancet2005 366 1622 1632 当急性心力衰竭因心肌缺血发作而被诱发或加重时 尤其伴有血压高 心率快时更应在积极控制心力衰竭的基础上使用静脉 受体阻滞剂 艾司洛尔起效快 方便调控 为首选的静脉 受体阻滞剂 2010中国急性心力衰竭诊断与治疗指南 伴有急性心衰使用静脉 阻滞剂 相对禁忌 绝对禁忌 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 STEMI基本原则 积极又慎重积极 无禁忌的患者均可应用慎重 主要应用口服制剂 只有急重症患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压适用静脉制剂 应用前必须评估是否有禁忌症 中华心血管病杂志2009 37 3 195 209 阻滞剂在ACS中的选择 ACS患者病情变化快 血液动力学相对不稳定 过早使用 受体阻滞剂担心血液动力学恶化何时使用 受体阻滞剂 有时医生很难一时判定艾司洛尔由于起效和药效消失均快 可将其作为 受体阻滞剂的探针严密监测 改善供血 降低猝死 防止血流动力学恶化如无严重不良反应 可逐渐过渡至口服的 阻滞剂 如出现不良反应 停药后可很快消失 静脉 受体阻滞剂应用 快速性心律失常急性冠脉综合征高血压急症 高血压急症 高血压急症 是指血压明显升高 180 120mmHg 同时合并伴靶器官损害 需要住院和静脉药物治疗 立即降低血压 以阻止或减少靶器官损害 靶器官损害 高血压脑病 急性冠脉综合征 急性左心衰伴肺水肿 中风 急性肾功能衰竭 子痫 主动脉夹层 需要立即降压处理的高血压危象高血压急症 Emergencies 急进性 恶性高血压 伴视乳头水肿 高血压合并脑损害高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压严重高血压患者需要做紧急外科手术 术后高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 高血压危象治疗原则 尽快降压 以防止靶器官的进一步损害 首选静脉用药药物的选择取决于患者是否出现靶器官损伤以及有效监护血压的设备 为了防止血压急剧下降 静脉给药降压需要ICU监护 快速降压的目标是在30 60min内舒张压降低10 15 或低于110mmHg 有主动脉壁夹层瘤的患者应该在5 10min内达到这个目标 2011年5月15日卫生部发布 中国高血压防治指南2010 修订版 季曙明等 高血压危象的诊断和治疗现状 阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药 不仅在急性期要使用 存活的患者也要长期使用 类推荐 证据水平C 确诊为主动脉夹层 无论是否手术 均需先开始 阻滞剂治疗 怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予 阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂 2009年3月 阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 中华医学会心血管病学分会 艾司洛尔急症治疗 主动脉夹层 情况紧急时首先需静脉给药 使血压尽快降至目标水平 即收缩压 110 120mmHg 心率降至安静时50 60次 min 艾司洛尔静脉先给负荷剂量0 5mg kg 2 5min后迅速起效 继以0 10 0 20mg kg min静滴 最大剂量为0 3mg kg min 2009年3月 阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 中华医学会心血管病学分会 艾司洛尔急症治疗 主动脉夹层 体内过程超短效 高选择性静脉 1受体阻滞剂受红细胞脂酶作用 使其迅速被代谢分布半衰期2分钟 消除半衰期9分钟经适当的负荷量 0 5mg kg 继以0 05 0 3mg kg min的剂量静点 5分钟内即可达到稳态血药浓度 如不用负荷量 则需30分钟达稳态血药浓度 AmericanHeatJournal1986 112 498 负荷剂量 红细胞酯酶代谢 迅速起效维持剂量 平稳控制 调控方便 爱络 作用机制 艾司洛尔降低窦房结的自律性和房室结的传导性 对房室结的不应期和房室结的逆行传导无明显改变 对心房肌 心室肌 希氏束和房室传导无直接影响 很少引起严重房室结的传导阻滞 药物效应 艾司洛尔抑制血中几茶酚胺浓度升高所致的心血管兴奋 降低循环阻力 降低室壁张力及心肌耗氧 改善心室的充盈性和顺应性 增强心室舒张功能 使舒张期心肌灌注时间延长 爱络 给药途径和方法1 从最接近心脏的血管途径给药 CVP 上肢2 先给试验剂量 5 10mg 严密观察心率 血压3 根据心率的变化逐步追加或减少剂量4 其它 受体阻滞剂替代待患者循环稳定 无消化道出血 肠功能恢复 口服其它 受体阻滞剂 视心率变化逐渐减慢或停用艾司洛尔 爱络