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文档简介

编号：动物防疫条件合格证申请表申请人（签章） 申 请 日 期 中华人民共和国农业部监制填 写 说 明1“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“”不用填写，下同）。2“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章。3“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“”中划“”。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场 2.动物养殖小区 3.种畜禽养殖场（养殖小区） 4.动物屠宰场（厂） 5.动物屠宰加工场（厂） 6.动物隔离场 7.动物无害化处理场 所附材料清单1.场所地理位置图、各功能区布局平面图2.设施设备清单3.管理制度材料4.动物防疫条件自查表5.人员情况（场主身份证复印件、饲养人员资质和健康证明复印件）等资料镇街道畜牧兽医站意见（对申报材料进行初审，对现场进行查勘）意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合 不符合。原因：负责人签字：（公章）年 月 日发证机关现场审查组意见合格不合格。原因：现场审查组成员签字： 年 月 日 发证机关审核意见 发证机关（盖章）年 月 日 动物防疫条件合格证编号( )动防合字第（ ）号经办人年
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