口服降压药的合理使用课件

口服降压药的合理应用 李静宣武医院心脏科 972 000 000人 160 000 000人 高血压流行现状令人堪忧 2006年ISH福冈会议 2002年全国居民营养与健康状况调查 全球高血压患者人数 我国高血压患者人数 高血压严重危害人类健康 全球30 的人死于脑卒中 心脏意外等心血管疾病 62 的卒中事件由高血压直接导致 49 的心肌梗死由高血压直接导致 导致 导致 30 62 49 2006年第21届国际高血压学会 ISH2006 福冈宣言 卒中 心梗 高血压 脑卒中死亡率与血压 25612864321684210 25612864321684210 脑卒中死亡率 绝对危险度和95 CI 708090100110 120140160180 舒张压 收缩压 脑卒中死亡率 绝对危险度和95 CI 危险年龄 岁 80 89 70 79 60 69 50 59 危险年龄 岁 80 89 70 79 60 69 50 59 舒张压水平 mmHg 收缩压水平 mmHg LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 13 循证医学证实 降压使患者获益 40多万人 平均10年荟萃分析 诊所血压水平与脑卒中 冠心病事件的相对危险性呈连续的 对数线性正相关 1990年 Verdecchia 动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率 1994年 MRFIT资料显示 随着血压分级递增 终末期肾脏病 ESRD 发生率明显增加 1996年 日本Okasama 24h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性 1997年 中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析 亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关 而且这种关系比西方人群更强 1998年 CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000Vol 28No 3P 167 169 目录 一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 联合药物 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 常见副作用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 利尿剂 注意事项 联合伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg dL者慎用 袢利尿剂 如呋塞米 多用于高血压急症及肾性高血压 一般不用于长期高血压治疗 剂量宜小不宜大 常与其它药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的食物及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 常用利尿剂 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 受体阻滞剂 少见的副作用 支气管痉挛 胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘 慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 常用 受体阻滞剂 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无不良影响 钙拮抗剂 CCB 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类不宜与 受体阻滞剂合用 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI应用的临床优点 有效改善心力衰竭患者的预后 延缓糖尿病 尤其伴有蛋白尿 肾病 高血压肾病的进展 逆转左心室肥厚 降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 外周血管收缩 外周血管扩张 激肽原 舒血管素 无活性片段 血管紧张素原 血管紧张素I 肾素 激肽酶II 促进醛固酮分泌 激活交感神经 促进血管加压素 促进前列腺素释放 tPA 血管紧张素II 缓激肽 ACEI的作用机制 A C E 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于 1 高血压伴有左室肥厚 2 左室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病伴微量蛋白尿 5 伴周围血管病 雷诺现象 抑郁症 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 使用特别注意 低血压反应 高钾血症 肾功能减退 常用ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是最新使用的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 但低血压 高钾 肌酐升高同ACEI 常用ARB ACEI 心血管系统 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 肾素水钠潴留肾上腺素 醛固酮儿茶酚胺脑 交感兴奋ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1AT 2AT 4 血管收缩PAI 1EDHF内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张t PANO前列环素氧应切力 ACE TabibiazarR 2001 ACEI与ARB的作用环节区别 ARB 目录 一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结 平稳降压 降压药物需要长期甚至终身服用 因此其平稳性对于患者来讲非常重要 是体现降压药物品质之高低的重要指标 平稳性可以减少药物的不良反应和心血管病事件 降压药物能否平稳降压 取决于药物的理化特性和制剂工艺 评价药物长效 平稳的指标通常有 药物的谷峰比 TP比率 药物的平滑指数 SI 晨峰控制能力 T P比率 FDA评价降压药物疗效持久的金指标 FDA抗高血压药物指南建议 降压药物经安慰剂校正后的T P比率不应小于50 66 T P比率越接近1越理想T P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率 T P比率计算方法 T PRef Losartan50mgSBP0 52CurrentTherapeuticDBP0 57Research1999 60 195Valsartan80mgSBP0 65CurrentTherapeuticDBP0 62Research1999 60 195Eprosartan600mgDBP0 67JHypertens1999 17 129Irbesartan150mgDBP0 65AmJHypertens1998 11 462Candesartan16mgSBP0 90AmJHypertens1997 10 part2 85DBP0 90Telmisartan40mgSBP0 66AdvanceinTherapy1998 15 206 ARBs降压T P比值 钙离子拮抗剂的T P值 药物T P值SBPT P值DBPT P值平均T P值硝苯地平控释片101 888 295 0非洛地平756871 5氨氯地平686767 5缓释地尔硫唑746770 5 平滑指数 SmoothnesssIndexSI 定义 降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值 HSI SD H SI的意义 1 反映药物降压的平稳性 平滑指数越高 血压的波动性越小 降压越平稳2 评价药物的靶器官保护作用 药物治疗后左室肥厚减轻的程度 颈动脉IMT的变化与SI相关 BP mmHg H SD 3 7 H 8 6 SD 2 3 h均值 服药后时间 小时 平滑指数 smoothnessindex SI 降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值 H 与其标准差 SD 每小时降压幅度与 H差值的均值 的比值 平滑指数 SI 是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI越高 药物24小时降压效果越平稳 一天服用一次的降压药物SI不应小于0 8 SI越高 降压疗效越平稳 SI T Pratio BP mmHg Peak 12 5 Trough 8 5 Trough Peak 0 68 BP mmHg H SD 3 7 H 8 6 SD 2 3 haverage Hourfromthedrugintake 血压晨峰现象 morning surge 心肌缺血 心律失常 猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时 醒前或醒后由于伴随交感神经活性增强 引起心率加快 血压上升 该变化与心血管事件发生的高峰平行 这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高 被称为晨峰现象 morning surge ChinJCardiol March2006 Vol 34No 3 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322 Marleretal Stroke1989 20 473 476 血压晨峰 与卒中 心梗事件显著相关 占总事件的百分比 心源性猝死 W e 0 2 4 6 8 时间 小时 暂时缺血 非致命性心肌梗塞 危重心脏病发作的时间分布 MulcahyDetal Lancet1988 755 759 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压的变化 10 20 10 20 4 反杓型血压 夜间血压高于白天血压5 5 晨起高血压 晨起血压高于夜间平均血压的30 凌晨高血压和白昼血压的变异 KarioKetal AmJHypertens2005 18 149 151 夜间血压升高型 riser non dipper Morninghypertension Surgetype 135 85120 75 Normalpattern Time Sleep mmHg Bloodpressure Goinggobed Rising 非杓型高血压 糖尿病脑卒中后心力衰竭呼吸暂停 凌晨高血压 动脉弹性增加压力反射功能受损 时间 小时 24 72 48 血药浓度 不同制剂多次给药的药 时曲线示意图 0 控释制剂 长半衰期药物 缓释制剂 给药 给药 给药 中毒浓度 最低有效浓度 目录 一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结 收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关 Brown M J Lancet2000 355 653 4HealthTechnologyAssessment2003 Vol 7 No 31 收缩压 mmHg 5年危险 0 5 10 15 0 100 200 300 卒中 心梗 收缩压与心脑血管事件的关系 舒张压与心脑血管事件的关系 卒中事件 缺血性心脏事件 缺血性心脏病的死亡率与血压 25612864321684210 120140160180 收缩压 缺血性心脏病死亡率 绝对危险度和95 CI 缺血性心脏病死亡率 绝对危险度和95 CI 危险年龄 岁 80 89 70 79 60 69 50 59 收缩压水平 mmHg 40 49 25612864321684210 708090100110 舒张压 危险年龄 岁 80 89 70 79 60 69 50 59 舒张压水平 mmHg 40 49 LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 13 降压治疗的益处SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004No 1P 32 34 60 50 40 30 20 10 0 52 38 21 16 致死 非致死性卒中 心衰 CVD死亡 致死 非致死性心血管事件 风险降低 数据来自1965 1985年期间 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 降低缺血性心脏病死亡率7 降低卒中死亡率10 SBP平均降低2mmHg SBP 收缩压 IHD 缺血性心脏病LewingtonS etal Lancet2002 360 1903 1913 荟萃分析 61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者 年 微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg 心脑血管风险降低10 2007年ESC ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的大小 与降压带来的保护益处相比较 降压外的治疗益处相当的小 仅占5 10 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 我国高血压防治现状 三高三低94 高血压患者血压不达标 2004年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 我国60 医生认为患者收缩压达标率高于40 ChiJHypertension Jun2005 Vol 13N06 医生主观认为患者收缩压达标的比例 65 5 55 1 56 3 57 1 62 3 58 3 60 4 34 5 44 9 43 7 42 9 37 7 41 7 39 6 0 20 40 60 80 100 心内科 内分泌科 肾内科 神经科 老干科 其他科室 总计 认为达标率低于40 的医生 认为达标率高于40 的医生 理想与现实的差距 40 Vs6 1 2007年欧洲高血压防治指南 血压分级 当SBP和DBP处于不同水平时 以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据ISH应根据同样血压水平分为1 2 3级 舒张期低血压是另一危险因素高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007ESH ESC指南血压阈值 目标值 mmHg 普通高血压 HT 人群 140 90 140 90 高危患者 CAD 脑血管疾病 糖尿病 肾功能不全 130 85 130 80 阈值目标值 不同的BP阈值 目标值与总的CV危险相关 WASID试验证实 颅内动脉狭窄患者应该严格降压 有颅内动脉狭窄的患者 高血压将增加 而不是减少 缺血性卒中和狭窄血管段卒中的发生 这些发现与通常认为颅内动脉狭窄患者血压应保持在高水平有着显著不同 TanyaN Turan MD GeorgeCotsonis MA MichaelJ Lynn MS etal Circulation 2007 115 2969 2975 目录 一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结 Matersonetal AmJHypertens 1993 8 189 192 0 20 40 60 80 CCB 受体阻滞剂 利尿剂 1受体阻滞剂 ACEI 2受体阻滞剂 安慰剂 50 有效 治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95mmHg 治疗有效患者百分比 接受单药治疗高血压患者40 60 存在治疗不足 2个及以上药物 HOT 非洛地平 28 72 ALLHAT 氨氯地平 INSIGHT 拜新同 27 73 MJBrown etal Lancet2000 356 366ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 2981 2997Hanssonetal Lancet1998 351 1756 单药及多药降压达标率分析 单个药物 37 63 ESH ESCGuidelines2003 ESH ESCGuidelines2007 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH欧洲高血压防治指南 NICE试验 钙拮抗剂 ARB联用降压效果更优 收缩压 舒张压 Na