房颤的抗凝抗栓治课件

房颤的抗凝治疗 胶南市开发区医院内二科尹宗发2011年1月 EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy 美国胸科医师学会 ACCP 第八版抗栓指南 2008年7月1日颁布刊登在 Chest 6月supplement90位专家组成的国际专家组共同制定内容多达900页 摘要版41页包含700多项综合性建议 血栓性疾病预防 治疗和长期管理最全面综合的建议 房颤是一个严重的临床问题 随着年龄的增加发生率明显增加50 59岁为0 5 60 69岁为1 8 在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤70 79岁为4 8 80 89岁为8 8 房颤人群死亡率加倍 房颤的临床分类欧洲心血管病学会 ESC 和北美起搏和电生理学会 NASPE 房颤与缺血性脑卒中的关系 房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15 20 与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4 9 6 9 不同年龄组有差别 发生率随年龄而增加 房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究 荟萃分析发现了下列独立危险因素 既往脑卒中或TIA发作 RR 2 5 年龄 RR 1 4 10岁 高血压 RR 1 6 糖尿病 RR 1 7 房颤患者栓塞低危因素 年龄65 75冠心病女性甲亢建议长期口服阿司匹林75 325mg d 1B ACCP8首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林 心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚 但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究 我们认为小剂量阿司匹林 75 100mg d 能够取得效益和安全性的最佳平衡 在以往的指南中推荐325mg d 5个临床试验荟萃分析结果 AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 缺血性脑卒中发生率 68 女性84 男性60 病死率 33 复合终点事件 脑卒中 周围动脉栓塞 死亡 48 阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率 36 华法林 阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险 华法林降低卒中风险62 阿司匹林降低卒中风险22 华法林疗效优于阿司匹林 华法林出血副作用高于阿司匹林 主要出血事件年发生率 0 2 0 5 0 9 1 7 1 6 4 2 0 9 0 华法林组 阿司匹林组 AFASAK11989年 SPAF 11994年 SPAF 21994年 Huetal2006年 SPAF 研究中 1为年龄 75岁 2为年龄 75岁 严重出血率 十五课题的一个数据 十五期间华法林研究提示非瓣膜心脏病的房颤 抗凝监测国际标准化比值联合终点事件 脑卒中 下肢动脉栓塞 急性心肌梗死 严重出血 死亡 明显少于阿司匹林组 8 7 VS13 6 P 0 04 而大学附属医院和三级甲等医院住院患者使用华法林正规化抗凝仅9 华法林的药理学作用 1954年用于临床凝血因子 需要还原型VitK作催化剂形成活化型华法林抑制VitK环氧化物还原酶 干扰VitK的循环转化VitK1可对抗华法林的作用对已活化的凝血因子无作用 华法林的药效学药代动力学 口服生物利用度好 口服90分钟后达高峰半衰期36 42小时 与白蛋白结合肝脏代谢 肾脏排泄个体差异大 与遗传和环境因素有关 对华法林先天耐药者剂量可能是常规剂量的5 20倍 华法林的口服剂量和监测 抗凝作用在服药后2 7天出现西方一般首剂5mg 国人建议3mg 老年人和出血的高危患者从2mg开始国外研究表明目标值INR为2 0 3 0 1 剂量调整 根据国际标准化比值 indexnormalizedratio INR 来调整剂量 维持在2 0 3 0之间 2 服药前测INR 首剂3天后测INR 第七天复测 第一月1次 周 INR达目标值且稳定后 1次 4周 不 4 6周 3 第一次INR 1 5 应增加0 5mg 天 如果INR 则可暂时不加量 天后复查INR再定 INR过高时的处理 INR9但无临床严重出血 VitK13 5mg口服 并监测INR 预期24 48h可下降 必要时可重复应用 INR过高时的处理 有严重出血或INR 20 缓慢静脉注射VitK110mg 如情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子 必要时每12小时重复VitK1出现危及生命的出血 输入凝血因子并缓慢静脉注射VitK110mg 可根据INR值重复给予 若患者需重新口服华法林 则给予肝素直至VitK1作用消失 患者恢复对华法林的反应 围术期抗凝药物的调整 大多数患者可在术前停华法林4 5天血栓栓塞低危患者 术前4 5天停药华法林 使INR降至正常或接近正常 1 3 1 5 术后恢复华法林 必要时可同时给予皮下注射肝素 5000U 或LMWH 每12小时1次 血栓栓塞中度危险 术前每12小时皮下注射5000U肝素 或LMWH3000U 术后12小时可与华法林共同应用4 5天 INR稳定后停肝素 术后出血危险大的患者 可延长至24小时以上恢复抗凝 血栓栓塞高危患者 治疗剂量肝素 15000U 12H 皮下 或LMWH 100U kg 12H 皮下 术前24小时停药 如必须抗凝 予肝素持续静脉输入 术前5小时停药 使手术时PT正常 术后12小时开始预防剂量肝素或LMWH和华法林合用 INR达标后停肝素牙科手术可不停华法林抗凝 围术期抗凝药物的调整 华法林可穿透胎盘屏障 头三个月接触可致畸 3个月后 少数情况下可引起中枢神经系统异常和胎儿出血怀孕头3个月应避免服用华法林 若不是特殊情况 整个妊娠期应停用华法林因肝素不穿透胎盘屏障 可用作妊期的抗凝药物 但有报道机械瓣抗凝的孕妇 用肝素可产生严重后果 妊娠期抗凝药物的调整 对于换机械瓣的孕妇 抗凝治疗是一棘手问题 有3种选择整个妊娠期用肝素或低分子肝素继续用华法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h头3个月用肝素或低分子肝素 然后换华法林 38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素与华法林合用4 5天确凿证据表明对母亲严密监测下用华法林 不会对授乳婴儿产生抗凝作用 妊娠期抗凝药物的调整 药物对华法林抗凝作用的影响 增强作用的药物 大约百余种 常用者解热镇痛药 辛伐他汀 抗菌素 二三代头孢 阿奇霉素 喹诺酮类等 异烟肼 丙戊酸钠 甲状腺素片 丙级硫氧嘧啶 奥美拉唑 雷尼替丁等 减低作用的药物 苯巴比妥类药物 卡马西平 利福平等 中草药对抗凝作用的影响 常用增强作用的药物 当归 益母草 丹参 川穹 黄连 葛根等 人参和西洋参可以