水电解质酸平衡课件

水 电解质 酸碱失衡disbalanceofwater electrolytes acid base福州总医院肝胆外科潘凡 学习要求 1 能正确判断水 电解质及酸碱失衡2 掌握水 电解质及酸碱失衡的处理原则 第一节水 电解质平衡失调Disbalanceofelectrolytes 一 体液的平衡 balanceofbodywater 一 体液含量 60 77 细胞外液 extracellularfluid 包括组织间液 15 体重 和血浆 5 体重 细胞内液 intracellularfluid 40 体重血液属哪种 二 体液分布 三 体液的电解质组成 二 体液平衡和调节 一 水的平衡正常成人每日出入水量 摄入量 毫升 排出量 毫升 饮水量1200尿量1500食物1000皮肤蒸发500代谢氧化生水300呼吸道蒸发350粪中水分150 总量25002500 三 体液平衡的调节下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾脏 血管紧张素 醛固酮 血容量 三 水 电解质平衡失调Disbalanceofwater electrolytes 一 水 钠代谢紊乱等渗性脱水 常见 高渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水 失水 失钠 低渗性脱水 失钠 失水 等渗性脱水 水 钠按比例丢失 一 水 钠代谢紊乱 一 高渗性脱水hypertonicdehydration 定义 水和钠同时缺失 缺水多于失钠 血清钠高于150mmol L 血浆渗透压高于310mmol L 病因 1 摄入水分不足 吞咽困难 昏迷 意识障碍者2 丧失水分过多 高热大量出汗 大面积烧伤暴露疗法 大面积开放性损伤 病理生理 细胞内液减少 细胞外液轻度减少 临床表现 脱水为主的临床表现 临床表现 脱水表现 实验室检查 1 尿比重高2 RBC HB HCT轻度 或正常3 血清钠 高于150mmol L 治疗原则 对因 对症 治疗原则 1 去除病因2 能口服者饮水即可纠正3 对不能口服的病人给5 GS或低渗盐水 0 45 静脉滴注 补液时注意 补什么 补多少 1 依据临床表现 按丧失体重的百分比估算 每丧失体重的1 补液400 500ml 2 按测定钠来计算补水量 毫升 血钠上升值 mmol L 体重 公斤 4男性常数为4 女性为3 婴儿为5例 某男 62岁 60kg 高热 感觉明显口渴 测其血清钠浓度为152mmol L 问病人有哪种程度的脱水 补充失液量用哪种液体 补多少 二 低渗性脱水hypotonicdehydration 定义 钠与水不成比例地丢失 失钠多于失水 血清钠低于135mmol L 血浆渗透压低于290mmol L 病因 排出水钠过多 1 长期应用排钠利尿剂等2 胃肠道消化液的持续丧失 反复呕吐 持续胃肠减压 肠瘘3 大面积烧伤慢性渗液4 等渗性脱水时补水过多 病理生理 细胞外液减少为主 血容量减少 周围循环衰竭 临床表现 按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度 实验室检查 1 尿钠 氯早期明显减少 尿比重低于1 0102 RBC HB HCT 3 血清钠 低于135mmol L 处理原则 1 积极处理原发病2 补含钠液 恢复细胞外液容量和渗透压 1 轻度或中度缺钠 按临床缺钠程度来补给 常用5 GNS 2 重度缺钠者 首先补充血容量 一般可用等渗盐水 右旋糖酐等 再静脉输注高渗盐水纠正低血钠 恢复渗透压 三 等渗性脱水isotonicdehydration 定义 水 钠等比例丢失 血清钠和细胞外液渗透压仍在在正常范围内 血清钠在135 145mmol L间 血浆渗透压为290 310mmol L 原因 1 胃肠道消化液的急性丢失大量呕吐 剧烈腹泻2 体液丧失在感染区或软组织内 病理生理 既有细胞内液减少 又有细胞外液减少 血容量减少 周围循环衰竭 临床表现 1 脱水的症状 皮肤粘膜干燥 皮肤弹性差 尿少 尿比重高 口渴不明显缺钠的症状 厌食 恶心 呕吐 软弱无力 2 体液丧失为体重的5 时 血容量不足的表现 血压下降 脉细速 肢端冷湿 3 体液丧失为体重的6 7 时 休克症状伴代谢性酸中毒 实验室检查 1 RBC HB HCT 2 血清钠 正常范围3 尿比重增高 处理原则 1 治疗原发病2 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水补充失液量计算 按临床缺水的程度估计不可在短时间内大量输入等渗盐水 三种脱水类型的比较 临床表现1 高渗性脱水 缺水的症状和体征2 低渗性脱水 缺钠 血容量下降 周围循环衰竭3 等渗性脱水 两种均有 血容量下降 周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早 实验室检查 一病人的血清钠为130mmol L 同时有恶心 呕吐 手足麻木 该病人的初步诊断是什么 补充失液量用哪种液体 补液量 一病人的血清钠为155mmol L 病人有尿少 口渴 皮肤干燥 该病人的初步诊断是什么 补充失液量用哪种液体 补液量 一病人的血清钠为140mmol L 同时有口渴 尿少 恶心 呕吐 手足麻木 该病人的初步诊断是什么 补充失液量用哪种液体 补液量 病人 女 50公斤 因肠梗阻频繁呕吐1天入院 体格检查 T 38 8 P134次 分 R20次 分 BP 95 65mmHg 病人疲乏无力 皮肤弹性差 眼眶凹陷 唇干 实验室检查 Na 140mmol L K 3 2mmol L 入院后停留胃管 当天引流胃液500ml 1 该病人的诊断 2 如何补液体 四 钾的异常 低钾血症hypokalemia 血清钾的浓度低于3 5mmol L 病因 1 摄入少 禁食补钾不足2 排出多 呕吐 持续胃肠减压 肠瘘 长期使用排钾利尿剂3 钾在体内的分布异常 碱中毒 临床表现 1 肌肉无力 最早 四肢无力 呼吸肌 躯干 腱反射减弱或消失 软瘫2 胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐3 心脏功能异常 心律失常心电图 T波降低 ST段降低 QT间期延长 U波出现 缺钾三联征 4 代谢性碱中毒 反常性酸性尿 低钾血症 ST段降低 QT延长 U波出现 处理原则 1 治疗原发病2 补充钾盐 轻度缺钾 尽量口服补钾 10 KCl 重度缺钾或不能口服补钾者 静脉补钾 10 KCl 静脉补钾时的注意事项 1 见尿补钾 40ml h或500ml 日 2 浓度适宜 0 3 3 滴入勿快 20mmol h 4 控制总量 60 80mml 日 6克 日 5 禁止静脉推注 高钾血症hyperkalemia 血清钾的浓度高于5 5mmol L 病因 1 排出少 肾功能不全少尿期2 入多 静脉输液输入钾过多 大量输库存血3 钾的分解代谢增强 缺氧 损伤 大面积烧伤4 分布异常 酸中毒 临床表现 1 轻度 神志模糊 感觉异常 四肢软弱严重 皮肤苍白 青紫 湿冷2 心脏损害 心跳缓慢 心律不齐 心跳骤停3 心电图 血钾浓度在7mmol L时 早期为高尖T波 QT间期延长 高钾血症 高尖T波 QT间期延长 处理原则 1 迅速降低血钾浓度 1 停止钾的摄入 2 使K 转入细胞内静脉输注5 碳酸氢钠静脉输入25 葡萄糖100 200ml 胰岛素 3 口服或直肠灌注阳离子交换树脂 4 血液透析 腹膜透析2 防治心律失常 10 葡萄糖酸钙20mliv3 治疗原发病 第二节酸碱的平衡及失调 一 酸碱平衡 人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡 一 体液中的缓冲系统代谢性酸中毒 减少增多 代谢性碱中毒 CO2CP pH CO2CP pH HCO3 H2CO3 呼吸性酸中毒 增多减少 呼吸性碱中毒 PaCO2 pH PaCO2 pH 一 酸碱平衡 人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡 一 体液中的缓冲系统代谢性酸中毒 减少增多 代谢性碱中毒 CO2CP pH CO2CP pH HCO3 H2CO3 呼吸性酸中毒 增多减少 呼吸性碱中毒 PaCO2 pH PaCO2 pH 二 肺的调节作用肺是通过控制呼出CO2的量来调节血中的碳酸浓度 三 肾脏的调节作用肾调节酸碱平衡的机理是 1 H Na 交换 2 HCO3 的重吸收 3 分泌NH3与H 结合成NH4 排出 4 尿的酸化 二 酸碱平衡的失调 一 代谢性酸中毒metabolicacidosis 体内HCO3 丢失过多 临床最常见 原因 1 代谢性产酸太多 缺血 缺氧 乳酸性酸中毒2 急性肾功能衰竭 排H 过程受阻3 高氯性酸中毒4 机体丧失碳酸氢根 肠瘘 胆瘘 胰瘘 临床表现 1 呼吸 加深加快 50次 分 呼吸有力 呼气中带酮味 最突出的表现 2 循环系统 面潮红 心率加快 血压偏低3 神经系统 疲乏 嗜睡 实验室检查 1 动脉血气分析pH 7 35 HCO3 PaCO2正常或轻度 2 尿pH 3 血清钾 处理原则 1 治疗原发病2 纠正HCO3 的不足补充NaHCO3 HCO3 10mmol L 5 NaHCO3 mmol HCO3 的正常值 mmol L 测定值 mmol L 体重 kg 0 4 二 代谢性碱中毒metabolicalkalosis 体内H 丢失或HCO3 增多所致原因 1 酸性胃液 H 丢失过多 持续性呕吐 长期胃肠减压2 低血钾性碱中毒3 利尿剂的作用 低氯性碱中毒 临床表现 1 呼吸 变浅变慢2 精神 谵妄 精神错乱 嗜睡3 神经 肌肉 腱反射亢进 手足抽搐 实验室检查 1 动脉血气分析pH 7 45 HCO3 PaCO2正常或 2 尿pH 7 3 血生化 K Ca 处理原则 1 治疗原发病2 纠正碱中毒低氯性碱中毒 输生理盐水低钾性碱中毒 补钾严重者 用稀盐酸溶液3 处理并发症 低钾 低钙 脱水 低渗 三 呼吸性酸中毒respiratoryacidosis 肺泡通气障碍 致血液中的PaCO2过多 病因 1 呼吸道梗阻2 支气管痉挛3 急性肺水肿4 麻醉过深 呼吸机使用不当 临床表现 1 胸闷 气促 呼吸困难 紫绀2 持续性头痛3 突发性心室纤颤 与高钾血症有关 实验室检查 1 动脉血气分析pH 7 35 PCO2 60mmHg HCO3 正常或 2 尿pH 处理原则 1 治疗原发病2 改善通气功能 四 呼吸性碱中毒repiratoryalkalosis 肺泡通气过度 体内排出过多的CO2致PaCO2病因 1 感染 发热 颅脑损伤或病变致过度换气2 人工呼吸机辅助呼吸时 通气过度 临床表现 1 呼吸 胸闷 呼吸急促2 神经肌肉 手足 口周麻木感 手足抽搐 肌腱反射亢进3 头晕 意识障碍 脑缺氧 实验室检验 1 动脉血气分析pH 7 45 PaCO2 HCO3 正常或 2 尿pH 1 关键是治疗原发病2 对症 增加呼吸道死腔 减少CO2的呼出手足抽搐者 10 葡萄糖酸钙静脉注射 处理原则 符号名称正常范围pH酸碱度7 35 7 45PaO2动脉血氧分压98 100mmHgPaCO2动脉血二氧化碳分压35 45mmHgHCO3 AB 碳酸氢根浓度22 27mmol LSB标准碳酸氢根浓度24mmol LBB缓冲碱45 55mmol LBE剩余碱 3mmol LCO2CP二氧化碳结合力22 29mmol LSaO2氧饱和度 动脉血 98 二 临床血气分析符号 名称和正常值 下列哪项不符合代谢性酸中毒的特点 血PaCO248mmHg血浆 HCO3 14mmol L血PH值7 3尿PH值4 4急性腹膜炎症时 呼吸加深加快 HCO3 9mmol L 可能是A 代谢性酸中毒B 代谢性碱中毒C 呼吸性酸中毒D 呼吸性碱中毒 一病人血气分析结果为 pH 7 15 HCO3 可能是为 A 代谢性酸中毒B 代谢性碱中毒C 呼吸性酸中毒D 呼吸性碱中毒一病人血气分析结果 pH 7 25 HCO3 PaCO2 可能是A 代谢性酸中毒B 代谢性碱中毒C 呼吸性酸中毒D 呼吸性碱中毒 下列哪项不符合呼吸性碱中毒的特点 A 血PaCO232mmHgB 血浆CO2CP25mmol LC 血PH值7 48D 尿PH值6 7有一病人血气分析结果为 PaCO247mmHg CO2CP35mmol L PH7 3 K 3 1mmol L 最可能的诊断是什么 一个幽门梗阻病人 反复呕吐十余天 血CO2CP33mmol L K 3 1mmol L 可能的诊断是什么 补液计算 1 定量 从三个方面考虑补液量 日生理需要量 已损失量 额外损失量a 每日生理需要量 2000 2500mlb 已损失量纠正病人现已存在的缺水 缺钠盐 酸中毒等需要