护理查房急诊科ppt课件

急诊科护理查房 急性胰腺炎温州医学院护理学院陈娜 简要病史患者因 顺产1天 腹痛腹胀1天 收入院 于11月3日晚18 30在永嘉某医院顺产后一直腹部不适疼痛 无胃寒 发热后腹痛腹胀加重 与今日6时许转其外科B超示 胆囊结石胆囊炎 给予抗炎补液治疗后心率逐渐快至160次 分 神志渐渐模糊 腹部逐渐膨隆 腹胀 于当晚9点来我院妇产科测血压80 50mmHg 心率163次 分 行腹部CT示 胰腺炎伴有腹水 两肺渗出改变 妇产科会诊后无妇科情况 普外科会诊B超引导下行腹腔引流术 共引流出约2500ml深黄色腹水 予补液扩容血压在110 60mmHg降至102次 分后神志清楚 查血淀粉酶610u L 肌酐208umol L 血钙1 4mmol L 考虑 重症胰腺炎 急性肾功能不全 休克 收住EICU 测T37度 P109次 分 戈登健康型态 1 健康感知 健康管理型态 患者无吸烟饮酒史 既往自觉健康状况良好 本次住院希尽快恢复健康 2 营养 代谢形态 患者食欲良好 既往无明显挑食习惯 每餐进食米饭2 3两 住院期间体温有升高 轻度水电介质紊乱 目前无感染存在 3 排泄形态 患者以往大小便正常 现留置导尿卧床休息 4 活动 运动形态 患者平日体健 很少参加体育锻炼 5 睡眠 休息形态 患者一般9点入睡 早上6点左右起床 睡眠质量好 有午睡习惯 一般半小时至一小时 住院来睡眠稍差 6 认知 感知形态 患者听力视力 记忆力正常 无感知异常 小学毕业 对保健知识了解甚少 本次住院后对本病大有了解 7 自我感觉 自我概念形态 患者自我感觉良好 能积极配合各种检查和治疗护理 目前最关心的是健康出院 8 角色 关系形态 患者与家人沟通无障碍 家庭关系和睦 邻里关系良好 住院期间与病友和医护人员关系融洽 9 性 生殖形态 患者24岁结婚 育一子一女 夫妻关系和睦 10 应对 应激耐受形态 患者平时遇到问题大多与家人商量解决 近年来遇到最大问题是此次住院 11 价值 信仰形态 患者信佛教 认为健康最重要 实验室检查2005 11 4血钾4 25mmol L血钠124mmol L血肌酐208umol L尿素氮11 1mmol L血淀粉酶610u L血糖6 99mmol L2005 11 12血糖5 71mmol L尿素氮1 8mmol L血肌酐48umol L血钾2 79mmol L血钠130mmol L特殊检查2005 11 5彩超 急性胰腺炎胆囊结石胆囊炎 护理诊断与问题P1组织灌注量改变P2舒适的改变 疼痛P3体液不足P4有感染的危险P5排尿形态的改变P6血糖调节异常P7睡眠形态紊乱P8焦虑P9知识缺乏 相关因素预期目标护理措施效果评价P1组织灌注量改变相关因素 1急性出血坏死性胰腺炎2有效循环血量不足预期目标 1有效循环血量充足 无休克征 2及时发现和处理休克先兆 病人表现生命体征平稳 护理措施 1严密观察患者意识 精神状态 肢端温度及尿量的变化 监测生命体征 必要时监测CVP及时发现休克先兆症状 2迅速建立静脉通路 应给予白蛋白 鲜血及代血浆等 如贺斯 输液速度及量应根据CVP尿量及治疗效果加以调整 3使用改善循环及升压药物 根据血压调节微泵速度 防止药液4及时纠正酸中毒 静脉滴注5 NaHCO3时 注意观察防止外漏 避免局部组织坏死 5遵医嘱给予强心 利尿 透析等治疗 防止出现多脏器衰竭 6注意皮肤粘膜有无瘀斑瘀点 及出血倾向 及时发现DIC早期症状 效果评价 有效循环血量充足 无休克征 生命体征平稳 05 11 4 P2舒适的改变 疼痛相关因素 1胰液分泌刺激引起疼痛 2胆囊结石 胆囊炎引起疼痛预期目标 患者主诉疼痛减轻或缓解 护理措施 1保持环境安静 卧床休息 禁食 胃肠减压 引流 以减少对胰腺的刺激 2避免衣服过紧 腹带包扎适宜 协助患者取舒适卧位 3密切观察腹痛情况 了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围 创口敷料有无渗血渗液 如有渗液 应及时通知医生换药效果评价 患者主诉疼痛缓解 05 11 5 P3体液不足相关因素 1禁食2胃肠减压3引流预期目标 体液摄入充足 无脱水征表现 护理措施 1评估患者有无口渴 粘膜干燥 皮肤弹性差 眼眶下陷等脱水征 2准确记录24小时量 3每日或不定期检查血尿淀粉酶及电解质等指标 及时送检标本 4按医嘱补充液体及电解质 防止水电解质酸碱平衡紊乱 效果评价 患者体液摄入充足 无脱水征表现 05 11 5 P4有感染的危险 相关因素 与放置多种引流管如腹腔引流管导尿管动脉置管等有关 预期目标 引流通畅无并发症发生 护理措施 1将各引流管贴上标签后与引流装置正确连接 妥善固定 定时挤压 防止管道扭曲 堵塞受压及滑脱 2对躁动患者加用床栏及约束带 防止自行拔管 3观察引流液的颜色 量 性质 并分别记录引流量 以便及时发现出血感染等并发症 如引流呈血性 量多 伴有脉速 血压下降 应及时通知医生处理 并做好术前准备 4更换引流瓶及引流袋每日一次 及时倾倒引流液 严格无菌操作 防止逆行感染 5动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养 6注意保护引流管口皮肤 局部涂氧化锌软膏 及时更换敷料 防止胰液刺激 效果评价 引流通畅无并发症 05 11 14 P5排尿型态的改变相关因素 全麻术后 留置导尿 预期目标 小便能自解护理措施 1保持导尿管通畅 观察尿量色 性质 2保持会阴部皮肤清洁干燥 每日会阴护理两次 3每日更换引流袋 严格无菌操作 4妥善固定引流管 尿袋不能高于耻骨联合 5予以夹管 每2 3小时开放一次 锻炼膀胱功能 6每周做尿培养 及时送检标本 效果评价 现患者仍有导尿管 05 11 14 P6血糖调节异常相关因素 与急性胰腺炎有关预期目标 血糖调节在正常范围护理措施 1 动态监测血糖2 给予药物或胰导素治疗3 积极治疗急性胰腺炎控制血糖效果评价 血糖控制在正常范围 05 11 14 P7睡眠型态紊乱相关因素 1周围环境改变2护理干扰3焦虑预期目标 1能叙述影响睡眠的因素2掌握促进睡眠的方法3睡眠充足 精神状态良好 护理措施 1帮助患者寻找影响睡眠的原因 提供有助于睡眠和休息的环境 1 集中治疗护理操作时间 2 保持病房内安静 避免大声喧哗 做到 四轻 温湿度适宜 2尽量满足患者习惯性入睡条件和入睡方法 3盖被适宜 体位舒适 4尽量减少日间的睡眠次数及时间 效果评价 患者睡眠质量好转 05 11 14 P8焦虑相关因素 1病情危重 担心疾病预后 2陌生环境 预期目标 患者能说出焦虑的原因及自我感受 焦虑减轻或消失 护理措施 1医务人员态度和蔼 语言亲切 2理解同情患者的感受 介绍成功病例 增强信心 3耐心倾听病人的所说 了解病人的需要 4各项护理操作之前做好解释工作 以减少医源性紧张因素 5定期与家属进行沟通 为患者提供心理支持及社会支持 效果评价 患者焦虑减轻 05 11 06 P9知识缺乏相关因素 缺乏急性胰腺炎相关知识预期目标 患者能遵循饮食原则护理措施 1绝对禁食 限制饮食 口渴时可含漱或用棉签湿润口唇 2禁食期间静脉补充营养 让病人理解 取得合作 3禁食数天后根据症状好转情况 可逐步从水 米汤 果汁等开始进食 4让患者了解暴饮暴食 吃油腻的食物及胆囊结石胆囊炎也可诱发本病是本病的诱因 5避免情绪激动 保持良好精神状态 效果评价 了解相关知识 遵循饮食原则 05 11 06 阶段