电解质与心律失常治疗

电解质紊乱与心律失常处理 北京医院杨杰孚 心肌动作电位的产生过程 电解质对心电及心律的影响 主要影响心肌动作电位对心肌应激性及传导性也有影响严重电解质紊乱激动起源异常传导异常心脏停搏室颤 电解质紊乱对心肌动作电位的影响 项目高钾低钾低钠高钙低钙静息电位 动作电位时程 动作电位幅度 或 传导速度 不应期 阈电位应激性 高钾血症 5 5mmol L 心电图表现 T波高尖QRS波振幅降低 时间变宽 S波加深ST段下移P波减小 甚至消失各种心律失常 缓慢型为主 窦缓 窦性静止 传导阻滞 房内 房室 室内交界区心动过速 心室自主心律 室颤 心室停搏 高血钾的ECG改变 高钾的处理 纠正原发病及诱发因素促进钾排泄输液 利尿促进钾转移葡萄糖 胰岛素对抗严重心律失常钙剂透析 低钾血症 心电图表现 U波增高T波振幅降低 平坦或倒置ST段下移各种心律失常 以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏 尤其是室早交界区心动过速 室速 室颤 低血钾时心电图U波改变 随着血钾降低 U波不断增大 低钾血症 治疗 纠正病因及诱因摄入不足丢失过多分布异常补钾静脉口服 镁离子异常 低镁血 0 75mmol L 原因 大致同低血钾 摄入减少营养不良消化系统疾病吸收不良排除增加肾脏疾病排泄增加其它利尿剂的使用等 镁离子异常 低镁血 0 75mmol L 直接效应对窦房结有直接变速效应降低细胞内钾镁是激活Na K ATP酶缺镁 该酶活性下降 细胞内缺钾增加细胞内钙镁为钙离子拮抗剂 镁离子异常 低镁血 0 75mmol L 镁离子异常通常合并钾离子异常低钾血症 低镁血症 镁离子异常 低镁血 0 75mmol L 心电图异常易诱发洋地黄中毒QT间期延长各种类型的心律失常 类似低钾 室早室上性及室性心动过速尖端扭转室速 室颤 镁的抗心律失常作用 主要适应症 洋地黄中毒性心律失常尖端扭转性室速急性心肌缺血导致的严重室性心律失常慢性充血性心力衰竭性心律失常 镁与心力衰竭 慢性心力衰竭患者均存在血镁降低利尿剂的使用 排出增加消化道淤血 镁吸收降低RAAS系统激活 醛固酮增加排镁洋地黄类药物 抑制肾小管对镁的重吸收 镁的抗心律失常作用 用法 急性快速性室性心律失常25 硫酸镁10ml静脉注射或加入5 GS20 40ml稀释后注射门冬氨酸钾镁 10ml静脉注射非快速性心律失常 频发早搏 短阵室速等 门冬氨酸钾镁 1 10稀释后静脉点滴口服 2 4片 3次 日其它 口服门冬氨酸钾镁2 4片 3次 日 高钙血症 3 0mmol L 原因 少见甲状旁腺机能亢进 骨髓瘤或骨转移瘤心电图表现 ST段缩短或消失 R波后即出现突然上升的T波 QT间期缩短严重时PR延长房室阻滞早搏 心动过速等 高钙血症 3 0mmol L 治疗 重点是原发病骨髓瘤 甲旁亢等常合并低血钾 低钙血症 1 75mmol L 原因慢性肾脏疾病 肾衰 肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低心电图异常及机制 主要影响动作电位2相 延长2相复极时间心电图表现ST段平直延长QT延长 由ST段延长所致 T波不宽 血钙异常的ECG改变 低钙血症 1 75mmol L 治疗 原发病慢性肾脏疾病 肾衰 肾小管酸中毒等甲状旁腺机能降低补钙当使用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐 电解质对心电及心律的影响 临床特点 1 多数非单一电解质紊乱如低钾常伴随低镁常伴有酸碱失衡高钾 酸中毒低钾 碱中毒掺杂因素多本身疾病肝肾功能药物 电解质对心电及心律的影响 临床特点 2 以钾离子对心肌细胞影响最明显其次钙离子镁离子钠离子 电解质紊乱所致心律失常 心电图案例分析 Case1 Whichelectrolyteproblemisthistracingsuggestiveof Hyperkalemia HyperkalemiaDiscussionAsthetracingshows thispatienthasaregularrhythmatarateof101 min TheQRSsareverywide widerthanthoseseenwithordinarybundlebranchblock T wavesaretallinV1 3 Thesefindingsareallcharacteristicofhyperkalemia Theserumpotassiumlevelwas7 2mEq L TherhythmmaybesinuswiththeP waveshiddenintheSTsegmentorsino ventricularrhythmifP wavesaretrulynotpresent Atrialmuscleismoresensitivetohyperkalemiathanthespecializedconductionsystemis Atcertainlevelsofhyperkalemia theatrialmusclebecomesinexcitable paralyzed whilethespecialinternodalconductionsystemisstillexcitable Then thesinusimpulseswillconducttotheventriclesthroughtheconductionsystemwithouttheatriabeingdepolarized thusreferredtoassino ventricularrhythm 尿毒症高钾 窦室传导 窦室传导ECG表现 1 p波消失2 QRS宽大畸形3 T波高尖对称4 ECG表现为QRS T序列 CASE2 AnteroseptalInfarctorPseudoinfarctionPatternFromHyperkalemia WhichofthefollowingconditionsisresponsiblefortheSTelevationinleadsV1 2 Choosefromthelistbelow A AcuteanteroseptalinfarctB Pseudoinfarctionpatternfromhyperkalemia Pseudoinfarctionpatternfromhyperkalemia Pseudoinfarctionpatternfromhyperkalemiaiscorrect Sinustachycardiaatarateof130beatsperminuteispresent TheSTsegmentiselevatedinV1andV2 raisingthepossibilityofacuteanteroseptalmyocardialinfarction However theTwaveisverytall narrow pointed andtented andtheQRSiswide measuring140msec Thesefindingsarecharacteristicofhyperkalemia ItiswellknownthathyperkalemiacancauseST segmentelevation pseudoinfarctionpatternor dialyzablecurrentofinjury Thistracingisfromapatientwithaserumpotassiumlevelof7 5mEq Lduringdiabeticketoacidosis whoalsoisinrenalfailureandtakinganangiotensin convertingenzymeinhibitor CASE4 Hypocalcemiaandhyperkalemia Hypocalcemiaandhyperkalemiaiscorrect DiscussionTheQTintervalislong WhenthelongQTintervalisduetoalongSTsegmentwithadelayedonsetoftheTwave itisspecificforhypocalcemia Besides theTwavesaretall narrow andpointedandarehighlysuggestiveofhyperkalemia Thiscombinationofelectrolyteproblemsiscommoninpatientswithchronicrenalfailure whichthispatienthas Theserumpotassiumlevelwas8 2mEq Landcalcium5 4mg dLatthetime CASE5 病史患者女26岁全身紧缩感12年 间断抽搐发作以 癫痫 收住神经科多次查体 神经肌肉应激性 紧张 恐惧 反射亢进 面神经征 束臂试验 ECG QT明显延长怀疑长QT综合征收住心内科 QT QTc 528 561 化验检查 生化 URIC 109umol LCK 1056u L LD 564u LHBDH 299u LCA 1 09mmol L IP 2 27mmol L 余无异常CK MBTnT正常血清Mg 0 7mmol L 化验检查 血清PTH 3ng ml 24小时尿Ca1 708mmol 2 5 7 5 尿IP23 884mmol 16 42 诊断 甲状旁腺功能减低 确诊标准 临床表现神经肌肉应激性增高 面神经征 束臂试验 ECGQT延长 由ST段平直延长所致 化验血钙降低血磷升高 治疗 补充钙剂一周后临床症状明显改善二周后临床症状基本消失典型的体征消失心电图恢复慢 此病例经验及教训 误诊误治12年误诊为癫痫长QT综合征