多发性硬化治疗常见问题（挺好的课件）

结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题北京医院神经内科张华硕导 主任医国际多发性硬化论坛委员会委员中华医学会神经免疫分会委员中国免疫学会神经免疫分会委员北京神经科学理事会理事北京中西医结合神经内科委员会委员英国医学杂志中文版通讯编委中国神经免疫学和神经病学杂志编委 McDonald标准 2005 发作病灶其它MS诊断证据是否诊断次数个数空间多发时间多发MS 2 2不需要不需要是 21MRI显示空间的多发 不需要是或两个及两个以上与MS临床表现一致的MRI病变加阳性的CSF表现或再一次不同部位的发作1 2不需要MRI显示时间的是多发 或第二次临床发作11MRI显示空间的多发 或MRI显示时间的多发是两个或两个以上与MS或第二次临床发作临床表现一致的MRI病变加阳性的CSF表现 MS诊断的原则 MS诊断必须以患者的病史 症状和体征为基础当临床证据尚不足以作出诊断时 应寻找亚临床的证据 如MRI诱发电位 主要是视觉的诱发电位 脑脊液 免疫球蛋白指数 IgGIndex 寡克隆区带 OCB CT检查不能支持诊断 McDonald标准中的一些概念 阳性的CSF表现标准方法发现CSF中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加阳性的VEP表现VEP的潜伏期延长 McDonald标准中的一些概念 MRI显示的空间多发 Barkhof标准 以下4项中具备3项 1 1个普通Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶 2 至少1个天幕下病灶 3 至少1个近皮层病灶 4 至少3个脑室周围病灶 病灶在横断面直径应该在3mm以上另外脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值 1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶 1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶 McDonald标准中的一些概念 MRI显示的时间多发临床发作后至少3月MRI出现新的Gd增强病灶或者临床发作后至少30天 与参考扫描相比出现T2W新病灶 视神经脊髓炎 NMO 的诊断 NMO可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系统结构的累及 包括脑干 小脑 大脑半球等部位的病变 但往往不满足MS的MRI诊断标准NMO IgG较为特异的一项免疫标记物 其特异性甚至高于脊髓内超过3个节段的异常信号基于上述新的认识 形成了2006年版的Wingerchuk诊断标准 2006年改版的WingerchukNMO诊断标准 必要条件视神经炎急性脊髓炎支持条件 脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上 头颅MRI不符合MS诊断标准 NMO IgG血清学检测阳性 MS脑MRI病灶特点1 T2像所见A 胼胝体病灶 B 脑室周围长轴和脑室切线垂直 C 密度均匀 边缘清楚的卵圆形病灶 D 和侧脑室连接的病灶 E 过脑干中线的脑干病灶 F 皮层下病灶 MS脑MRI病灶特点2T1早期病灶造影增强 可有blackhole T2胼胝体病灶 卵圆形病灶 与脑室相连的病灶 T2 lesionadjacenttoventricle T2 a PD b FLAIR c a43year oldmanwithprimaryprogressiveMSconfluentperiventrcularandjuxtacorticallesions MostclearinFLAIR 40 50 90 Bodianstainingforaxonaldensity T1WMRT T1blackholeandpathology ExtentofblackholescorrelateswithdegreeofMS relateddisability VanWaesbergheJHetal AnnNeurol1999 46 747 54 ReproducedwithpermissionofJohnWiley Sons Inc Copyright 1999Wiley Liss Inc AWileyCompany 图4弧形病灶Fig4arcuatelesion A39year oldwomanlesionsofcervicalandthoracicsegments Generalpractitioner Nurse Speechpathologist Socialworker Ophthalmologist Neurologist Physicaltherapist Multidisciplinarycare CompstonA TreatmentandmanagementofmultiplesclerosisinMcAlpine sMultipleSclerosis 3rded London ChurchillLivingstone1998 ManagementofMultipleSclerosis MS的急性期治疗1 糖皮质激素2 血浆置换3 静脉注射大剂量免疫球蛋白MS的缓解期治疗1 干扰素 1a和 1b2 醋酸格拉默GlatiramerAcetate Copaxone 3 那他单抗Natalizumab4 米托蒽醌MitoxantroneMITX5 其他治疗药物环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素等对症治疗 疼痛 精神症状 疲劳症状 膀胱直肠功能障碍 FDA批准的药物 IFN 1a 1b两类三种药物 醋酸格拉默glatiramer GLAT syntheticglatirameracetate GA glatirameracetate Copaxone 米托蒽醌 MitoxantroneMITX 那他单抗已被批准用于RRMS MS的急性期治疗 糖皮质激素治疗的原则大剂量 短疗程 不主张小剂量长时间应用激素激素治疗的方法常规用法为从1克开始 静脉滴注3 4小时 共3天 然后剂量减半并改用口服 每3天减半量 每个剂量用3天 直至减完 一般28天减完 如果第一次大剂量3天或5天缓解不满意 过3天或5天以后可以再用一次1g 天 用3 5天 MS的急性期治疗 血浆置换MS的疗效不肯定 一般不作为急性期的首选治疗 仅在没有其它方法时作为一个可以选择的治疗手段 静脉注射大剂量免疫球蛋白 IVIG 总体疗效仍不明确 仅作为一个可选择的治疗手段 MS的急性期治疗 对症治疗 疼痛卡马西平 安定类药等 精神症状按精神疾病治疗 严重抑郁者预防自杀 并选择氟西汀 盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗 疲劳症状疲劳是MS患者较明显的症状 可以选用金刚烷胺 膀胱直肠功能障碍配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理 MS的缓解期治疗 1 干扰素 治疗 具有循证医学证据的治疗药物 对MS的早期治疗主要针对隐匿的病理状态 HiddenPathology 干扰素 治疗后脑萎缩进程明显减慢 一旦开始 干扰素的治疗 如果疗效肯定且患者可以耐受 则应长期连续治疗 临床研究还提示干扰素 治疗的疗效与剂量成正相关 大剂量干扰素 1a 44mcg皮下注射 每周3次 的疗效显著优于小剂量干扰素 1a 30mcg皮下注射 每周1次 干扰素常见副作用 很少有严重副作用 流感样症状 早期60 个月10 局部反应 为痛 痒 约47 79 转氨酶升高 白细胞减少 贫血 低血钙和心脏毒性 精神方面 易怒 缺乏兴趣 抑郁 或原有的精神病加重 有报道认知障碍及脑病表现 治疗MS的干扰素 有干扰素 1a和干扰素 1b WithinsamebioassayvsStandardNIH531 StudyGF8105 andPharm Res1998 15 641 MS的缓解期治疗 2 GlatiramerAcetate Copaxone 人工合成的4种氨基酸随机组合的多肽 合成的原意是希望它能模拟MBP 研究发现事实上它并不模拟MBP 作用机制目前尚未明确3 Natalizumab 针对白细胞黏附分子 4整合素 4 integrin 的单克隆抗体 期临床试验都证实了其良好的疗效 曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病 PML 疗效肯定 安全性要引起注意 MS的缓解期治疗 4 其他治疗药物 IVIG多为小样本量研究临床试验 缺乏完整有力的临床及MRI研究结果 环磷酰胺 Cyclophosphamide CTX 目前缺乏足够的临床证据证实其对MS有效 是未经证实的治疗措施 硫唑嘌呤 Azathioprine 缺乏相关的随机对照临床试验证据 能否延缓患者因病情进展导致的功能障碍 这一疗效仍然需要临床依据证实 MS的缓解期治疗 目前没有证据证实IVIg CTX 硫唑嘌呤环胞素等哪种药物对MS的疗效更好 但如果在缓解期无法应用干扰素 以上药物可以作为治疗的选择 具体选择何种药物应根据患者情况 药物副作用等综合考虑 权衡利弊 对年轻的育龄女性 不主张用免疫抑制剂 干细胞移植 淋巴