续性静脉-静脉血液滤过治疗多脏器功能障碍综合征费.doc

连续性静脉-静脉血液滤过治疗多脏器功能障碍综合征宛家奎 水润芝 余蕾摘要 目的 探讨连续性静脉静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration ,CVVH）治疗多脏器功能障碍综合征（MODS）的方法和疗效。方法 回顾性分析了行CVVH治疗的各种原因所导致的MODS患者14例计61次的临床资料，分析其疗效、并发症及治疗前后生化指标变化。结果 61次治疗中，患者均能较好耐受，溶质清除率高。无严重低血压及失衡反应，无血液净化相关性死亡。结论 CVVH模式血液动力学稳定，对中小分子溶质清除率高，是治疗MODS的一种有效手段。关键词 连续性静脉-静脉血液滤过；多脏器功能障碍综合征； 血液净化多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunctions syndrome ，MODS）是指机体在严重创伤感染后同时或序贯出现两个或两个以上脏器功能不全或衰竭的一种临床综合征1。MODS病情凶险，预后差。目前，临床上多采用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy ,CRRT）抢救MODS。如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。我院在2007年5月-2008年5月期间，采用连续性静脉-静脉血液滤过抢救MODS患者14例计61次。现报告如下：1资料与方法1.1 一般资料 14例患者中，男9例，女5例，平均年龄6620岁。原发病为多发伤术后伴创伤性休克、DIC 2例；血吸虫性肝硬化失代偿期、肝肾综合症1例；急性坏死性胰腺炎1例；型糖尿病、高血压病、肺部感染所致的MODS 2例；糖尿病高渗性昏迷，高钠血症1例；感染性休克所致的MODS 4例；慢性阻塞性肺病、肺部感染所致的MODS 1例。脑出血颅骨钻孔引流术后所致的MODS 1例；继发性溶血性贫血所致的MODS 1例。入院后3天内明确诊断为MODS，平均衰竭脏器数目为3.40.74。APACHE 评分在患者入住ICU病房后24小时之内 作者单位：245000安徽省黄山市人民医院血液净化中心评估，平均286.4。治疗前Bun平均（29.2115.30）mmol/L, Scr平均（468.89296.25）mol/L，血K+平均（4.410.97）mmol/L,CO2-CP平均（17.016.02）mmol/L,14例患者均需呼吸机辅助机械通气，所有患者血液动力学不能耐受间歇性血液透析治疗。1.2 方法1.2.1原发病的治疗 积极治疗原发病如急性坏死性胰腺炎给以禁食、胃肠减压、生长抑素、抗生素、止痛、解痉、补液等支持治疗，出血性患者及时输血，对多发伤的患者予以清除坏死组织和感染灶。14例患者除了专科特殊治疗外，均以循环、呼吸和代谢支持治疗为主。1.2.2 CVVH方法 采用ACH-10型持续徐缓式血液净化装置，Fresenins AV600S血滤器（膜面积为1.4m2，血室容积为100ml）或APF-10S型血滤器（膜面积为0.6 m2,血室容积为63ml）。置换液采用改良Port配方，根据患者电解质及酸碱平衡结果适当调整，其中配方中的5碳酸氢钠从另一通路单独补给，在进入血液之前与配方中的其他成分混合，均采用前稀释方式注入，流量为21254250ml/h,血流量180-250ml/min。血管通路14例均为股静脉留置单针双腔导管；其中右股静脉9例；左股静脉5例 。全部患者采用低分子肝素抗凝或者无肝素治疗。首剂2000U-5000U,追加量2000-5000U/3-5小时。无肝素治疗时以100-200ml生理盐水每1-2小时冲洗血路管和滤器。超滤液量根据每日液体出入量及体内需移出液的交换量并根据患者心功能状况及血压水平而定。治疗时间为8-72小时不等。根据病情每日或隔日治疗，共计治疗61次，平均次数为4.356.45,其中一例最长治疗25次。治疗期间严密观察患者血压、心率、心律、呼吸等生命体征变化及监测血氧饱和度。定期检查治疗前中后血气分析、凝血功能、电解质、肾功能等生化指标变化。1.2.3 统计学处理 各组数据以均数标准差表示（xs），应用SPSS10.0 软件进行统计学处理，采用配对t检验，P0.05有统计学意义。2结果2.1疗效与转归 14例患者均按计划完成CVVH模式治疗，患者耐受性较好。4例患者存活，肾功能分别于开始血液净化治疗后18天、20天、24天、43天完全恢复正常，全身状况恢复良好痊愈出院。10例死亡（其中3例为放弃治疗后死亡）。无血液净化相关性死亡。61例次治疗超滤量为0.2-6.0L/次不等。平均为2.950.83L，置换液量为18.00-300.00 L /次不等，平均为37.1434.87L。2例因术后活动性出血采用无肝素法治疗。60次治疗无抗凝剂相关性出血，1次出现抗凝剂相关性出血。除3次治疗患者在治疗前升压药也难以维持血压正常外，其余在治疗中无严重低血压发生，无失衡反应发生。大部分病例在治疗过程中随着时间的进行，血氧饱和度及血压、心率等生命体征有不同程度的好转。2.2治疗前后主要生化指标变化 CVVH技术治疗后血清Bun、Scr明显下降(P0.001)，钠、钾、氯、CO2-CP等也有较明显变化（P0.05、0.01或0.001），如表1：表1 CVVH模式治疗前后血清生化指标变化Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)Bun(mmol/L)Scr(mol/L) CO2-CP(mmol/L)治疗前治疗后t值P值133.73.64139.23.798.130.0014.410.973.970.622.980.00597.033.64100.53.245.560.00129.2115.3012.767.837.480.001468.89296.25216.0590.426.380.00117.016.0224.044.937.060.0013 讨论近十年来，CRRT技术2，3在合并急性肾功能衰竭的全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome，SIRS）4，5和多脏器功能障碍综合征（MODS）的患者治疗中应用越来越广泛。它不同于传统的用于治疗终末期肾病的间歇性血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)6。CRRT技术血滤器的选择应考虑在超滤面积相同的滤器中应选择短的滤器，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统的影响甚小，血流阻力小；CRRT技术使用的置换液成分应因人而异，临时配置，其输入途径有前、后稀释法两种，目前多采用前稀释法，因其具有抗凝剂用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长等优点；CRRT技术因为循环血流量、血路压力、抗凝药物药代动力学、治疗时间等较常规血液透析有较大变化，易导致出血并发症，出血的发生率大概在525。要求合理选择抗凝药物及抗凝方法。但是不充分抗凝则增加血滤器凝血的危险，影响患者的治疗。有研究显示，CRRT的平均治疗时间为每天161-190小时。因此有效、安全的抗凝治疗是十分重要的7。炎性介质在MODS发生发展中的重要作用已得到人们的认识，TNF-、IL-6及其介导的级联反应在SIRS、MODS的发病过程中起着关键作用，CRRT除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱之外，还可改善全身性感染导致的炎症介质内稳态紊乱，吸附内毒素，纠正免疫紊乱。如清除大量释放的补体成分，花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，从而改善血流动力学和器官功能。而常规CRRT尤其是CVVH、CAVH等由于对毒素的清除原理主要是对流，对小分子毒素的清除效率低于IHD。本组CVVH治疗途中低血压发生率低，对血流动力学影响较小8,能持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢，能不断清除循环中存在的毒素或中分子物质。CVVH在治疗ICU危重MODS患者时具有良好的心血管耐受性，部分患者多次超滤量达4L/次，耐受性很好。但CVVH在治疗的时机、炎症介质的代谢动力学，以及治疗剂量、对血管内皮细胞的功能改善、器官损害保护作用是否有益等方面仍缺乏有力的证据；另外CVVH需要提供营养补充及药物治疗，其置换液不是通过联机方式产生，高容量交换9及实时监测患者的凝血功能、血气分析、电解质、肝肾功能等生化指标变化，将导致操作繁琐、医护工作量增加及较高的经济成本。费用相对较高容易造成患者家属中途放弃治疗，是制约CVVH广泛施行的主要原因，本组患者中3例为放弃治疗后死亡。参 考 文 献1王质刚主编.血液净化学.第2版.北京:科学技术出版社,2003,328-332.2季大玺,龚德华.连续性肾脏替代治疗技术的特点及发展趋势. 中国血液净化,2006,5（9）:647-649.3史伟.连续性肾脏替代治疗技术在全身炎症反应综合征的应用.中国血液净化,2006,5（9）:659-660.4 赵劲松,邵敏,王锦权.全身炎症反应综合征患者血浆中D-二聚体变化的意义.安徽医学,2004,25(3):187-188.5王晓莉,胡煜.新生儿重度窒息与全身炎症反应综合征关系探讨.安徽医学,2006,27（6）:476-478.6于长青,林洪丽,王可平,等.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾功能衰竭的比较.中国血液净