(神经病学)脱髓鞘、神经肌肉接头病课件

多发性硬化 重症肌无力 周期性瘫痪 何宇平温州医科大学附属诸暨医院诸暨市人民医院 多发性硬化 教学内容 一 目的与要求 一 掌握 多发性硬化的临床表现 分型 二 熟悉 多发性硬化的治疗方法 三 了解 多发性硬化的发病机制和诊断标准 二 教学内容 一 重点讲解 多发性硬化的诊断 根据多发病灶 多次发作的临床表现 临床分型 脑脊液 电生理及MRI等 及治疗方法 急性发作期 缓解期 二 一般介绍 多发性硬化的病因 病理 发病机制 诊断标准与鉴别诊断 脱髓鞘疾病 概述 神经纤维指轴突而言 分为有髓和无髓神经纤维 髓鞘 紧裹在有髓鞘神经轴突外面的脂质细胞膜 由髓鞘形成细胞膜组成 脱髓鞘疾病 概述 髓鞘功能 营养保护传导冲动绝缘作用 脱髓鞘疾病 概述 定义一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病 脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现 可分为遗传性和获得性 获得性CNS脱髓鞘病分类 继发性 缺血缺氧性 营养缺乏性 亚急性联合变性 病毒感染等免疫介导的原发性炎性脱髓鞘病 急性播散性脑脊髓炎多发性硬化视神经脊髓炎 多发性硬化MultipleSclerosis 是中枢神经系统常见的脱髓鞘疾病 具有时间上和空间上的多发性 病程中常有缓解与复发的反复出现 多发性硬化 概述 CNS白质的慢性 炎性 斑块性脱髓鞘 CD4 T细胞介导的自身免疫性疾病 全世界病人超过200万 多发性硬化 概述 最常损害部位是脑室周围白质 视神经 脊髓 脑干传导束及小脑白质 引起年轻成人中神经残疾的最常见疾病 美国 多发性硬化 概述 女性多见 男 女 1 2 3缓解复发病程 逐渐加重可能与早期病毒感染有关 多发性硬化 病因 发病机制 免疫 致敏 活化 的抗原特异性的CD4 T细胞 病毒 分子模拟机制 激发自身免疫反应遗传 单卵双生子兄弟姐妹中发生率可达25 50 HLA HLA DR2 病因 发病机制 EAE 实验性自身免疫性脑脊髓炎 使用MBP免疫Lewis大鼠 MBP致敏的T细胞转输给正常大鼠 病理pathology CNS白质内有多发性脱髓鞘斑块 围绕小静脉分布 血管周围袖套状 淋巴细胞为主的浸润 引起髓鞘的崩解 可伴有轴索的破坏 病理pathology 脑 脊髓和视神经常有萎缩 晚期星状细胞增生 神经胶质形成 硬化斑 临床表现 发病年龄多为20 40岁 男 女1 2 3 多为静止性 亚急性起病 诱因 感冒 外伤 过劳 妊娠和分娩等临床征象提示病灶多发 病程多波动 常有自然缓解及复发 有时间上和空间上的多发性 临床表现SymptomsofMS 病变部位 可累及视神经 脊髓 脑干 小脑及大脑的白质 首发症状为一个或多个肢体无力或麻木 单眼或双眼视力障碍 或复视 临床表现SymptomsofMS 颅神经功能障碍 视神经 视交叉视神经损害最常见 多为单侧性 球后视神经炎 可部分恢复 无视网膜脱落 视乳头出血少见 临床表现SymptomsofMS 脑干功能障碍 脑干传导束损害 眼球运动 核间性眼肌麻痹 内侧纵束受损引起的眼球水平同向运动麻痹 常见脑血管病及多发性硬化 一侧眼球外展正常但可拌眼震 对侧眼球内收不能 但两眼内聚运动正常 外展神经 动眼神经 可导致复视 眼球震颤 眼球运动受限 临床表现SymptomsofMS 面部感觉障碍 面瘫眩晕吞咽困难构音障碍 临床表现SymptomsofMS 脊髓损害 脊髓后柱或脊髓丘脑束病变 多见于颈髓 不完全的感觉及运动障碍 感觉障碍更多 感觉障碍 麻木 疼痛 瘙痒 浅感觉减退 深感觉障碍 束带感大小便功能障碍常见 Lhermitte氏征 当头部前屈 或压迫二侧颈部 轻叩颈部脊椎时 产生从背部向双下肢传导的闪电样 针刺样麻木或疼痛 有时也可扩散到颈部及上肢 MS颈髓后束病损时的症状痛性强直性痉挛发作 四肢短暂放射性异常疼痛 临床表现SymptomsofMS 小脑 意向性震颤 共济失调 小脑性眼震 临床表现SymptomsofMS 运动障碍 痉挛性瘫痪 小脑性共济失调 感觉性共济失调 临床表现 常见 运动乏力 感觉异常 视力下降与复视 两个重要体征 核间性眼肌麻痹 眼球震颤 临床表现 少见 认知障碍 癫痫 神志障碍 Charcot三联征 共济失调 眼球震颤 构音障碍及意向性震颤 临床表现 小结 多发性硬化的首发症状 1 视神经炎2 急性脊髓炎3 小脑性共济失调4 各种脑干受损的症状及体征 病程 自然病程 患者起病后呈进行性加重 约 后期进入进行性加重 为复发 缓解型 辅助检查 脑脊液 1 寡克隆带2 IgG指数 0 73 髓鞘碱性蛋白电生理检测诱发电位 视觉 脑干 体觉 辅助检查 MRIT1像 多见于两侧脑室旁 尤以两侧前角及后角周围可见多发散在类圆形或融合性斑块状形态不规则的低信号区 与脑室壁垂直 无占位效应 T2为高信号 临床分型 复发缓解型 80 继发进展型原发进展型或慢性进展型 30岁以上男性 10 脊髓和小脑 进展复发型良性型 10 诊断标准和分类标准 几个概念 发作 复发 神经病学功能障碍表现为一种或多种临床表现 症状和体征 持续24h以上 即为一次发作 可以仅为自己主观感觉或为患者回忆 诊断标准和分类标准 多发性硬化的定义 时间上多发是指有2次或2次以上发作 空间上多发是指CNS白质有2个或2个以上部位病变 硬化是指病理上CNS中 在炎症脱髓鞘基础上 由于胶质增生等修复过程而于局部形成硬化斑块 诊断标准和分类标准 急性发作 指新病灶的出现或老病灶的重新活跃 亚临床病灶 病理上和 上发现的新 老病灶 在临床上不一定有或曾有过相应的症状和体征 诊断标准和分类标准 可明确亚临床病灶的方法 诱发电位 和 等 诊断标准和分类标准 缓解 次发作必须累及中枢神经系统不同部位 次缓解至少持续 个月 诊断标准和分类标准 不同部位的病变 大脑皮层下白质 小脑 脑干 脊髓和视神经各算一个部位 不同的症状和体征不能用单一病灶来解释 称之为不同病灶 诊断标准和分类标准 实验室支持诊断 组分区带 寡克隆带 或中枢神经系统中 合成率增高 血清中正常除外其他疾病 梅毒 亚急性硬化性全脑炎 肉芽肿病 胶原血管病等 诊断标准和分类标准 临床确诊MS1 2次发作 又有2个不同病变部位的临床证据2 2次发作 有一个部位病变的临床证据 和另一个部位病变的亚临床证据 诊断标准和分类标准 临床很可能MS1 2次发作和1个部位病变的临床证据 2次发作必须累及CNS的不同部位 历史资料于此不能用作病变部位的临床证据 2 1次发作和2个不同部位病变的临床证据 3 1次发作 1个部位病变的临床证据和一个不同部位病变的亚临床证据 诊断标准和分类标准 实验室支持的确诊MS1次发作 有2个病变部位的临床证据 脑脊液中有IgG组分区带和 或IgG合成率增高 2 2次发作 有1个临床或亚临床病变 和脑脊液中有IgG组分区带和 或IgG合成率增高 3 1次发作 有1个部位病变的临床证据和另1个不同病变的亚临床证据 和脑脊液中有IgG组分区带和 或IgG合成率增高 诊断标准和分类标准 实验室支持很可能MS2次发作 脑脊液中有IgG组分区带和 或IgG合成率增高 1次发作和1个病变部位的临床证据 脑脊液中有IgG组分区带和 或IgG合成率增高 1次发作 1个部位病变的亚临床证据 脑脊液中有IgG组分区带和 或IgG合成率增高 诊断标准和分类标准 临床可能MS进行性截瘫史 CNS至少有2个不同部位病变 除外其他疾病 诊断标准和分类标准 可疑1 1次发作 伴或不伴CNS1个病变部位的证据 2 反复发作单或双侧视神经炎 另有1次视神经以外的CNS发作 但无CNS以外病变的证据 表 2010版多发性硬化McDonald诊断标准 已有临床表现诊断MS必需的进一步证据2次 或以上 临床发作 无2个 或以上 病灶的客观临床证据或1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据2 或以上 次临床发作 空间的多发性需具备下列2项中的任何一项 1个病灶的客观临床证据1 MS4个CNS典型病灶区域 脑室旁 近皮质 幕下和脊髓 中至少2个区域有 1个T2病灶2 等待累及CNS不同部位的再次临床发作1次临床发作 时间的多发性需具备下列3项中的任何一项 2个 或以上 病灶的客观临床证据1 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶2 随访MRI检查有新发T2病灶和 或钆增强病灶 无论与基线MRI扫描的间隔时间长短3 等待再次临床发作 表 2010版多发性硬化McDonald诊断标准 已有临床表现诊断MS必需的进一步证据1次临床发作 空间的多发性需具备下列2项中的任何一项 1个病灶的客观临床证据1 MS4个CNS典型病灶区域 脑室旁 近皮 临床孤立综合征 质 幕下和脊髓 中至少2个区域有1个T2病灶2 等待累及CNS不同部位的再次临床发作时间的多发性需符合以下3项中的任何一项 1 任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶2 随访MRI检查有新发T2病灶和 或钆增强病灶 无论与基线MRI扫描的间隔时间长短3 等待再次临床发作 表 2010版多发性硬化McDonald诊断标准 已有临床表现诊断MS必需的进一步证据提示MS的隐袭进展性神经功能障碍回顾性或前瞻性调查表明疾病进展持续1 PPMS 年并具备下列3项中的2项 1 pMS特征病灶区域 脑室旁 近皮层或幕下 有 1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性2 p脊髓内有 2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性3 CSF阳性结果 等电聚焦电泳证据表明有寡克隆区带和 或IgG指数增高 诊断标准和分类标准 临床孤立综合征 多发性硬化首次发病时往往诊断比较困难 目前引用 临床孤立综合征 一词 鉴别诊断 急性播散性脑脊髓炎 感染 昏迷 单向 皮质下动脉硬化性脑病SLE 干燥综合症等其他自身免疫病多发性脑梗死 多发性硬化的治疗 急性期 1 糖皮质激素急性发作期一般主张冲击疗法 甲泼尼龙每日500一1000mg 静滴 连续3一5d 继以泼尼松每日60一80mg 口服 每周减10一20mg 整个过程在1一2个月 如果减量过程中症状有反复 可适当延长激素使用时间 作用机理 减轻水肿 炎症及解除传导阻滞 可加快疾病的恢复 recovery 速度 但对病情恢复的最终程度 degree 影响不大 注意感染 副作用 不安 失眠 焦虑 抑郁 精神症状 欣快感 因为用药为间断性 故远期的副作用并不多 可能会有 骨质疏松症或无菌性坏死 多发性硬化的治疗 2 血浆置换 病损较严重的急性患者可使用血浆置换 每次4一6L 3次为1个疗程 3 静脉丙种球蛋白 静脉滴注丙种球蛋白每日400mg kg 5d为l个疗程 多发性硬化的治疗 缓解期 1 干扰素Interferon 主要为免疫调节作用而非免疫抑制 包括 抑制淋巴细胞的增殖反应 抗原提呈 及T细胞通过BBB进入CNS 促进抗炎细胞因子的产生 多发性硬化的治疗 2 免疫球蛋白TNF拮抗剂3 免疫抑制剂1 硫唑嘌呤 每次50mg 每日2次 口服 可减少发作次数 2 环胞素2一6mg kg d 分次口服 3 甲氨蝶岭 注意肝肾功能及血白细胞 多发性硬化的治疗 新进展 免疫耐受 各种单克隆抗体 疫苗等 多发性硬化的治疗 并发症的处理 痉挛 MS的常见症状 病人可能主诉 行走困难 僵硬 阵挛 痉挛 疼痛或平衡失调 Baclofen睡前使用大剂量 一般40 80mg 天 分3 4次 最大不超过100mg 天 不能突然停药 副作用发生于开始 增加剂量太快 大剂量或老年人时 包括虚弱及镇静时 多发性硬化的治疗 并发症的处理 疼痛刺痛 撕裂样痛 枪击样痛及痛性抽搐是MS的常见症状 2 的病人有三叉神经痛 绝大部分双侧性三叉神经痛由MS引起 卡马西平苯妥英Phenytoin拉莫三嗪Lamotrigine 丙戊酸钠Sodiumvalproate baclofen加巴喷丁gabapentin 多发性硬化的治疗 排尿障碍MS中排尿障碍非常普遍 包括尿急 尿频 排尿不尽及排尿中断1 抗胆碱能药Anticholinergicagents奥昔布宁 抗胆碱能制剂 作用于平滑肌 抑制膀胱收缩 2 托特罗定 选择性膀胱胆碱能受体竞争剂二者均禁用于青光眼 尿潴留 肌无力及严重结肠炎 多发性硬化的治疗 慢性进展型 可试用以下方法1 CTX200 400mg ivgtt 每周2 3次 2 3g为一疗程 2 米托蒽醌12mg m2 3个月静脉使用1次 预后 迁延不愈很少死于疾病本身继发感染是死亡的主要原因女性 40岁前发病 视觉 体像障碍预后好 而出现小脑和锥体系功能障碍则预后较差 思考题 1 多发性硬化如何分型 2 多发性硬化的主要临床特点及重要的体征有哪些 3 多发性硬化的治疗原则是什么 神经 肌肉接头疾病 教学内容 一 目的与要求 一 掌握 重症肌无力的临床表现 分型 诊断和危象的处理 二 熟悉 重症肌无力的鉴别诊断 辅助检查和治疗原则 三 了解 重症肌无力的病因和发病机制 二 教学内容 一 重点讲解 重症肌无力的临床表现 Osserman分型 重症肌无力的诊断 临床表现 疲劳试验 药物试验 实验室检查和鉴别诊断 主要讲解Lambert Eaton综合症 重症肌无力的治疗原则 药物治疗 胸腺切除和危象的处理 肌无力危象 胆碱能危象 反拗性危象 二 一般介绍 重症肌无力的病因 发病机制和病理 神经 肌肉接头病变分类 突触前膜病变 肌无力综合征 肉毒中毒 蛇毒 镁中毒等突触间隙病变 有机磷中毒等突触后膜病变 重症肌无力等 概述 神经肌肉接头 neuromuscularjunction NMJ 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病 神经肌肉接头解剖生理学 概述 通过突触连接而实现传导是电学与化学传递相结合的复杂的过程它包括冲动从神经轴突传到神经末梢 钙离子内流使突触囊泡释放Ach其中1 3与突触后膜上的AchR结合 产生终板电位 当达到一定幅度时可引起肌肉收缩1 3分子被AchE破坏 其余1 3则被再摄取 准备再一次释放 各环节传递障碍可能出现的疾病 突触前膜病变 如肉毒杆菌中毒与高镁血症可阻碍钙离子进入神经末梢 L E综合征与氨基甙中毒 前膜Ach合成和释放减少 有机磷中毒 AchE活力过弱 Ach过多 MG 由于体内产生AchR抗体 使后膜受体过少或功能下降 美洲箭毒 阻断后膜受体与Ach结合 重症肌无力 MyastheniaGravis 定义 由于自身免疫导致的神经 肌肉接头传递障碍的慢性疾病 主要特征 骨胳肌容易疲劳 休息后减轻 活动后加重 重症肌无力 病因学与病理机制 1 与胸腺有关的自身免疫性疾病 10 20 合并胸腺肿瘤 70 有胸腺肥大由于病毒感染所致 使机体产生了针对AchR的抗体 从而导致了AchR的破坏 重症肌无力 病因学与病理机制 相当数量的 与甲亢 甲状腺炎 类风湿性关节炎等常合并存在 故认为 是一种自身免疫性疾病 重症肌无力 发病机制小结 自身免疫异常 胸腺产生AchR抗体与突触后膜AchR结合封闭AchR激活补体 IgG C3 AchR 破坏AchR结构AchR数量减少终板电位 重症肌无力 病理学 光镜 受累骨胳肌小静脉周围有淋巴溢出现象 神经 肌肉接头处有炎性细胞浸润 可见肌坏死 电镜 突触后膜平坦 折叠减少 间隙加宽 重症肌无力 临床表现 1 患病率 50 10万2 男 女 2 33 二个发病高峰 第一个 20 40岁 女性多见 第二个 40 60岁 男性多见 多合并有胸腺瘤4 诱因 感染 精神创伤 过劳 妊娠 分娩等 重症肌无力 临床表现 5 多隐袭起病6 发展次序 眼外肌 颅神经支配肌 颈部肌肉 四肢近端肌 四肢远端肌7 特异性症状 波动性 休息后减轻 活动后加重 或晨轻幕重8 病程 常存在缓解与复发 少数病例发病2 3年后自身缓解 重症肌无力 临床表现 重症肌无力的眼睑下垂是主要和最早的症状 可以有复视和斜视 严重的眼球活动完全受限 但瞳孔对光反射正常 重症肌无力 Osserman分型 I型 眼肌型 15 20 A型 轻度全身型 30 B型 中度全身型 25 型 重症急进型 15 型 迟发重症型 10 眼肌型 延髓肌型 全身肌无力型 轻度 继发性 急性进展型 重症肌无力 分型 1 儿童型 20 眼肌型2 新生儿型3 家族性 辅助检查 胸腺检查 X线 或CT电生理检查 动作电位波幅低 重复电刺激振幅衰减大于15 血清AchR Ab滴度测定 80 成人患者阳性 一般无假阳性肌组织活检 诊断 1 疲劳试验 Jolly试验 重复某一动作 次以上 幅度渐减者为阳性2 抗碱脂酶药物试验 腾喜龙 2mg 3mg 5mg IV 间隔15秒 或新斯的明试验 1 2mg IM 3 电生理检查 高频重复电刺激出现大于15 的衰减4 AchR滴度测定 鉴别诊断 1 1 Lambert Eaton综合征为一组免疫性疾病 合并癌肿 多见于肺癌男性多见 临床表现为肌无力 但以四肢肌为主 下肢重于上肢 头面部肌肉很少受累患肢无力在短时收缩后肌力增强 持续收缩后呈病态疲劳高频重复电刺激反而增强 30 AchR Ab水平不高抗胆碱脂酶药物治疗无效 鉴别诊断 2 2 眼肌型肌营养不良症 3 肌萎缩侧索硬化 4 多发性肌炎 5 线粒体肌病 鉴别诊断 3 肉毒杆菌中毒 有机磷中毒 蛇毒 流行病学病史很重要其他 甲亢所致肌无力等 治疗原则 1 避免诱因2 胸腺摘除或放射治疗 对胸腺的放射治疗 3 药物治疗4 血浆置换5 淋巴细胞置换法 药物治疗 皮质类固醇 抑制抗体生成 常用强的松 对40岁以上成人尤其男性有效 少数病例 因用药期间可能出现危象 故应提高警惕免疫抑制剂 环磷酰胺或硫唑嘌呤等抗胆碱脂酶药 常用溴化新斯的明 吡啶斯的明 主要是通过抑制胆碱酯酶的活性 提升突触间隙的Ach的浓度 注意事项 忌用神经 肌肉接头阻滞剂 如氨基类抗生素 奎宁 奎尼丁 心得安 氯丙嗪等 以及肌松剂 危象 如急骤发生呼吸肌无力 以致不能维持正常的换气功能 称为危象 诱发因素 呼吸道感染 手术 分娩 妊娠以及药物使用不当等 危象的分型与鉴别 肌无力危象 占95 为本病发展 药物不足 停药等所致 瞳孔大 出汗少 肠鸣音正常 新斯的明试验阳性 胆碱能危象 占4 因使用胆碱能药物过量所致 瞳孔小 出汗多 肠鸣音亢进 新斯的明试验无反应 症状类似有机磷中毒 反拗性危象 占1 服药期间突然出现对药物失反应 多与AchR敏感性下降有关 危象的处理 1 首先通常根据病史资料与药物试验分析危象的类型2 以支持治疗为主 畅通呼吸道 必要时予以辅助呼吸 加强控制呼吸道感染3 对因处理 周期性瘫痪 一 目的与要求 一 掌握 周期性瘫痪的临床表现类型和治疗方法 二了解 周期性瘫痪的病因和发病机制 二 教学内容 一 重点讲解 低血钾型的周期性瘫痪临床表现 反复发作 骨骼肌弛缓性麻痹 血清钾和心电图改变 及治疗方法 发作时补钾 平时避免诱发因素 对