俯卧位通气ppt课件

2 27 2020 俯卧位通气 2 27 2020 概念俯卧位通气利用翻身床 翻身器或人工徒手操作 使患者在俯卧位 proneposition PP 进行机械通气 主要用于改善ARDS患者的氧合 2 27 2020 美国危重病医学会第29届大会俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症仍是热门话题 大约有50 75 的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓度 问题是俯卧位通气的时机 无论低氧血症的严重程度如何都应当早使用 2 27 2020 一 俯卧位通气对气体交换的影响 2 27 2020 关于氧合问题 2 27 2020 在ARDS早期病人中 通过俯卧位通气可改善氧的气体交换者占50 70 64 78 其中有些病人在变换回仰卧位后仍能继续维持较好的气体交换一段长时间 允许医生减低吸入氧浓度和PEEP水平 最近的实验还提示 采用俯卧位通气显著改善氧合的一些病人可以凭俯卧位而保护其肺免受损伤 而这种损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的 2 27 2020 Pelosi16例急性肺损伤 acutlunginjury ALI 病人行俯位通气后 PaO2值从仰卧位 supineposition SP 时的103 2 23 8mmHg增至129 3 32 9mmHg p 0 05 Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension AnesthAnalg 1995 80 955 960 2 27 2020 32例行通气支持的急性呼吸衰竭病人 测得在SP 转俯位1h 4h及复转为SP1h时的PaO2 FiO2值分别为103 28 158 62 159 59和128 52 p 0 01 Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure AmJRespirCritCareMed 1997 155 473 478 2 27 2020 在几组择期手术的全麻病人中也发现转为PP后血氧分压明显上升Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension AnesthAnalg 1995 80 955 960Pronepositioningimprovespulmonaryfunctioninobesepatientsduringgeneralanesthesia AnesthAnalg 1996 83 578 583 2 27 2020 但应注意到 ARDS病人对俯卧位通气的反应不一 部分病人的PaO2无变化或甚至于下降 2 27 2020 病人在充分镇静和肌松后行容量控制型通气 可有吸气压轻度增高 但每分通气量不受体位影响 PaCO2无明显变化 而采用压力控制型通气的病人 在改为俯卧位后PaCO2轻度升高 考虑为此时胸廓受压 呼吸阻力增大 每分通气量减少所致 2 27 2020 二 俯卧位对呼吸力学的影响 2 27 2020 在17例择期手术的全麻病人中发现转为俯卧位后对总顺应性及肺 胸廓顺应性无明显影响 但呼吸总阻力由4 8 2 5cmH2O L 1 S 1增至5 4 2 7cmH2O L 1 S 1 p 0 05 且主要是由于胸壁阻力增加 从1 3 0 6cmH2O L 1 S 1至1 9 0 8cmH2O L 1 S 1 p 0 05 Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension AnesthAnalg 1995 80 955 960 2 27 2020 对ALI病人改变体位后肺和总顺应性无明显变化 而胸廓顺应性显著下降 204 8 97 4ml cmH2O到135 9 52 5ml cmH2O p 0 01 在恢复仰位30min后胸廓顺应性回至基线值 肺和总顺应性则增加 p 0 01 Effectsofthepronepositiononrespiratorymechanicsandgasexchangeduringacutelunginjury AmJRespirCritCareMed 1998 157 387 393 2 27 2020 气道峰压Chatte 在PP时无明显变化Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure AmJRespirCritCareMed 1997 155 473 478Papazian 轻度增加 从31 6cmH2O到33 8cmH2O p 0 02 但平均气道压无变化Respectiveandcombinedeffectsofpronepositionandinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 1998 157 580 585总的来看 气道压力受体位影响很小 2 27 2020 三 体位变动对血流动力学的影响 2 27 2020 体位的改变并不引起明显的血流动力学指标变化 监测HR MAP CVP RAP PAP PCWP CO及计算DO2 VO2 TVSR PVSR等指标 体位变动前后进行比较 未发现变化 但仍有少数人可发生低血压 心律失常 2 27 2020 四 俯卧位通气改善氧合状况的机理 2 27 2020 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 的增加通气血流比值 V Q 的改善和分流 Qs Qt 的减少改善膈肌的运动促进分泌物的排出 2 27 2020 BABYLUNGFRC增加氧合改善 2 27 2020 Albert在油酸致ARDS的动物模型中发现俯位使FRC增加了12 386ml至434ml Thepronepositionimprovesarterialoxygenationandreducesshuntinoleic acidinducedacutelunginjury AmRevRespirDis 1987 135 628 633有人在二组择期手术的全麻病人中测得俯位时FRC显著增加 1 9 0 6L至2 9 0 7L 0 894 0 372L至1 980 0 856L 均p 0 01 2 27 2020 V Q改善Qs Qt的减少 近年来比较一致的认识Pappert以MIGET multipleinertgaseliminationtechnique 技术测定12例ARDS病人体位变化前后V Q值的变化 发现俯卧位使V Q正常区增加12 4 Qs Qt减少11 5 同时PaO2 FiO2的改善与V Q正常区变化呈显著相关 r 0 81 Influenceofpositioningonventilation perfusionrelationshipsinsevereadultrespiratorydistresssyndrome Chest 1994 106 1511 1516 2 27 2020 SP时从前胸向后背部存在胸腔压力的梯度 负值逐渐变小 经肺压力相应减少 使背部肺组织容易闭陷 产生通气不足 而在转为PP后 则使垂直线上这种压力梯度减少 经肺压力趋向一致 各部分肺的通气比较均匀 由于血流灌注受重力的影响 因此 俯卧位通气能够减少肺内分流 改善V Q比 2 27 2020 Orphanidou研究正常人的通气分布 发现PP时较SP时更均匀 TomographyofregionalventilationandperfusionusingKrypton81innormalsubjectsandasthmaticpatients Thorax 1986 41 542 547 2 27 2020 Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位 使局部肺组织复张 减少V Q比例失调 Positionandmotionofthehumandiaphramduringanethesiaparalysis Anesthesiology 1989 70 889 891Pelosi发现体位改变前后无变化 认为体位对整个横膈的阻力 顺应性无明显影响 2 27 2020 促进分泌物的排出只是一种推测Pelosi等发现回至SP后肺组织顺应性显著增大 因而俯卧位通气的长期效果考虑与使肺组织内在性状改善及加强了分泌物引流 肺外液体重新分布有关 2 27 2020 五 影像学改变 2 27 2020 Albert等应用CT对仰卧或俯卧体位下MV进行多层面对比性扫描 结果表明 俯卧位可减轻心脏对肺的压迫 仰卧时左右肺容量分别减少7 和11 而俯卧位时则分别减少1 和4 此外 俯卧位还可改变肺背侧的经肺压力 包括实变肺的压迫 腹内容物对背侧肺的直接压迫 以及心脏重量对肺的直接影响等 此项研究为体位对肺容量的影响提供了影象学依据Extracorporealmembraneoxygenationinacuterespiratoryinsufficiency chest1975 67 156 2 27 2020 GattinoniCT扫描ALI病人后认为 体位改变使闭陷的肺泡重新开放根据CT片研究发现体位改变前后肺野的平均密度无差别 从而认为无气体容积的变化 因而目前认为俯卧位不导致ARDS病人明显的FRC增加Bodypositionchangesredistributelungcomputed tomographicdensityinpatientswithacuterespiratoryfailure Anesthesiology 1991 74 15 23 2 27 2020 六 临床应用 2 27 2020 翻身时要多人一起进行 分别负责头 气道及各种管道等 先将病人翻于一侧 再转至俯卧位 2 27 2020 2 27 2020 2 27 2020 2 27 2020 实际应用 1 氧气需要量超过50 时 可考虑俯卧位通气 2 尽管有些患者改为俯卧位后 氧合立即改善 但有些患者需要几小时才能改善 多长时间翻动一下病人还不能精确规定 一般以4 8小时为宜或除非俯卧位引起病情明显恶化 胸部 腹部及骨盆应该用枕头撑垫 以免颈部过度屈曲 有些患者头部需要撑垫 以防气管插管扭曲 3 如果患者反应良好 可以每天一次俯卧位 以便护理 临床检查或线路更换 很多患者对俯卧位通气的反应会持续 有些患者没有必要再改为俯卧位 2 27 2020 4 如果患者没有反应 试着从腹部下面抽出一个枕头 在翻身 特别是在从仰卧位改为俯卧位时 不能脱掉呼吸机 翻身时要特别注意防止造成患者损伤 防止气管内插管或套管 静脉通路 胸腔引流管等脱出 受压部位要仔细检查 眼睛要用绷带和填料保护 有时需