病理生理第14章 dic ppt课件

1 Disseminatedintravascularcoagulation 弥散性血管内凝血 2 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 3 流动性出血性疾病 凝固性血栓性疾病 止血凝固性 正常循环流动性 Blood 血管内 异常 正常 血液内存在复杂机制保持凝血 抗凝和纤溶系统功能平衡 从而维持血液的流动性和凝固性 血管外 4 5 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 6 a 胶原 f 激肽释放酶原 激肽释放酶 a Ca2 a Ca2 内源性凝血系统 组织损伤释放 组织因子 Ca2 外源性凝血系统 血液凝固过程 7 内源性凝血系统 因子激活方式 固相激活 带负电荷物质与 接触而激活 胶原 基底膜 细菌内毒素 酶性激活 酶使 蛋白缬AA和精AA之间的链裂解 激肽释放酶 纤溶酶 胰蛋白酶 8 外源性凝血系统 主要作用 组织因子 tissuefactor TF 为跨膜糖蛋白 活性部位为磷脂 是 因子的辅因子 血管外层的平滑肌细胞等恒定表达脑 肺 胎盘含量丰富 单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF 组织损伤 感染等可使组织因子合成和释放 9 组织因子的活性 组织组织因子活性 mg 肝脏10 肌肉20 脑50 肺脏50 胎盘蜕膜2000 10 凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 11 抗凝系统 血液中存在组织因子途径抑制物 TFPI 血液中的抗凝因素 ATIII 蛋白C PC 完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统 12 组织因子途径抑制物 内皮细胞合成的糖蛋白 tissuefactorpathwayinhibitor TFPI 作用过程 TFPI结合 a TFPI a与 a TF结合 抑制 a TF活性 13 抗凝血酶III antithrombinIII ATIII 为单链糖蛋白 由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物 灭活凝血酶肝素可加强这种结合 使灭活速度加大2000倍 14 TF 凝血和抗凝机制 Fbg FI sFM Fb FDP Xa X Va IXa VIIIa XIa XIIa XII XI HK K Collagen IX PK prothrombin Thrombin HK highmolecularweightkininogen K kallikrein PK pre kallikrein TF tissuefactor TFPI TFpathwayinhibitor PC proteinC APC activatedPC PS proteinS ATIII antithrombinIII TM thrombomodulin Fbg fibrinogen Fb fibrin FM fibrinmonomer FDP fibrindegradationproduction prothrombin Thrombin Fbg FI sFM Fb VIIa 15 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 16 纤溶系统 纤溶酶原激活物 PA 纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物 PAI 17 uPA 内皮细胞 tPA 前尿激酶 纤溶系统的激活与抑制 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 原 FDP 凝血酶 18 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶 19 Disseminatedintravascularcoagulation DIC 在某些病因作用下凝血系统被广泛激活而引起的以凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程 由于广泛的血管内血栓形成 使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强 临床可出现明显出血 休克 器官功能障碍和溶血性贫血 概念 20 广泛微血栓广泛出血器官功能障碍休克贫血 正常凝血 抗凝平衡 低凝状态 高凝状态 凝血 抗凝失衡与DIC 凝血因子和血小板广泛激活 凝血因子和血小板消耗 继发性纤溶 出血 器官功能障碍休克贫血 21 第一节 原因和发病机制 22 常见原因 严重感染最常见恶性肿瘤 消化 生殖系统肿瘤 白血病 组织损伤 挤压伤 大面积烧伤 肝脑肺手术 产科疾病 胎盘早剥 羊水栓塞 宫内死胎 休克 各种休克晚期 血液系统疾病 血管内大量溶血 其他 毒蛇咬伤 中暑 冻伤 溺水 电击伤等 23 1 凝血系统激活 发病机制 2 血管功能变化 3 血细胞受损 4 其它促凝物质 24 严重创伤 烧伤 大手术 产科意外白血病化疗放疗 大量TF入血 过多组织破坏 1 组织因子释放 启动外源性凝血系统 细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒 恶性肿瘤 血管EC受损 肿瘤组织坏死 分泌前凝血物质 促进凝血 XII因子接触激活 25 创伤 烧伤 大手术 产科意外肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏 26 2 血管内皮损伤启动凝血系统 损伤的VEC释放TF 启动外源性凝血系统VEC的抗凝作用降低产生tPA减少 PAI 1增多 纤溶活性降低NO PGI2 ADP酶产生减少 抑制PLT粘附 聚集的功能降低胶原暴露 激活F 启动内源性凝血系统 27 异型输血 疟疾 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 白血病放 化疗内毒素 IL 1 TNFa 释放大量ADP激活血小板 释放TF RBC大量破坏 大量破坏WBC激活 3 血细胞受损 释放促凝物质入血 膜磷脂浓集凝血因子 血小板粘附激活 胶原 凝血酶 ADP等 28 4 其它促凝物质入血 激活凝血酶原 激活FX 29 严重感染引起DIC的发病机制 1 2 3 4 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加 而同时又可使内皮细胞上的TM HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞 同时释放血小板激活剂 促进血小板的活化 聚集 白细胞激活可释放炎症介质 损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少 而PAI 1产生增多 30 第二节 影响DIC发生发展的因素 31 1 单核巨噬细胞系统功能受损 2 肝功能严重障碍 3 血液高凝状态 4 微循环障碍 32 Mo Mf系统功能清除促凝物质 1 单核巨噬细胞系统功能受损 损害 不能 33 1 肝脏疾病的致病因子 病毒 Ag Ab复合物 激活凝血因子2 肝细胞大量坏死释放TF3 生成抗凝因子 PC AT III 纤溶酶原 和灭活凝血因子 IXa Xa XIa 能力下降 2 肝功能严重障碍 34 酸中毒 妊娠 3 血液高凝状态 血小板及凝血因子逐渐增加AT III t PA u PA逐渐减少 损伤内皮细胞 pH 肝素抗凝活性 凝血因子酶活性 血小板聚集性 35 4 微循环障碍 休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢 出现涡流低血容量时 肝肾抗凝和纤溶功能受损 36 第三节 DIC的分期和分型 37 分期 1 高凝期 2 消耗性低凝期 3 继发性纤溶亢进期 凝血因子广泛激活微血栓形成 凝血因子 血小板因大量消耗而减少 纤溶酶和FDP大量生成 高凝状态 出血 出血加重 38 发生时间常见原因临床特点 按发生速度 急性亚急性慢性 数小时至1 2天 数天至数周 数月 分型 39 发生时间常见原因临床特点 恶性肿瘤 胶原病 恶性肿瘤转移 宫内死胎 严重感染 创伤 羊水栓塞急性移植排斥 异型输血 按发生速度 分型 急性亚急性慢性 40 发生时间常见原因临床特点 轻微或缺如 微血栓形成 出血 休克 出血 恶化迅速 按发生速度 分型 急性亚急性慢性 41 第四节 DIC的功能代谢变化 42 DIC可导致四大后果 1 凝血与抗凝功能紊乱 出血2 微循环障碍 休克3 多器官功能障碍 MOD4 微血管病性溶血 贫血 43 为DIC最常见和最早的表现DIC出血的特点 1 发生率高 70 90 2 多部位多类型 难以原发疾病进行解释 3 发生较突然 常伴有DIC的其他表现 4 一般止血药物无效 须用纤溶抑制剂 出血 44 皮肤瘀斑 紫癜呕血 黑便咯血 血尿 鼻出血和阴道出血 45 1 凝血因子 血小板消耗性减少 凝血障碍 2 纤溶系统激活 纤维蛋白 凝血因子水解XIIa 激肽释放酶 激活纤溶系统子宫 前列腺 肺 变性坏死 释放t PA肾上腺素或VEC损伤 合成释放t PA u PA 出血原因 46 出血原因 3 纤维蛋白降解产物 FDP FbgA B X D Y D E凝血酶 FbnX Y D E D dimer 纤溶酶 47 3P 试验 鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白与FDP结合 使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固 DIC患者 3P 试验阳性 D 二聚体检查反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 D 二聚体 FDP在DIC诊断中的意义 48 血液灌流 缺血 再灌注损伤WBC激活 炎症介质 多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因 肺 肾 脑 心 肝肾上腺 消化道 MOD MOD 组织缺血 局灶性坏死 49 肾皮质坏死 Waterhouse Friderichsensyndrome Sheehan ssyndrome 50 通透性 血浆外渗 shock ECBV 回心血量 心输出量 外周阻力 FDP A B C 微血管大量微血栓形成 广泛出血 微血管舒张 激肽 组织胺 心肌缺血损害 休克 51 微血管病性溶血性贫血 Microangiopathichemolyticanemia RBC通过纤维蛋白丝网孔被黏着 挤压或