阿司匹林治疗进展ppt课件

从2008年指南看糖尿病抗血小板治疗 北京大学第一医院高妍20081024 糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高 BalkauB etal Lancet1997 350 1680 对照 糖尿病 WhitehallStudy 死亡率 每1000病人年的死亡数 ParisProspectiveStudy HelsinkiPolicemenStudy 10 025 61 6 629 279 631 24 患者数 糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上 动脉粥样硬化血栓形成 不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风 TIA严重下肢缺血心血管死亡 血栓形成 心脑血管事件共同发病基础 动脉粥样硬化斑块形成 血流动力学障碍器官缺血斑块破裂 激活血小板 血小板聚集 形成血栓 造成急性血栓性闭塞 糖尿病患者血小板更易聚集 糖尿病 血小板聚集 预防血栓性疾病 降低死亡率 糖尿病重要的治疗目标 抗血小板药物的作用机制 纤溶 抗凝 抗血小板 血栓 血细胞 血小板激活黏附 聚集 纤维蛋白原 凝血瀑布激活 纤维蛋白 纤维蛋白交联 动脉粥样硬化斑块破裂 血管内皮细胞 血浆酶原 血浆酶 血浆酶原激活剂 斑块破裂血小板激活 激活凝血瀑布 形成血栓 血栓又激活纤溶系统 抗血小板Antiplateletagentsinhibitplateletactivity Low doseacetylsalicylicacid 抗凝Anticoagulantagents enzymesandcofactors 纤溶剂Fibrinolyticagents dissolvethrombithe 阿司匹林抗血小板作用机制 细胞膜磷脂 花生四烯酸 内过氧化物PGG2 PGH2 血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生 刺激 阿司匹林 环氧化酶 PGI2 抑制 促进 血管内皮 血小板 TXA2 作用机制 COX1 COX2 TXA2促进血小板聚集血栓形成收缩血管血管平滑肌增生阿司匹林减少血栓素A2 能使无核的血小板在其7 10天的生命周期中不可逆的失去聚集能力 儿童时期免疫和戒烟两种预防措施在中国已经成为共识 而对阿司匹林的认识还远远不够 1989年 美国内科医师健康研究 1998年 高血压最佳治疗研究 2005年 女性健康研究 1992年 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 1983年 Lewis研究 1977年 美国TIA研究 1985年 加拿大多中心临床试验 1987年 欧洲卒中预防研究 1988年 第二次国际梗死生存研究英国医师研究 1997年 国际卒中研究 中国急性期卒中研究 2007年 CLIPS研究 护士健康研究 正在进行的研究SCILENCE ASPREE ASCENDJPPP ARRIVE AAAT POPADADJ PAD WARFASA 循证数载 坚实之据 二级预防 ATC荟萃分析 287项随机对照研究的荟萃分析135 000例 抗血小板治疗与安慰剂比较 77 000例 不同抗血小板治疗方案的比较观察终点 各种心脑血管事件 2 3试验为阿司匹林 BMJ2002 324 71 86 ATC荟萃分析结论 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1 6 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 2008指南推荐 二级预防 2008年ADA指南 对于有心脑血管疾病病史的糖尿病患者 应用阿司匹林75 162mg d二级预防心血管疾病 A 2008年中华医学会糖尿病分会指南 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75 162mg 日作为二级预防措施 护士健康研究 内科医师健康研究 英国男性医师试验 女性健康研究 1988 1978 1989 2005 v 医务人员参与的 阿司匹林一级预防研究 美国国立卫生研究所 NIH 发起22071名美国健康男性医师参与阿司匹林325mg 隔日随访60 2月 内科医师健康研究 一级预防随机 双盲 安慰剂对照 原计划8年由于阿司匹林疗效显著 5年时提前中止试验 Physician sHealthStudy NEnglJMed1989 321 129 35 首次致死性MI66 P 0 007 10 20 30 致死性心肌梗死病例数 26 10 安慰剂组阿司匹林组 首次MI44 P 0 00001 100 200 250 心肌梗死病例数 239 139 安慰剂组阿司匹林组 10 1 4 5 10 15 安慰剂组 阿司匹林组 糖尿病组首次MI61 糖尿病亚组 内科医师健康研究 N 22071 ASA325mg 隔日vs Placebo 5yrs 内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61 心肌梗死发病率 Women sHealthStudy 女性健康研究 美国国立卫生研究所 NIH 发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg 隔日随访时间10年 糖尿病亚组 RR值P值脑卒中0 830 04脑梗死0 760 009脑卒中 0 460 01脑梗死 0 420 01 利于阿司匹林 利于安慰剂 1 0 0 5 亚组分析 阿司匹林使65岁以上女性双重收益心肌梗死降低34 缺血性卒中降低30 Women sHealthStudy NEnglJMed2005 352 1295 女性健康研究 糖尿病亚组 首次脑梗死危险降低58 N 39876 ASA100mg 隔日vs Placebo 10yrs 阿司匹林使高血压人群获益 ETDRS研究 糖尿病患者心血管事件显著降低 1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者 应用阿司匹林75 162mg d一级预防 A 吸烟 高血压 130 80mmHg 微量或明显蛋白尿 年龄 40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史 对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级 2008ADA指南一级预防推荐 年轻糖尿病患者阿司匹林的使用 E Expertconsensusorclinicalexperience 21岁以下人群使用阿司匹林Reye氏综合症发生率增加 不推荐使用 E 30岁以下糖尿病人群目前缺乏相关证据 因此指南不予推荐 E 脏器脂肪浸润引起以脑水肿和肝功能障碍为特征 阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血 ChewEY ArchivesofOphthalmology 1995 113 玻璃体 视网膜前出血发生率 0 20 10 30 40 30 32 P 0 48 安慰剂 阿司匹林 3711例糖尿病性视网膜 玻璃体病变患者阿司匹林325mgbidvs安慰剂 随访5年以上 2008ADA指南心亮点 对伴有视网膜病变的糖尿病患者 指南新增加推荐 阿司匹林不会增加视网膜出血的危险 视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症 A 考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素 如无禁忌症 30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林 30 40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林 ADA指南一级预防含义 40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林 中国2型糖尿病指南一级预防推荐 心血管风险增加的糖尿病患者 包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者 应用阿司匹林75 162mg 天作为一级预防措施 年龄 40岁 血脂异常 心血管疾病家族史 吸烟 高血压 130 80mmHg 微量或明显蛋白尿 30 40岁糖尿病患者 尤其是伴有其他心血管危险因素的人群 应考虑应用阿司匹林治疗 AACE2008糖尿病前期管理指南推荐使用阿司匹林 美国临床内分泌医师学会 AACE 版布糖尿病前期管理指南 强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病 也增加心血管风险 应当积极管理 实施生活方式干预 包括 降低体重的5 10 每周5次不同强度的体育活动 每次30 60min低脂高膳食纤维饮食限盐限酒如无禁忌症 需服用阿司匹林将血压和血脂控制在糖尿病患者需要的范围内 理想与现实的差距 广州9家三甲医院内分泌科调查总共991