[精品]牵引病人标准护理计划.doc

精品牵引病人标准护理计划 牵引病人标准护理计划骨科护理xx-02-1322:02阅读345评论0字号大中小牵引病人标准护理计划牵引病人常见护理问题包括有牵引效能降低或失效的可能；有窒息的可能；潜在并发症-足下垂；潜在并发症-肢体血液循环障碍；潜在并发症-牵引针眼感染。 有牵引效能降低或失效的可能相关因素缺乏维持牵引有效效能的知识。 病人意识障碍或不配合。 主要表现牵引装置松散、倚床、落地。 牵引肢体受压、扭曲。 化脓性关节炎、关节结核等关节挛缩病人牵引后肢体疼痛仍未减轻。 护理目标病人牵引效能良好，达到了预期目标，表现为骨折复位。 脱位纠正。 化脓性关节炎、关节结核等关节挛缩病人牵引后肢体疼痛减轻。 起到了固定肢体的作用。 病人及其家属能配合维持牵引有效效期。 护理措施指导病人及其家属维持牵引效能有关知识。 体位滑动牵引病人，要适当抬高床头、床尾或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡，注意预防下述情况发生而使牵引失去作用。 下肢牵引者足部抵住床尾栏杆。 颅骨牵引者头部抵住床头栏杆。 用托马架牵引时，架子上端的环大小不合适（太大可跨过髋关节，太小又不及髋关节）均起不到固定和支持肢体的作用。 患肢位置股骨颈骨折、粗隆间骨折时外展中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。 股骨上段骨折时保持半卧位尽量外展，以利于骨折对位。 胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外界，使踝关节轻度内翻，以利骨折复位。 保持牵引砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行，防止滑车抵住床尾或床头、砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。 不可随意增减牵引重量。 牵引重量过轻，不利于骨折复位或畸形矫正；过重，导致过度牵引，造成骨折不愈合，甚至肢体血循环障碍。 当病人诉说患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单地减轻重量。 关节炎病人牵引重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛，加大重量后疼痛即可消失。 观察颅骨牵引螺丝松紧度，及时反馈给医师予以调整，以防松脱。 重点评价牵引装置是否完好。 病人及家属是否配合维持牵引的效能。 牵引是否达到预期目标。 有窒息的可能相关因素头颈部牵引时颌枕带松脱压迫气管。 进食太快、食物质地较硬，呛入气管。 呼吸道不通畅。 主要表现呛咳、呼吸困难、紫绀、有濒死感。 护理目标病人未发生窒息。 病人及家属了解预防窒息的有关知识。 病人一旦出现窒息，能得到及时抢救。 护理措施指导病人及其家属了解下述注意事项，以防止窒息。 防止颌枕带松脱下滑压迫气管头部制动，不随意扭转。 睡眠时可在颈部两侧放置砂袋，防止头颈部无意识地摆动。 在牵引滑车与砝码后面（即头部的后面）发放一挡屏，避免牵引装置受碰撞。 翻身时有专人保护，将头、肩和牵引装置同向转动。 防止异物呛入气管食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。 进食速度慢且均匀。 让病人用吸管自行饮水以利控制吞咽速度。 嘱病人（尤其是小儿）勿吃硬质食物如蚕豆、糖果、花生米、块状瓜果。 对颈椎骨折、脱位的病人，强调绝对卧床休息，以免加重损伤。 翻身时有专人保护颈部，使头、肩及牵引装置同向转动；翻身时避免拖、拉、推，并保持头与躯干成一直线，以防扭曲加重脊髓损伤而窒息。 鼓励病人自行咳嗽排痰，必要时人工吸痰，保持呼吸道通畅，并备气管切开包于床旁。 定时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救，如负压吸引、气管切开、人工呼吸机等。 重点评价病人有无窒息发生。 病人及家属是否了解预防窒息的有关知识。 预防、抢救窒息措施恰当与否。 潜在并发症-足下垂相关因素腓总神经损伤。 跟腱挛缩。 主要表现足背伸肌无力或障碍。 护理目标病人及家属了解预防足下垂的知识。 病人未出现足下垂。 护理措施指导病人及其家属避免足下垂的有关知识在膝外侧垫棉垫，以避免膝关节外侧（腓总神经通过）处受压。 用足底托板或砂袋将足底垫起以保持踝关节于功能位。 病情许可时，每天主动屈伸踝关节。 因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动，则应作被动足背伸活动，以防关节僵硬和跟腱挛缩。 观察病人是否有足背伸无力，发现异常及时查找，并去除原因。 对年老体衰、语言障碍病人，应主动检查膝关节外侧有无受压，并要求病人做足背伸运动以观察之。 重点评价病人及家属是否了解预防足下垂的有关知识。 病人膝外侧是否受压。 病人是否能主动活动踝关节。 病人踝关节是否处于功能位。 病人有无足下垂发生。 潜在并发症-肢体血液循环障碍相关因素包扎过紧。 牵引重量过重。 血管、神经受损。 主要表现病人感觉肢体疼痛、麻木。 牵引肢端皮肤颜色变深、温度下降、桡动脉或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢。 被动活动指（趾）引起剧痛。 过牵综合征（颅骨牵引时，牵引过度导致的血管、神经损伤）相应的神经、血管受损症状。 若吞咽困难、伸舌时舌尖偏向患侧，为舌下神经过牵所致；一侧上肢麻木，为臂丛神经过牵所致；恶心，呕吐频繁剧烈、呕吐物混有胆汁，则为肠系膜上动脉综合征。 护理目标病人牵引肢体未发生血液循环障碍。 病人肢体一旦有血液循环障碍，能被及早发现并做处理。 护理措施新牵引病人床头交接班，以便及时观察有无血液循环障碍。 经常巡视病人，检查皮牵引套、牵引用胶布的松紧度及牵引重量合适与否，有异常时调整。 出现过牵综合征时，报告医师予以减轻牵引重理或去除牵引，并观察症状消失情况。 对于有肠系膜上动脉综合征则进一步作如下处理头低俯卧位，禁食，胃肠减压及支持疗法。 随时检查双腿悬吊牵引患儿的肢端血液循环，仔细观察其全身反应，若婴幼儿无故哭闹不安，应仔细查看牵引装置是否松散而压迫血管，尤其是膝部的绷带是否卡在膝下周径较粗之处。 重点评价病人牵引装置是否包扎过紧，牵引重量是否恰当。 病人肢端有无血液循环障碍。 病人一旦出现过牵综合征，是否得到及时处理。 潜在并发症-牵引针眼感染相关因素钢针松动。 钢针位置偏移。 局部污染。 机体抵抗力低下。 主要表现针眼周围红、肿、热、痛。 针眼有分泌物渗出，细菌培养阳性。 护理目标病人及其家属了解预防针眼感染的基本知识。 病人针眼未出现感染。 病人一旦出现针眼感染，能及时得到控制。 护理措施指导病人及其家属预防针眼感染的基本知识保护牵引针眼部位不受触撞，不受污染。 保持牵引针眼干燥、清洁。 发现牵引针向一侧偏移，切不可随手将牵引针推送回位，以免感染。 针眼面有痂皮覆盖者，无感染时，不需去除，以免破坏保护层。 针眼处不需覆盖任何敷料，每天用络合碘或碘酒外涂2次。 控制肢体旋转引起钢针松动下肢牵引时，将患肢外侧稍垫高，或用一条宽胶布粘贴牵引腿以控制外旋。 小儿骨牵引常用马蹄铁，以控制外旋。 对活动度大的小儿，可用约束带适当约束躯干和肢