缺血性脑血管病介入治疗要点课件

神经内科医生面临的挑战 缺血性脑血管疾病的介入治疗 2020 2 27 2 缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理 2020 2 27 3 Opportunities 机遇 在脑血管病事件中 缺血性卒中占多数 约为80 在众多危险因素中 颅内外脑血管动脉粥样硬化是一个主要的独立因素 2020 2 27 4 缺血性脑血管病的治疗是一个系统工程 而介入治疗是一种技术 是一种近二三十年来 随着科学技术 材料技术的发展而新生的治疗技术或称手段 这一技术被脑血管病的治疗所引进 并为脑血管病治疗所规范 而发展成脑血管病的治疗法 2020 2 27 5 ICVD病因 流行病学调查发现 75 TIA和60 脑梗塞患者中存在不同程度的颅内外脑血管动脉粥样硬化斑块和狭窄 颈动脉导致的狭窄约占老年人口的5 其中1 3 为重度狭窄 2020 2 27 6 ICVD病因 美国国立神经疾病和卒中研究所的资料 23 的脑梗死归因于颈动脉病变 并指出其中12 为腔隙性脑梗死 颈内动脉狭窄程度是区分有无中风危险和影响预后的标志之一 2020 2 27 7 ICVD病因 国外对一组无症状未加治疗的颈内动脉狭窄患者进行5年以上超声学随访 发现中风和TIA累计发生率在狭窄超过75 的患者为60 狭窄小于75 者仅为12 7 2020 2 27 8 颈动脉狭窄与缺血性脑血管病 颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中15 狭窄 70 的患者年卒中率13 无症状者为1 2 不同程度狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相同 2020 2 27 9 脑动脉硬化性狭窄常见部位 颈内动脉和椎动脉起始部 颈内动脉岩段 海绵窦段 虹吸段 大脑中动脉主干 椎动脉远端 基底动脉 后三者位于蛛网膜下腔 最常见的部位是颈内动脉起始部 椎动脉远端和基底动脉 2020 2 27 10 种族差异对脑动脉狭窄的影响 公认 亚洲人动脉粥样硬化病变好发于颅内动脉 而欧美人好发于颅外动脉 特别是颈动脉 天坦医院的研究显示 脑动脉狭窄的分布有年龄特征性 青年组单纯颅内动脉狭窄的比例较高 主要发生在大脑中动脉 中年组及老年组颅内 外动脉狭窄并存的比例较高 颅外动脉病变数目随年龄不断增加 中华老年心脑血管病杂志 2003 5 5 315 317 2020 2 27 11 脑动脉狭窄引起卒中的机制 动脉内膜不稳定斑块脱落导致远端血管的栓塞 血管狭窄引起局部脑组织的低灌注损伤 Stroke 2002 33 224 229 2020 2 27 12 ICVD介入治疗的现状 90年代初开展的多项临床随机对照研究肯定了颈动脉狭窄内膜切除术 CEA 预防缺血性卒中的作用 同进也证实了早期干预脑供血动脉狭窄预防缺血性卒中是可行的 2000年北美CEA手术高达17万4千例 90年代开始尝试支架置入治疗颈动脉狭窄 经过十余年的探索和发展 证实颈动脉狭窄支架成形术 CAS Carotidangioplastyandstenting 治疗颅外颈动脉狭窄是安全有效的 2020 2 27 13 ICVD介入治疗技术 主要包括对于狭窄动脉的血管成形术 最成熟的 研究最多 急性动脉闭塞溶栓术慢性闭塞动脉的再通术 缺乏循证医学证据这些技术涉及向颅内动脉供血的所有血管 弓上颅外段血管和颅内血管 2020 2 27 14 发展史 1930年 Brook应用肌肉组织填塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦瘘1950年 Seldingerc创造一种穿刺动脉后插入导丝导管技术1970年 法国Djindjan的颈外动脉和脊髓动脉的超选择性插管技术应用1976年 Kerber发明的可漏性球囊导管1980年 美国的Tracker微导管 法国的Magic微导管 Mullan实施了第1例PTA90年代 Roubin提出CAS治疗颅外颈动脉狭窄 2020 2 27 15 SAPPHIRE StentandAngioplastywithPatientsatHighRiskforEndarterectomy NEnglJMed 2004 351 15 1493 501 随机抽取307例CEA高危患者 156例经支架术治疗后的合并症为5 18 151例经CEA治疗后的合并症达12 16 CAS更有效且差异有统计学意义 1年后CAS再治疗率 血管重建 为0 16 远少于CEA的4 13 2020 2 27 16 ARCHER ACCULINKforrevascularizationofcarotidsinhighriskpatients 试验共581例患者使用ACCULINK支架 手术成功率92 7 术后主要不良事件发生率为7 6 基于ARCHER和SAPPHIRE研究实验的结果 2004年美国FDA批准了CAS用于外科高危颈动脉狭窄患者的治疗 2020 2 27 17 CAS总疗效可靠 2003年Wholey等对欧洲 美洲和亚洲53所介入治疗中心颈动脉支架置入结果统计表明 手术成功率为98 9 术后短暂性脑缺血发作 TIA 发生率为3 07 小卒中发生率为2 14 大卒中发生率为1 20 1 2和3年的再狭窄发生率分别为2 7 2 6 和2 4 2020 2 27 18 缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理 2020 2 27 19 ICVD介入治疗的常规程序 采集病史 体格检查病人既往疾病史及基础疾病 体检时特别强调颈部血管杂音的听诊 进行常规或针对脑血管病危险因素的血生化实验室检查 头颅CT或MRI 颈部血管超声或经颅多普勒超声 TCD 超声心动图或心电图 头颈部CT 血管成像 CTA 或核磁血管成像等检查 有条件的可行脑灌注CT或灌注MR检查 为CAS做术前准备 2020 2 27 20 注意血流动力学缺血事件 血流动力学型TIA腔隙性脑梗死交界区梗死 2020 2 27 21 如何区分血流动力学型TIA和微栓塞型TIA 发作频率持续时间临床特点血流动力学型密集型短暂 5 10min 刻板样发作微栓塞型稀疏发作长 1 2h 症状多变 2020 2 27 22 重视腔隙性脑梗死的诊断 在诊断腔隙性脑卒中时应当检查颈动脉系统有无狭窄病变 特别是多发性腔隙性脑卒中时 更应注意有否颈内动脉系统大血管病的存在 吕传真 继续医学教育 2007 21 7 15在颈内动脉和大脑中动脉狭窄或闭塞的脑梗死类型中 均可见到小的深部脑梗死 即交界区梗死和深穿支梗死 王伟 高山 中国卒中杂志 2007 2 2 149 152 2020 2 27 23 交界区脑梗死患者常存在颅内外主要动脉狭窄或闭塞 分水岭脑梗死 边缘带脑梗死 其梗死部位在相邻血管供应区之间 国外报道大约占脑梗死的10 左右 病理机制不明 一般多认为由于血流动力学障碍所致 少数由心源性或动脉源性栓塞引起 国外常见于颈内动脉严重狭窄或闭塞 且狭窄越严重 越易出现交界区脑梗死 2020 2 27 24 对MCAS的交界区梗死从未引起人们的重视 颈内动脉严重狭窄或闭塞后交界区梗死的三种类型 前交界区梗死 大脑前动脉与MCA分布区 后交界区 大脑后动脉与MCA分布区 以及内交界区 浅穿支与深穿支之间 在内交界区受累时 MCAS最常见 2020 2 27 25 MRA可以协助判断颅内外大动脉有无狭窄或闭塞 DWI研究发现内交界区梗死常常排成一条链 深穿支梗死的直径不超过15mm 而皮层梗死灶都是直径小于5mm的微小梗死灶 梗死的存在与MCAS的严重性和狭窄长度有关 与狭窄的部位无关 中华神经科杂志 2003 36 2 155 157 2020 2 27 26 病例 男 52岁 农民 发作性右侧肢体无力伴言语不清1月 持续性右侧肢体无力伴失语7天2007年4月入院 既往有高血压病史4年入院诊断 脑梗死 部分前循环 2020 2 27 27 TIA发作期间的MRI Flair 2020 2 27 28 10天后的MRI DWI 2020 2 27 29 颅脑MRA 2020 2 27 30 1天后DSA 2020 2 27 31 2020 2 27 32 DSA诊断 烟雾病 2020 2 27 33 规范的脑血管临床检查 触诊 标准的触诊包括双侧颈动脉和桡动脉 比较双侧波动的对称性 血压测量 双侧血压同时测量 脑血管听诊 2020 2 27 34 脑血管听诊要点 使用钟形听诊器 掌握正确的听诊部位 如果有杂音出现 要区分是听诊动脉的杂音还是其他动脉传导过来的杂音 颈动脉和锁骨下动脉听诊时 如果没有听到杂音可通过加压的方式诱发 除杂音之外 与对侧相比声音减弱也是重要的狭窄征象 2020 2 27 35 2020 2 27 36 无创血管检查 颈动脉彩超TCDCTAMRA 2020 2 27 37 颈动脉彩超 颈动脉内膜 中膜厚度 IMT 管腔大小 斑块大小 部位 形态 依据回声强弱 尚可判断斑块的成分等 简便 可以显示很早期的动脉粥样硬化病变 IMT增厚期 同时可以显示斑块的性质 不能显示颅内血管 受操作者技术的影响 2020 2 27 38 正常颈动脉内膜细而光滑 厚约0 1 0 9mm 动脉粥样硬化时 脂质沉积于内膜下 形成脂肪线而使内膜增厚 但一般不超过1 3mm IMT大于1 3mm定为动脉粥样硬化斑块 2020 2 27 39 动脉粥样硬化的临床分期 内膜 中膜厚度 IMT 增厚期 平均厚度为0 9mm 1mm即为IMT增厚期 无临床症状 斑块形成期 IMT 1 3mm 较少出现TIA 血管重构期 阳性重构 外向性重构 重构指数 1 05 阴性重构 内向性重构 重构指数60 发生血流动力学型TIA 血管闭塞期 2020 2 27 40 颈动脉粥样硬化的临床分级 Stroke 2004 35 97 99 无斑块为0级 一个小斑块 1 3 2 0mm 为1级 中度斑块 2 1 4 0mm 或多个小斑块为2级 一个大斑块 4 1mm 或多个斑块至少有一个中度斑块为3级 2020 2 27 41 斑块性质 稳定性斑块强回声 回声均质 不稳定性斑块 易损斑块 低回声性 回声不均质 溃疡型 不规则型斑块 2020 2 27 42 颈动脉超声血管狭窄程度的测定 2003年美国超声放射学会的共识会议推荐的狭窄判断标准如下 正常 ICAPSV 收缩期峰速度 70 到接近闭塞 ICAPSV 230cm s 可见斑块和管腔变细 接近闭塞 彩色多普勒可见管腔显著狭窄 完全闭塞 灰阶超声未检测到开放的管腔 频谱 能量和彩色多普勒未检测至血流 2020 2 27 43 TCD 可以显示颅内血管 很清晰地检查各血管的血流速度 也可以显示侧枝循环和血流储备 由于缺乏统一的TCD诊断标准和相应的血管狭窄分级的量化指标 而影响了其诊断的准确性 存在操作者依赖性 2020 2 27 44 协和医院TCD诊断标准 颅外血管狭窄的指标 峰值血流速度120cm s 颈内动脉 颈总动脉峰值血流速度 1 8 可有侧支循环形成 诊断颅内血管狭窄标准 平均血流速度 120cm s 低频成分增加 有涡流和血管杂音 可有侧支循环形成 诊断血管闭塞标准 主要血管 MCA 颈内动脉或颈总动脉 信号消失 附近血管信号存在 血管远端血流减慢 脉动指数降低 波形圆钝 一定有侧支循环形成 2020 2 27 45 CTA CTA是指在螺旋CT扫描的基础上 经静脉注入含碘对比剂 在颈动脉部位进行连续 快速的薄层CT扫描 再利用计算机重建技术获得血管造影图像的一种新型无创成像技术 CTA可以对血管壁的异常 钙化斑块 斑块溃疡的大小和动脉瘤等病变进行评估 CTA是一种简单 快捷 有效的无创伤性脑血管成像技术 在某种程度上可替代有微小创伤性的脑血管造影技术 2020 2 27 46 MRA 无创性的血管成像技术 利用MR的流空效应使血管成像 观察主动脉弓至Willis环 对远端血管检测则较近端困难 该现象随年龄的增长而更加明显与常规DSA比较 其敏感性和特异性均超过88 狭窄后的湍流及血液流动的缓慢导致MRA对狭窄的严重程度有过高估计的缺点 血流信号的丢失并不肯定意味着血管完全闭塞 只是血流速度降低到了一个临界值 2020 2 27 47 CAS术前评估要考虑的问题 是缺血性脑血管病吗 病因为栓塞 血栓或狭窄吗 与脑血管病变有关吗 需要行全脑血管造影 DSA 吗 2020 2 27 48 DSA 目前诊断脑血管病变的金标准 可显示所有脑血管 包括颈动脉 椎动脉和颅内血管 便于准确观察狭窄远端的血流情况和侧支循环 花费高 有创性 术中及术后可能有并发症等 2020 2 27 49 CAS术前评估 根据DSA结果明确需要治疗的血管是否为责任血管 明确患者的全身情况能否耐受手术 并对患者接受手术和麻醉的耐受性 术前药物准备及术后药物治疗的依从性进行评估 对病人的脑动脉狭窄进行临床分型 型 相应区域发生缺血性事件 型 发生窃血综合征 型 复杂性或混合性狭窄 2020 2 27 50 各临床分型又分为3个亚型 a型 临床和影像学提示有脑缺血证据 预计血管重建术能使病人获益 b型 临床和影像学提示有脑缺血证据 并有较大的梗死核心 预计血管重建术能使病人部分获益 c型 临床和影像学提示大面积脑梗死 预计血管重建术不能使病人获益或有害 2020 2 27 51 4 脑血管造影对颅内动脉狭窄进行部位 形态学和路径分型 型 适度迂曲 路径血管光滑 型 较严重的迂曲 路径血管不光滑 型 严重迂曲 路径血管明显不光滑 5 手术效益 风险综合评估 2020 2 27 52 缺血性脑血管病介入治疗的现状缺血性脑血管病介入治疗的常规程序缺血性脑血管病介入治疗围手术期处理 2020 2 27 53 脑动脉狭窄的治疗 药物治疗 抗血小板聚集 他汀类 抗高血压类 中成药等 手术治疗 动脉内膜剥脱术 颅内外血管搭桥术等 血管内介入治疗 动脉血管成形和支架置入术 血管内膜旋切术 激光或机械辅助的血管再通术等 2020 2 27 54 药物治疗是基础 对任何程度的脑动脉狭窄 无论行不行手术治疗 都要常规使用药物治疗 脑动脉狭窄的治疗药物中 抗血小板药物是首选和基本的药物 2020 2 27 55 规则使用抗血小板药物 III高危 缺血性卒中或TIA 伴有1 动脉粥样硬化性动脉狭窄2 有重要危险因素 糖尿病 CHD 代谢综合症 持续吸烟 波立维 II中危 其他缺血性卒中或TIA 波立维或阿司匹林 I低危 只有危险因素的高危人群 一级预防 阿司匹林 IV极高危 波立维 阿司匹林 脑动脉支架或其他成形动脉 动脉栓塞事件 2020 2 27 56 AF中的缺血性卒中临床预测因素CHADSJAMA2001 285 2864 2870 C充血性心力衰竭1分H高血压1分A年龄 75岁1分D糖尿病1分S卒中或TIA2分 CHADS评分卒中率95 CI每年 01 91 2到3 012 82 0到3 824 03 1到5 135 94 6到7 348 56 3到11 1512 58 2到17 5618 210 5到27 4 2020 2 27 57 选用合适的他汀种类和剂量治疗 其他缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或TIA 伴以下任一危险因素 糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟 缺血性卒中或TIA 属于以下任一种情况 有动脉 动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述 强化降脂 2 1mmol L 80mg dl 极高危 II 强化降脂 立即启动 标准降脂 2 6mmol L 100mg dl 高危 LDL C目标值 他汀治疗方案 启动他汀的LDL C 危险分层 极高危 I 极高危 II 高危 2 6mmol L 100mg dl 或降低幅度30 40 40 中华内科杂志 2007 46 1 81 82 2020 2 27 58 对于血压的调控不应过低 应该根据患者年龄 卒中危险因素和卒中类型来管理 注意联合用药的合理性 合理 ACEI 利尿药 受体阻滞剂 CCB ACEI CCB 欠合理 利尿药 CCB 受体阻滞剂 ACEI 不合理 受体阻滞剂 非双氢吡啶类Ca2 拮抗剂 2020 2 27 59 颈动脉狭窄介入治疗 适应证无症状者 血管管径狭窄程度 80 有症状者 TIA或卒中发作 血管管径狭窄程度 50 血管管径狭窄程度 50 但有溃疡性斑块形成 某些肌纤维发育不良者 大动脉炎稳定期有局限性狭窄 放疗术后狭窄或内膜剥脱术后 支架置入术后再狭窄 急性动脉溶栓后残余狭窄 由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄 2020 2 27 60 禁忌证 3个月内有颅内出血 2周内有新鲜脑梗死灶者 不能控制的高血压者 对肝素 阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者 对造影剂过敏者 颈内动脉完全闭塞者 伴有颅内动脉瘤 且不能提前或同时处理者 在30d内 预计有其他部位外科手术者 2周内曾发生心肌梗死者 严重心 肝 肾疾病者 2020 2 27 61 CAS围手术期处理 术前准备术前3 5天口服抗血小板聚集药物氯匹格雷75mg 阿司匹林300mg 他汀类20mgqn 预防操作并发症的药物及器材准备 抗血管痉挛药物 罂粟碱或硝酸甘油 溶栓药物 尿激酶或rtPA 阿托品 肾上腺素 多巴胺 除颤器及临时起博器 尼莫通 术前有效控制高血压 高血糖 高血脂等全身性疾病 常规术前检查 2020 2 27 62 CAS围手术期处理 术前准备5 术前评价 包括颈部血管超声 TCD 局部脑血流评价 核磁共振灌注 PET CT灌注或SPECT其中一项或以上 MRA CTA 或DSA 6 术前6小时内禁食水 7 术前6小时内碘过敏试验 8 双侧腹股沟区备皮 9 术前阿托品 鲁米那钠肌肉注射 10 事先做好病人及其家属的解释工作 2020 2 27 63 CAS围手术期处理 术后处理术后肝素自然中和 3 6小时后拔除动脉鞘 术后48 72小时保持肝素化 可用低分子肝素 5000Uihq12h 术后必须仔细检查患者的神经系统体征 在围手术期 应将平均动脉压较基础血压降低10 20 预防过度灌注损伤 由于颈动脉体的功能紊乱 术后可出现持续性的心动过缓 低血压或两者同时发生 需心电监护 术后通常给予抗血小板药物如波立维 75mg 日 4 6周以肠溶阿司匹林 300mg 日 6个月 然后降为100MG 日 终身服用 2020 2 27 64 CAS围手术期处理 术后随访术后第3个月 之后每半年行超声检查 观察颈动脉是否通畅及有无再狭窄倾向 并根据检查结果调整阿司匹林应用剂量 若发现再狭窄 行脑血管造影 及时处理 2020 2 27 65 并发症的处理 穿刺部位血肿 不少见 一般主张术后肝素化自然中和 2 4小时 后拔管可减少血肿的发生 血肿多不需外科处理 压迫保守治疗即可 心律失常 是常见的并发症 一般发生在球囊扩张时或支架置入后 可出现心率下降 应在扩张前5分钟静脉给予阿托品0 5 1mg 术前心率在50次以下者或伴有心功能不全者可以在术前置入临时起搏器 术后3 6小时左右拔出 血压下降 下降 20mmHg 可以暂不予处理 支架置入6小时内仍然收缩压下降低于100mmHg者 可以给予肾上腺素或多巴胺治疗 2020 2 27 66 并发症的处理 4 急性脑栓塞 是最严重的并发症之一 颈动脉分叉病变最易诱发栓子脱落 导致脑栓塞 在确定没有颅内出血或出血倾向时 可作动脉内溶栓 rtPA20mg或尿激酶30万单位 2020 2 27 67 并发症的处理 5 过度灌注综合征 HPS Hyperperfusionsyndrome HPS发生率为0 3 5 多数在重建术后短时间内发生 亦可发生在血管重建术后3周内的任何时间 临床表现为头痛 局限性和 或 全身性癫痫 基底节区脑出血 主要原因是脑血流量的增加 HPS的危险因素包括 1 严重狭窄 90 2 狭窄侧有片状亚急性梗死区 3 狭窄远端没有足够的侧支循环 长期处于低灌注状态 4 治疗中或治疗后血压没有得到控制等 治疗 避免治疗有亚急性片状脑梗死的患者 术前 术中及术后要合理控制血压 2020 2 27 68 并发症的处理 6 血管痉挛 颈动脉分叉上方的颈内动脉对机械刺激非常敏感 在手术过程中或多或少都会产生痉挛 目前应用的球囊脑保护装置 其远端的阻塞球囊常导致颈内动脉中至重度的血管痉挛 在颈动脉极度迂曲的情况下 支架远端对血管弯曲处的刺激也常导致血管的痉挛 多采取预防性用药 一旦发生应及时经导管动脉推注罂粟碱或硝酸甘油 2020 2 27 69 并发症的处理 7 血管夹层 是单纯球囊扩张的一个重要并发症 严重的可以造成血管的急性闭塞 支架的采用 夹层的发生率降低 但由于导丝 导管的损伤仍然可以造成狭窄近端或远端的血管损伤及夹层 对于出现的夹层 可进行抗凝治疗及随访 如果出现缺血甚至出血就应该立即进行支架植入 2020 2 27 70 并发症的处理 8 支架内血栓形成 支架植入后急性或亚急性血栓形成甚至闭塞并不罕见 在冠脉狭窄支架成形术中的发生率为0 3 18 原因 支架植入后可以损伤血管内膜 诱导血小板沉积 支架网丝和血管壁之间形成了不规则面可造成涡流 也增加血小板聚集 植入后如果支架贴壁不好 也容易诱发血栓形成 预防血栓形成主要在于术前严格的抗