老年癫痫诊断治疗新进展课件

老年癫痫的诊断与治疗 中山大学附属第一医院神经科陈子怡周列民 为何重视老年癫痫 发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群 病因多样临床表现复杂 可不典型诊断较困难 常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低 常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降 流行病学资料 65 69岁人群癫痫年发病率是十万分之90 80岁以上人群则高达十万分之150HauserWA AnnegersJF KurlandLT IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester Minnesota 1935 1984 Epilepsia 1993 34 453 468 流行病学资料 老年人群癫痫的发病率和患病率都明显高于其他年龄段人群AgespecificprevalenceandincidenceoftreatedepilepsyintheUnitedKingdomStephenLS BrodieMJ Epilepsyinelderlypeople Lancet 2000 355 1441 6 为何重视老年癫痫 发病率高于其他年龄段的成年人群症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群 病因多样临床表现复杂 可不典型诊断较困难 常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低 常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降 老年性癫痫的病因构成 症状性癫痫 隐源性 原发性 Sirven J I 2001 Acuteandchronicseizuresinpatientsolderthan60years MayoClinProc 76 175 83 DeLorenzo R J 1996 Aprospective population basedepidemiologicstudyofstatusepilepticusinRichmond Virginia Neurology 46 1029 35 老年性癫痫的常见病因 Stephen L J Brodie M J 2000 Epilepsyinelderlypeople Lancet 355 1441 6 老年患者痫性发作病因构成 CNS疾病 全身性疾病 药物 急性脑血管意外中枢神经系统肿瘤中枢神经系统感染转移瘤颅脑外伤 低血糖 高血糖低钠血症 低钙血症尿毒症肝功能不全酗酒 酒精戒断心肺疾病 抗抑郁药抗生素抗精神病药茶碱左旋多巴银杏叶提取物噻嗪类利尿剂 LuhdorfK JensenLK PlesnerAM Etiologyofseizuresintheelderly Epilepsia 1986 27 4 458 463 急性痫性发作的原因 为何重视老年癫痫 发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群 病因多样临床表现复杂 可不典型诊断较困难 常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低 常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降 诊断要点 是否癫痫发作与老年常见的多个临床综合征鉴别发作类型需要详细询问病史 建议行长程视频脑电检测查找病因现病史 既往史 个人史体格检查 神经系统 心血管系统常规的辅助检查神经系统影像学检查脑电图检查StephenLJ BrodieMJ Epilepsyinelderlypeople Lancet 2000 355 9213 1441 1446 老年患者的发作性事件 本例患者的主要鉴别 老年癫痫的发作类型 复杂部分性发作部分性发作泛化全面性发作单纯部分性发作全面性发作癫痫持续状态 老年性癫痫的临床特点 约70 是局灶起源复杂局灶性发作可不典型 表现为短暂的记忆障碍 意识模糊 注意力不集中Frout现象 面 颈 上胸部皮肤点状出血Todd麻痹较多见常见病因为脑血管病 肿瘤 颅脑外伤HopkinsA GarmanA ClarkeC Thefirstseizureinadultlife Valueofclinicalfeatures electroencephalography andcomputerisedtomographicscanninginpredictionofseizurerecurrence Lancet 1988 1 8588 721 726 老年性癫痫的全面性发作 较少见以下发作类型仅见个别早期病例报告失神发作全面强直阵挛发作肌阵挛发作MERRF综合征成年型的MELAS综合征Kufs病 成年型的蜡样质 脂褐质累积病 癫痫持续状态 惊厥性持续状态发病率高 比年轻人多见症状性癫痫中约30 可出现癫痫持续状态多有明确病因预后不佳病后30天内死亡率几乎是青年人的20倍老年性癫痫的癫痫持续状态死亡率高达40 非惊厥性持续状态多表现为朦胧状态 可伴有肌张力异常多有药物因素 如不适当用药或停药 辅助检查 常规检查 全血细胞计数血清电解质随机血糖心电图肾功能肝功能胸片 StephenLJ BrodieMJ Epilepsyinelderlypeople Lancet 2000 355 9213 1441 1446 影像学检查 首次出现癫痫发作的老年患者应该进行中枢神经系统影像学检查对于脑实质的病变 磁共振比CT更敏感以下年龄相关性改变可能与癫痫的发生无关全脑萎缩脑室旁白质疏松小动脉硬化 脑电检测 常规的头皮脑电图检查不一定能发现阳性结果建议老年癫痫患者接受长程视频脑电监测老年癫痫发作同步脑电不一定出现痫样放电 可以只是背景活动的改变 诊断要点 Mohanraj R andBrodie M J 2006 Diagnosingrefractoryepilepsy responsetosequentialtreatmentschedules EurJNeurol13 277 82 老年癫痫的个体化治疗 理想的治疗目标 完全控制发作 没有副作用 改善生活质量 治疗原则 开始治疗的时机 一年以内两次以上癫痫发作单次出现 有再发倾向的癫痫发作症状性癫痫的治疗应该针对病因首次出现的无诱因癫痫发作 治疗原则 首次出现的无诱因癫痫发作Multicentrestudyofearlyepilepsyandsingleseizure MSEESS 显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率 提示可到二次发作后方开始 Marson 2005 明确癫痫病理灶或脑电图阳性的老年癫痫患者复发率较高 应该在首次发作后及早开始治疗老年性癫痫多为继发性癫痫 再次发作的风险明显高于原发性癫痫及其他年龄组 因此即使影像学和神经电生理学检查均未见异常 也应该及早治疗 Bergey 2004 老年人群的药理学特点 老年人群的药理学特点 影响老年患者癫痫治疗的常见并发症 Pugh M J Trendsinantiepilepticdrugprescribingforolderpatientswithnew onsetepilepsy 2000 2004 Neurology 2008 70 2171 8 药理学特点对老年癫痫治疗的意义 选择药物需考虑药物的作用谱 不良反应以及相互作用从较低剂量开始 缓慢加量 可减轻毒副反应维持剂量应适中如果第一个药物的治疗出现特发性反应 在低剂量时耐受性差或疗效不佳 需要考虑换用第二种药物 如果患者可以耐受第二种药物 但是疗效欠佳 可以添加小剂量的其他药物BrodieMJ KwanP Stagedapproachtoepilepsymanagement Neurology 2002 58 8Suppl5 S2 8 经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 苯妥英钠的药代学特点 CloydJ Commonlyusedantiepilepticdrugs age relatedpharmacokinetics In RowanAJ RamsayRE eds Seizuresandepilepsyintheelderly Boston Butterworth Heinemann 1997 219 237 经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 经典抗癫痫药物的酶诱导作用 苯巴比妥 苯妥因钠和卡马西平是肝单氧化酶P450的底物和诱导剂药物性皮疹和大部分脂溶性药物相互作用 如华法令 抗心律失常药 茶碱 糖皮质激素 抗抑郁药 环孢素 大环内酯类抗生素等 经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 骨质疏松 酶诱导加快了维生素D的代谢 影响成骨作用导致钙吸收下降 继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高1 8倍推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D 并常规监测骨密度Ensrud K E 2004 Antiepilepticdruguseincreasesratesofbonelossinolderwomen aprospectivestudy Neurology 62 2051 7 Ensrud K E 2008 Antiepilepticdruguseandratesofhipbonelossinoldermen aprospectivestudy Neurology 71 723 30 丙戊酸钠 丙戊酸钠作用谱广不诱导肝药酶干扰成骨功能导致骨密度下降剂量依赖的震颤以及可逆性帕金森综合症当丙戊酸钠血药浓度高于80 g ml时 60 以上的患者出现轻微的动作性震颤 当丙戊酸钠的血药浓度降低后该症状可逆性改善 Beydoun 1997 丙戊酸钠所致的血小板计数下降也呈剂量依赖性对认知功能和行为的影响稍小 新型抗癫痫药物 新型抗癫痫药物可否取代经典抗癫痫药物治疗老年癫痫患者 对于老年人群 新型抗癫痫药物有一定优势 老年首次癫痫发作患者药物治疗趋势 美国退伍军人2000 2004年的用药回顾苯妥英钠降低6 37 苯巴比妥降低40 63 新型抗癫痫药物增长53 49 Pugh M J VanCott A C Cramer etal Trendsinantiepilepticdrugprescribingforolderpatientswithnew onsetepilepsy 2000 2004 Neurology 2008 70 2171 8 新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点 IntolerabilitytoLEVbyage n 629patients Hirsch L J Arif H Buchsbaum R etal 2007 Effectofageandcomedicationonlevetiracetampharmacokineticsandtolerability Epilepsia 48 1351 9 ComparationofLTGandCBZinthetreatmentofnewlydiagnosedepilepsyintheelderly Fig1Hazardmodel Hazardratio LMT CBZ 1 50 95 CI0 94 2 40 p 0 092Fig2Hazardratio LMT CBZ 0 77 95 CI0 45 1 31 p 0 33Saetre E Perucca E Isojarvi J Gjerstad L 2007 Aninternationalmulticenterrandomizeddouble blindcontrolledtrialoflamotrigineandsustained releasecarbamazepineinthetreatmentofnewlydiagnosedepilepsyintheelderly Epilepsia 48 1292 302 老年性癫痫药物选用的专家共识 KarceskiS MorrellM CarpenterD TheExpertConsensusGuidelineSeries Treatmentofepilepsy EpilepsyBehav2001 2 suppl A1 50 新型抗癫痫药物 尚无任一新型抗癫痫药物以证实对新诊断的局灶性发作或全面性发作疗效优于经典抗癫痫药物Kwan P Brodie M J 2003 Clinicaltrialsofantiepilepticmedicationsinnewlydiagnosedpatientswithepilepsy Neurology 60 S2 12 治疗的配合措施 治疗方案确立之前需要与患者及其家人充分讨论各种方案的风险和疗效提醒患者及家属注意癫痫持续状态的发生率和死亡率提醒日常生活的注意事项 避免意外的发生给予老年人详细的解释和清楚的书面指导 有助于老年患者有效执行医嘱 特殊情况下的药物治疗 既往有癫痫病史的脑卒中维持原来的抗癫痫药物治疗方案需要留置胃管的患者 注意药物的剂型以单次癫痫发作为首发症状的脑卒中进行长程脑电检测密切观察病情的前提下可暂时不用药脑卒中继发的癫痫发作规则的抗癫痫药物治疗Camilo O Goldstein L B Seizuresandepilepsyafterischemicstroke Stroke 2004 35 1769 75 特殊情况下的药物治疗 肿瘤相关癫痫发作脑肿瘤所致癫痫发作术前和术后均给予正规抗癫痫药物治疗脑肿瘤未伴有癫痫发作不建议预防性用药临床研究显示 脑肿瘤患者丙戊酸钠预防性治疗组癫痫发生率反而高于对照组 特殊情况下的药物治疗 昏迷中的肌阵挛持续状态常见于缺血缺