儿童长骨骨骺损伤的X线诊断.pdf

作者单位 610300成都市 攀成钢青白江医院放射科 儿童长骨骨骺损伤的X线诊断 李世凯 摘要 目的 探讨儿童长骨骨骺损伤的X线影像表现特点 以提高诊断准确率 方法 采用Salter2Harris分类法回顾性分析 32例儿童长骨骨骺损伤的X线资料 女性9例 男性23例 平均年龄1013岁 最大16岁 最小3岁 结果 全组儿童长骨骨骺损伤 最常见为 型22例 68 18 腕部骨骺损伤共22例 68 18 主要X线表现为继发骨化中心位置改变 75 1 0 结论 熟悉骨骺 损伤的X线表现及准确分型对治疗和判断预后十分重要 关键词 关节损伤 骨骺 X线摄影 中图分类号 R 681 R 81414 文献标识码 B 文章编号 1004 7956 2009 05 0609 02 骨骺及软骨板损伤是儿童期常见的骨骼创伤 据文献统 计约占儿童长骨骨折的6 15 1 但骨骺部的软骨在 X 线片上不显影 骨骺损伤有时诊断比较困难 临床容易误诊和 漏诊 覃佳强等 2 认为医生对儿童骨折特别是骨骺的骨折 缺乏认识 延误治疗或采取了不正确的治疗是造成儿童骨折 骨不连 畸形等并发症发生的重要因素 本文探讨儿童长骨 骨骺损伤的X线诊断 1 资料与方法 111 一般资料 收集我院2005年8月至2008年12月的儿 童四肢关节损伤的X线检查资料 回顾性分析其中有骨骺损 伤32例的X线表现 女性9例 男性23例 年龄3 16岁 平均1013岁 腕部桡骨骨骺损伤22例 合并尺骨骨骺损伤 2例 肘部桡骨头骨骺损伤2例 肱骨外髁骨骺损伤3例 踝 部胫骨骨骺损伤2例 腓骨骨骺损伤3例 112 X线检查方法 常规取正侧位 或再取斜位或加健侧对 照X线摄影 113 X线征象分析 参考Salter2Harris分类制定的标准 1 重 新读片 全部X线摄影片由2位从事影像诊断10年以上的医 师盲法阅片 影像征象判断不一致的少数X线片经阅片医生 共同讨论确定 2 结果 1 腕部骨骺损伤共22例 合计24骨 占6818 桡骨 远端骨骺分离最常见 骨骺多向背侧移位 22例中 型骨骺 损伤4例 型骨骺损伤17例 其中2例合并 型尺骨骨骺 损伤 型骨骺损伤1例 2 肘部骨骺损伤共5例 占 1516 其中肱骨外髁 型骨骺损伤3例 桡骨头 型骨骺损 伤2例 3 踝部骨骺损伤共5例 占1516 其中胫骨 型 骨骺损伤2例 腓骨 型骨骺损伤3例 本组未收集到肩部 髋部 膝部骨骺损伤病例 3个部位合计 型骨骺损伤4例 12 15 型骨骺损 伤22例 合计24骨 6818 型骨骺损伤2例 6 13 型骨骺损伤4例 12 15 继发骨化中心位置改变24例 75 10 所有病例初诊报告明确提示骨骺损伤的26例 5例 在复诊时对照健侧摄影或取非常规体位摄影发现 另1例是 回顾性分析资料时发现 漏诊率达1818 3 讨论 311 骨骺损伤生理和病理基础 在骨发育期 从骨骺向干骺 端依次可分为4个细胞层或软骨层 1 静止细胞层又称储 备细胞层或生发细胞层 此层紧贴骨骺 细胞圆或椭圆形 细 小而密集 生长不活跃 是幼稚软骨细胞的源泉 此层软骨损 伤骺板生长功能丧失 骨骺提前愈合 2 增殖细胞层与静 止细胞层是软骨生长繁殖所在 合称软骨生长区 因有丰富基 质与胶原纤维 在各软骨层中强度最好 3 肥大细胞层软 骨基质相对减少 强度减低 4 软骨内骨化层又称细胞退 化层或暂时钙化带 此层可能因为基质有钙化沉积而强度有 所增加 外伤性骨骺分离几乎恒定地发生在肥大细胞层与软 骨钙化层交界部位 致反常收缩的出现 便意的缺失或直肠顺应性的降低 在 外括约肌和耻骨直肠肌松弛的基础上 内括约肌代偿增加收 缩 3 耻骨直肠肌合并内括约肌反常收缩发生几率大于外 括约肌合并内括约肌反常收缩 虽然大脑依靠外括约肌的收 缩来拮抗Gowers反射下内括约肌的松弛 但是 决定内括约 肌功能异常与否的关键在于神经 血供和直肠容积的改变 而 耻骨直肠肌作为盆底最重要的括约肌 对上述原因的影响明 显大于外括约肌 4 耻骨直肠肌反常收缩的病程远长于内 外括约肌反常收缩 推测其原因可能是耻骨直肠肌相对独 立 收缩方向单一 因此短时间内不容易发生异常 而外括约 肌有3组 相互交锁 5 在精神 生活或不良习惯等因素影响 下 容易出现紊乱 由于耻骨直肠肌的收缩相对外括约肌持 久 因此容易出现器质性改变 发生肥厚 导致其病程较长 反 常收缩不易恢复 而外括约肌反常收缩在精神因素改善的条 件下 容易恢复正常 综上所述 反常收缩在耻骨直肠肌 内外括约肌均可出 现 盆底肌反常收缩并非某一块肌肉失常 而是盆底横纹肌 整体反射性弛缓功能失常 6 各肌肉间相互影响 其发病部 位 病情程度和病程相关 参考文献 1 邵万金 杨柏林 便秘 罗马 标准 J 中华胃肠外科杂志 2007 10 6 579 580 2 崔毅 刘莹 喻德洪 等 肛肠肌电图对盆底疾病的诊断价值 附 360例报告 J 大肠肛门病外科杂志 1995 1 2 7 9 3 刘宝华 便秘的诊断与治疗 M 北京 军事医学科学出版社 2002 108 127 4 杨向东 大肠肛门修复与重建 M 成都 四川科学技术出版社 2008 75 77 5 张东铭 大肠肛门局部解剖与手术学 M 合肥 安徽科学技术出 版社 1999 8 9 6 张波 王凡 郭媛媛 等 盆底痉挛综合征的盆底肌电图表现分析 附67例报告 J 中国肛肠病杂志 2008 28 1 15 17 收稿日期 2009 05 29 修回日期 2009 06 19 906 中国厂矿医学2009年10月第22卷第5期 ChineseMedicine of Factory andMine October 2009 Vo1122 No15 儿童期骺软骨板的强度远不及韧带和关节囊 骺板的强 度较肌腱韧带弱2 5倍 当作用于关节部位的暴力尚不足 以引起韧带及关节囊损伤之前 已超过骺板所能耐受的程度 故儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能性 由于 各部位骨骺功能 受力特点和骨化时间不同 因而发病年龄和 损伤特点各异 本组资料中腕部骨骺损伤占6818 肘部和 踝部各1516 没有收集到肩部 髋部 膝部病例 男女比例 为2156 1 除以上原因 作者认为与应急保护时的动作习惯 有关 吴健华等 4 认为儿童股骨颈骨折的受伤机制近年来 发生了改变 可能与儿童的身体质量指数和骨矿物质密度改 变有关 1963年 Salter和Harris主要根据X线表现将骨骺损伤 分为 型 这种分类考虑到损伤机制 通过不同的骺板细 胞层区分骨折线 预测对骨生长的影响程度 具有很大的临床 意义 王云钊等 3 认为骺板损伤第 型的骨折线垂直经过 骨骺然后水平向生长板裂开 第 型的骨折线经过骨骺穿过 生长板至干骺端骨折 第 型损伤了生长板的间叶细胞 3种 类型都可发生骨骺早闭 第 型 骨骺牵拉分离 和第 型 骨折线经生长板进入干骺端 一般预后好 不发生畸形 本 组病例中 型和 型有5例发生在肘部和踝部 所以对这两 大关节的损伤需要给予特别的关注 特别是儿童肘部骨化中 心出现时间早晚不一 解剖复杂 最容易漏诊 误诊 正确认 识骨骺损伤 准确鉴别 能够减少儿童骨折骨不连 畸形等并 发症发生 312 骨骺损伤X线显影异常部位的表现 骨骺部位的软骨 成分在X线片上不显影 通过软骨部分的骨折线不能被直接 看到 但在诊断上也是有规律可循的 首先临床上骨骺损伤 绝大多数发生在继发骨化中心出现之后 继发骨化中心则是 显影的 其次 常见的骨骺损伤都带有干骺端骨折片 所以X 线检查仍然是目前对骨骺损伤有效的影像学诊断方法 熟悉 儿童长骨骨骺损伤的X线表现 准确分型 对治疗和判断预 后非常重要 以继发骨化中心为线索 每个继发骨化中心尽管显现的 时间或数目上有变异 但其位置却固定不变 如果出现了脱 离原位的继发骨化中心就意味着损伤性 或其他原因 骨骺 移位 本组32例骨骺损伤的继发骨化中心大多发生改变 而 继发骨化中心没有明显移位的 型骨骺损伤在初诊时漏诊 1例 回顾分析此病例时发现侧位桡骨掌偏角减小 提示有骨 骺损伤 图1 2 所以熟悉儿童的关节解剖 做好X线影像 测量也是发现骨骺损伤的一个重要手段 在各型骨骺损伤中 型的继发骨化中心没有明显移位 需要与健侧对比才能发现骺板变窄 型和 型也可能在投 照位置不好时发现不了继发骨化中心移位 少数骨骺损伤后 甚至可以自动复位 所以对这类骨骺损伤仔细诊察临床体征 和做好短期内随访才有助于正确诊断 如果看到干骺端的三角形骨片 则诊断骨骺损伤更加明 确 儿童期骺软骨板的强度远不及韧带和关节囊 当干骺端 已经出现骨折时 特别是出现三角形骨片指向骺板 则骺板的 损伤就不可避免了 本组除 型和 型骨骺损伤外都可看到 干骺端的骨片 部分表现为干骺端边缘骨质折叠 青枝骨 折 有10例出现三角形骨片 31 1 3 以形成关节的骨端或邻近骨干的相互关系为线索 如果 看不到通过软骨部分的骨折线而只有干骺端的骨折片时 就 需要从损伤的骨骺 或骨折片 与周围的关系来判断 即该骨 骺 或骨折片 与所属骨的关系 与形成关节的相应骨骼的关 系以及该关节上下骨端的关系 林伟枫等 5 认为肱骨远端 骨骺分离和肱骨外髁骨折鉴别的重点首先是肱骨头与桡骨头 的关系 骨骺损伤后 发生骨生长障碍的约占15 绝大多数由 型损伤所致 其中 型早期诊断困难 X线检查可无阳 性发现 但常常导致骺板生长功能丧失 提前闭合 6 所以X 线检查阴性 但有突出临床体征的患儿 例如Meyer等 7 提出 的肘外侧皮下瘀血斑 应该高度警惕骺损伤 加照健侧X线 片以对比 或借助螺旋CT及MR I 甚至核素骨扫描等检查 对有骨骺损伤的患儿家属 应告诫其骨骺损伤可能导致骨骼 生长障碍 最后结果需要1 2年后才能下结论 对检查结果 为阴性的患儿 也要强调短期随诊的重要性 这些对减少漏诊 误诊有重要作用 图1 女 9岁 左腕桡骨 型骨骺损伤 为侧位X线片 图2 同 一病例正位X线片 正侧位均可见桡骨干骺端骨折 桡骨正位尺偏正 常 侧位掌偏角减小 参考文献 1 王亦璁 骨与关节损伤 M 3版 北京 人民卫生出版社 2001 130 147 2 覃佳强 杨斌 张德文 等 儿童肱骨远端骨骺损伤的手术及康复治 疗 J 中国临床康复 2002 6 2 230 234 3 王云钊 刘薇 李文峰 等 儿童长骨生长板损伤组织学和影像诊断 J 放射学实践 2005 20 8 736 738 4 吴健华 王达辉 廖敬乐 等 儿童股骨颈骨折的治疗 J 中华骨 科杂志 2009 29 3 230 233 5 林伟枫 刘玉昌 赵跃江 等 儿童肱骨远端骨骺分离误诊为肱骨外 髁骨折 J 临床误诊误治 2008 21 2 25 26 99 6 胥少汀 葛宝丰 徐印坎 等 实用骨科学 M 3版 北京 人民军 医出版社 2005 917 926 7 MeyerNJ Lyon