精品ppt课件冠心病房颤患者的抗凝治疗

冠心病房颤患者的抗凝治疗 西京医院心内科刘兵 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南 Wolfetal Stroke1991 22 983 988 Framingham研究 卒中率与房颤类型无关 JAmCollCardiol2000 35 183 年卒中率 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南 房颤患者卒中风险分层 CHADS2评分 脑卒中发生率 年 n 120 n 463 n 523 n 337 n 220 n 65 n 5 CHADS2得分 1 9 2 8 4 5 9 8 5 12 5 18 2 0 5 10 15 20 0 1 2 3 4 5 6 CHADS2计分的两面性 Gageetal JAMA2001 285 2864 70 HylekEM Circ2007 115 2689 96 不抗凝 1年卒中率 抗凝 1年大出血率 CHADS2计分 房颤患者卒中风险分层 CHA2DS2 Vasc评分 房颤患者出血风险分层 HAS BLED评分 出血 既往出血史 出血倾向 如贫血 易出血因素等 药物 联合使用抗血小板药 非类固醇类抗炎药 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南 华法林抗凝效果和地位受到认同 与安慰剂相比 卒中的相对危险下降64 1 Hartetal AnnInternMed2007 146 857 867 对照组的患者允许使用安慰剂 N 2900对所有卒中 相对危险下降64 对缺血性卒中相对危险下降67 AFASAKI 1989 2 1990 3 SPAFI 1991 5 BAATAF 1990 4 CAFA 1991 6 SPINAF 1992 7 EAFT 1993 8 全部试验 N 6 研究 年 参考文献 相对危险降低 95 CI 剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗 发生率 严重出血事件 P 0 05 ArchIntMed1994 154 1453 1454 14 SPAFIII 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较 当开始治疗时 华法林剂量校正范围为0 5 3 0mg 天 以达到国际标准化比率 INR 1 2 1 5的目的 之后给予固定剂量 RRR 相对危险度降幅 校正剂量的华法林华法林 INR2 0 3 0 联合治疗固定剂量华法林 INR1 2 1 5 阿司匹林 325mg d RRR74 95 CI 50 87 P 0 0001 缺血性卒中或全身性栓塞 SPAFInvestigators Lancet1996 348 633 8 16 SPAFIII 校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较 SPAFInvestigators Lancet1996 348 633 8 当开始治疗时 华法林剂量校正范围为0 5 3 0mg 天 以达到国际标准化比率 INR 1 2 1 5的目的 之后给予固定剂量 误差范围 95 置信区间 MI 心肌梗死 Risksofthromboembolismandbleedingwiththromboprophylaxisinpatientswithatrialfibrillation anetclinicalbenefitanalysisusinga realworld nationwidecohortstudy 注册研究入选非瓣膜病132 372CHADS CHA DS VASc HAS BLED评价卒中与出血风险 J B Olesen etal ThrombosisandHaemostasis 2011 106 4 739 749 联合阿司匹林和VKA 与单用VKA相比增加出血风险 没有更多的卒中减少益处 ACTIVE W 房颤氯吡格雷试验 阿斯匹林 氯吡格雷 入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 75岁 高血压 卒中史 TIA 外周栓塞 LVEF 45 外周动脉病 55 74岁并有需要治疗的DM和CAD 阿司匹林 氯吡格雷VS 华法林主要终点事件 卒中 心肌梗死 栓塞和血管性死亡 双联抗血小板组 5 6 年 事件率增加47 华法林组 3 9 年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止 AHA2005 DallasLancet2006 367 1903 19 ACTIVEW 在AF相关性卒中预防方面 口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗 ACTIVEInvestigators Lancet2006 151 1903 12 INR 国际标准化比率 RR 相对危险度 VKA 维生素K拮抗剂 口服抗凝治疗VKA 目标INR 2 0 3 0 双重抗血小板治疗氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 75 100mg d RR1 72 95 CI 1 24 2 37 P 0 001 ACTIVETheAtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents 入选7554例卒中高危房颤病人 不适宜VKA随机分为氯比格雷及安慰剂组 附加阿司匹林主要重点 任何血管事件 卒中 非中枢神经系统栓塞 MI或血管原因死亡 S J Connolly etal Effectofclopidogreladdedtoaspirininpatientswithatrialfibrillation NewEnglandJournalofMedicine 2009 360 20 2066 2078 不适宜VKA 特别出血危险 22 9 跌倒倾向或头部外伤 9 8 持续血压高于160 100 3 2 接受抗凝治疗有严重出血 5 8 既往2年有严重酗酒史 1 1 入组前6月 1年有消化道溃疡病 0 7 血小板减少症 血小板 150 109 L 2 2 需要长期非类固醇治疗 1 6 医生判定VKA治疗不适合 49 7 病人不愿服用 26 0 两组CHADS2评分病人比例 缺血性心脏病史 27 4 卒中 出血风险 双联高于单用阿司匹林 结论 VKA治疗不稳定房颤病人 联合氯比格雷与阿司匹林减少主要血管事件 尤其是卒中 增加大出血危险 华法林抗凝效果和地位受到认同 华法林优于抗血小板治疗 N 11 748卒中相对危险下降37 在进行荟萃分析的11项试验中 有8项与阿司匹林进行对比 3项与其他抗血小板治疗进行对比 1 Hartetal AnnInternMed2007 146 857 867 AFASAKI 1989 2 1990 3 AFASAK 1998 14 ChineseATAFS 2006 30 EAFT 1993 8 阿司匹林试验 n 8 ACTIVEW 2006 28 全部抗血小板试验 N 11 研究 年 参考文献 相对危险降低 95 CI 剂量调整的华法林对比抗血小板药物 SPAF 1994 10 年龄 75岁 年龄 75岁 NASPEAF 2004 25 PATAF 1999 16 SIFA 1997 12 房颤PCI术后 双联抗血小板预防支架内血栓形成 降低PCI术后非致死性心肌梗死 再血管化和严重出血发生率是否继续抗凝 房颤卒中 体循环栓塞和死亡风险抗栓的出血风险支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险CHA2DS2 Vasc及HAS BLED风险评分有助于识别病人出血及卒中 丹麦大型注册研究入选MI病人40 812随访476 5 142 0天 R S rensen M Letal TheLancet 2009 374 9706 1967 1974 Riskofbleedinginpatientswithacutemyocardialinfarctiontreatedwithdifferentcombinationsofaspirin clopidogrel andvitaminKantagonistsinDenmark aretrospectiveanalysisofnationwideregistrydata 出血发生率 A aspirinC clopidogrelV vitaminKantagonistA C aspirin clopidogrelA V aspirin vitaminKantagonistC V clopidogrel vitaminKantagonist三联 A C V 年出血发生率 氯比格雷联合维生素K拮抗剂 VLA 及三联治疗出血风险高 出血部位 1891 4 6 病人因出血住院 病人特征分析 出血风险增加与高龄 糖尿病 心衰有关 再发MI或死亡 非致死出血1852人中702 37 9 无非致命出血38960人中7178 18 4 p 0 0001 再发MI或死亡 AntithromboticManagementand1 YearOutcomeofPatientsonOralAnticoagulationUndergoingCoronaryStentImplantation fromtheRegistroRegionaleAngioplasticheEmilia RomagnaRegistry Romagna冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果 AndreaRubboli etal AmJCardiol2012 109 1411 1417 口服抗凝指征 药物治疗 支架类型 卒中 DAPT组临界高于TT及OAC A组 P 0 057 出血 TT组较高 三组无显著差异 MACVEs三组无差异 心血管死亡 MI 靶血管重建 支架血栓 卒中 静脉血栓 大出血 支架血栓 三组无差异 结论 PCI支架病人口服抗凝治疗管理依据临床危险评估 给于三联治疗 以使病人得到最佳治疗 冠心病房颤抗凝治疗 房颤危害卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南 新型口服抗凝药物 1 NEnglJMed2009 361 12 1139 51 2 NEnglJMed2011 365 883 91 3 Connollyetal 2010 4 NEnglJMed2011 365 11 981 92 RE LY 研究设计 EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 主要目的 证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年 最长为3年 中位随访期为2年 AF 伴有 1项高危因素无禁忌症 达比加群110mgBIDn 6000 华法林1mg 3mg 5mg INR2 0 3 0 n 6000 达比加群150mgBIDn 6000 严重心脏瓣膜疾病 筛选之前14天内发生卒中 筛选之前6个月内发生严重卒中 出血风险增高 肌酐清除率 30mL min 活动性肝病 妊娠 BID 每日两次 INR 国际标准化比率 Disclaimer DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation includinglicenseduses sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails RE LY研究DabigatranversusWarfarininPatientswithAtrialFibrillation 既往MI史 16 59 病人比例 达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率 RR0 65 95 CI 0 52 0 81 1 54 1 11 1 71 P 0 001 Sup P 0 001 NI RR0 90 95 CI 0 74 1 10 RRR35 Disclaimer DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation includinglicenseduses sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 NI 非劣效性 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 达比加群110和150mg显著降低总体出血事件 14 74 16 56 18 37 RR0 78 95 CI 0 73 0 83 P 0 001 Sup RR0 91 95 CI 0 85 0 96 P 0 002 Sup RRR22 RRR9 Disclaimer DabigatranetexilateisnotapprovedforclinicaluseinstrokepreventioninatrialfibrillationoutsidetheUSandCanada Thisinformationisprovidedformedicaleducationpurposesonly Pleasebeawarethattheremaybenationaldifferencesbetweencountriesregardingspecificmedicalinformation includinglicenseduses sopleasechecklocalprescribinginformationforfurtherdetails ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 结论 房颤病人对比华法林 达比加群110mg卒中及全身栓塞比例相似 大出血比例低150mg卒中及全身栓塞比例低 而大出血相似 ARISTOTLEApixabanversusWarfarininPatientswithAtrialFibrillation 入选房颤 房扑病人 ECG记录房颤 房扑12月内不少于2周至少1个危险因素年龄 75岁卒中史 TIA 全身栓塞既往3月有症状心衰或EF 40 糖尿病需要药物治疗的高血压 排除标准 可逆原因房颤中重度二尖瓣狭窄除外房颤需要抗凝 如人工心脏瓣膜 卒中7天内每天需要 165mg阿司匹林或阿司匹林联合氯比格雷严重肾功不全 血肌酐 2 5mg dl 221 mol l 或计算肌酐清除 25ml min CHADS2评分 既往MI史 14 2 病人比例 房颤类型 病人比例 阿哌沙班组卒中或全身栓塞低于华法林 阿哌沙班大出血少于华法林 结论 房颤病人阿哌沙班预防卒中及全身栓塞优于华法林 出血及死亡率低于华法林 APPRAISEApixabanforPreventionAcuteIschemicandSafetyEvents 双盲 安慰剂对照 剂量范围研究 出血多 停止入组 AlexanderJH etal Apixaban anoral direct selectivefactorXainhibitor incombinationwithantiplatelettherapyafteracutecoronarysyndrome resultsoftheApixabanforPreventionofAcuteIschemicandSafetyEvents APPRAISE trial Circulation2009 119 2877 85 各组基线阿司匹林及氯比格雷使用 出血 呈剂量相关性 联合氯比格雷组剂量相关出血更明显 缺血性事件 有减少趋势 无显著差异 P 0 21 P 0 07 结论 对近期ACS患者阿哌沙班联合抗血小板治疗 有剂量相关的出血增加 及减少缺血事件的趋势阿哌沙班安全及有效性可能依据基础抗血小板治疗而不同 APPRAISE 2TheApixabanforPreventionofAcuteIschemicEvents2 入选7329例ACS后 由于严重出血事件增加 随访241天提前终止阿哌沙班5mgBID 同时抗血小板治疗结论 ACS患者阿哌沙班5mgBID联合抗血小板增加主要出血事件不减少缺血事件发生 AlexanderJH etal Apixabanwithantiplatelettherapyafteracutecoronarysyndrome NEnglJMed2011 365 699 708 ROCKETAFRivaroxabanversusWarfarininNonvalvularAtrialFibrillation 入选14264有2项危险因素房颤病人利伐沙班20mg 15mgQD CHADS2平均3 46 3 48 CHADS2 出血 no 100patient yr P 0 44 颅内出血 致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林 事件发生率 P 0 07 P 0 003 P 0 019 利伐沙班组主要终点 卒中 全身栓塞 减少 结论 房颤病人利伐沙班在预防卒中或全身栓塞 不劣于华法林虽然利伐沙班颅内及致命性出血少于华法林组 但两组间大出血无显著差异 ATLASA