虚劳的护理查房.doc

_病人，女，68岁，因“纳差乏力伴胸闷气急一天”于27/5 由门诊拟“虚劳”收住入院。入院时T 37.2，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 120/80 mmHg。刻下：纳差，乏力，舌淡，苔薄，脉弱。病人原有高血压病史。入院后予内科一级护理，病重，低盐低脂饮食，控制出血，促进红细胞及血小板生成，控制血压，保护胃粘膜，对症支持及完善各项相关检查等处理。病人入院后于28/5 查B超示胆囊肿、脾内囊中，ECG示窦性心律；血常规示RBC 2.93*1012/L，Hb 90g/L ，PC 18*109/L，经治疗后1/6 血常规示RBC 2.73*1012/L，Hb 89g/L ，PC 48*109/L。现病人无胸闷气急，那时尚可，无口腔齿龈出血，无呕血黑便，全身皮肤无瘀斑瘀点，情绪稳定，二便调畅。护理诊断：1、 活动无耐力 与纳食减少，同时卧床时间减少有关1) 指导患者调摄饮食，饮食清淡易消化，富有营养，以不伤害脾胃为原则，同时适量增加血肉有情之品的摄入；忌食生冷不沽、辛辣刺激、肥甘厚腻之品；2) 指导患者饮食烹调的方法，诗词搭配尽量多样化，增加色、香、味以增强食欲；3) 改善就餐环境，安静舒适，空气流通，避免打扰患者进食；4) 如今患者病情已渐近稳定，应适当延长下床活动时间，但需有人陪护，注意安全。2、 焦虑/恐惧 与血小板仍然过低，随时有出血危险以及血压控制不甚满意有关1) 指导患者舒情志，少烦恼。告知其过分的情志刺激易使气阴耗损，加重病情；而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复；2) 为患者提供舒适、安全、安静的治疗、康复氛围。3、 知识缺乏 缺乏疾病及其相关预防知识1) 向病人讲解疾病的相关知识，使其正确认识疾病，并能掌握康复及预防的相关知识；2) 指导患者避风寒、适寒温慎起居，适劳逸，舒情志、少烦恼，调摄饮食，注意疾病的预防及血压的调控。4、 有受伤的危险：出血的危险 与血小板减少，血小板生存时间缩短有关1) 病情监测：应注意有无出血，观察二便，尤其血小板低于50*109/L时观察颅内出血情况；注意出血时间和出血量，观察病人生命体征和意识变化，监测血小板计数，凝血时间和血小板抗体等；2) 预防或避免出血加重：a) 避免一切可能造成自身损伤的因素，如剪断指甲，扑打，剔牙，用硬毛牙刷刷牙等；b) 保持皮肤清洁，穿棉织宽松衣物；c) 尽量少用易致血小板减少的药物，如阿司匹林、双嘧达莫等；d) 减少活动：如患者初入院是血小板仅18*109/L，小于20*109/L，以卧床休息；另外进食宜选用流质或半流质少渣饮食；同时，避免剧烈咳嗽、用力排便等易使颅内压、腹压增高的危险因素。3) 用药护理：告知病人药物作用及相关注意事项，观察并记录药物疗效及不良反应，尽量少用易致血小板减少的药物，如阿司匹林、双嘧达莫、头孢菌素、利福平、洋地黄等，发现异常及时告知医生并积极配合处理；4) 必要时成分输血。5、 有感染的危险 与糖皮质激素的治疗有关该病人使用泼尼松片口服治疗，属肾上腺糖皮质激素，其在起到降低毛细血管脆性，减少PAIg（血小板相关抗体）或减轻抗原抗体反应，一直血小板与抗体结合并阻滞单核-巨噬细胞破坏血小板，刺激骨髓造血并向周围释放血小板的同时，可能会引起库欣综合征，以及其免疫抑制作用可能会导致诱发或加重感染，需注意预防，并告知病人相关药物的不良反应，定期检测BP、尿糖、白细胞分类计数等，观察药物不良反应。6、 潜在并发症：内脏、颅内出血，高血压急症 与血小板减少及肾上腺糖皮质激素有关1) 避免危险因素：向病人阐明良好心理状态和遵医嘱用药的重要性，取得病人配合；2) 病情监测：定期测量生命体征，发现剧烈