颅脑创伤的基本知识课件

颅脑创伤基本知识与临床 颅脑损伤是由于头部受到外界暴力所致根据外力作用于头部的大小 部位及速度的不同 也就出现了不同程度的损伤 颅骨骨折 颅骨骨折的分类 按创伤的性质分为闭合性及开放性骨折按骨折形态分为线形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折和穿入性骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折 颅盖骨骨折 临床症状与诊断 1 有头部外伤史 伤后头痛头昏 2 局部头皮有挫伤或血肿 凹陷性骨折可扪及凹陷处粉碎性骨折可扪及骨擦音 有移位的严重骨折 可使头部变形开放性骨折除按头皮裂伤检查伤口情况 有无异物 出血外 从裂口内可见骨折情况 骨折的移位 重叠 缺损 颅盖骨骨折 3 颅骨X线平片 可以明确骨折类型 移位情况 线形骨折线应与颅骨缝相鉴别 凹陷性骨折可见颅骨局部内陷 切线位更清楚 4 因颅骨骨折易损伤颅内血管或压迫脑组织 产生颅内血肿或脑损伤 所以必须作CT检查 颅盖骨骨折 治疗原则 单纯的线形骨折无需特殊处理 为排除颅内损伤 应作短期留察 12 48小时 凹陷性骨折下陷不超过1厘米无中枢神经压迫症状者均采用非手术治疗凹陷性骨折及粉碎性骨折压迫或刺伤脑组织 出现相应神经功能障碍者 必须急症手术处理 颅底骨折 颅底骨折分类颅底骨折因其部位不同 可分为颅前窝 颅中窝和颅后窝骨折骨折线类型可有 横形骨折 纵行骨折 环形骨折 颅底骨折 临床症状与诊断 有头外伤史 尤其额部遭受打击或从高处坠落足跟或臀部着地病人 均应考虑颅底骨折颅底 线摄片和 或 头颅CT有时可以显示骨折 但颅底骨折的X线平片显示仅不到50 CT扫描发现颅底骨折的机会仅为颅骨平片的20 临床诊断主要依靠症状和体征 CT有颅内积气可以佐诊 颅底骨折 颅前窝骨折 可出现眶周皮下及眼球结合膜下瘀血 表现 熊猫 眼征 鼻腔流血并伴脑脊液鼻漏 可合并嗅神经 视神经 动眼神经 脑垂体 丘脑和额叶脑挫伤症状 颅底骨折 颅中窝骨折 可有外耳道流血并脑脊液耳漏 常伴有听神经 面神经 三叉神经 外展神经和颞叶脑损伤症状 少数患者合并颈内动脉 海绵窦瘘或外伤性动脉瘤 颅底骨折 颅后窝骨折 即枕骨底部骨折 可出现乳突皮下瘀血 肿胀 压痛 有时咽后壁肿胀 瘀血或脑脊液漏 可合并舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经和小脑 脑干损伤症状 颅底骨折 治疗原则 一般以非手术疗法为主 需用止血药对症处理和全身预防感染治疗脑脊液漏者 局部消毒 不宜填塞冲洗 不要擤鼻 保持脑脊液不漏体位 着重脑损伤 颅神经损伤和其他并发伤的治疗 颅底骨折 脑脊液漏持续 周以上或伴颅内积气引起脑受压 应开颅手术修补漏孔合并骨折碎片压迫脑神经出现症状者 应早期手术摘除碎骨片 脑震荡 脑震荡是一种轻型的原发性脑损伤 无脑的器质性损害 一般病人经过适当处理后 均能康复 脑震荡 临床症状和诊断 有头部外伤史短暂昏迷 持续时间均不超过30分钟逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征 脑震荡 治疗原则 适当卧床休息密切观察病情变化 如意识 瞳孔 肢体和生命体征等对症治疗 头痛可给予去痛片 烦燥 失眠者可适当服用镇静剂等 脑挫裂伤 意识障碍比较显著 持续时间较长症状较脑震荡重 显示损伤部位相应的神经功能障碍由于脑组织血管损伤 常伴有蛛网膜下腔出血 脑挫裂伤 临床症状和诊断 意识障碍 伤后立即昏迷 持续时间较长 也有呈持续性昏迷甚至植物生存状态生命体征变化 伤后初期可出现脉弱 呼吸浅 血压低等 脑休克 表现 损伤轻者 可逐渐恢复伤重者病情发展 出现脑水肿而导致颅内压增高 脉搏有力而慢 呼吸深而慢 血压偏高 体温在38 39 C 脑挫裂伤 若病情深昏迷 瞳孔散大 对光反应消失脉搏快而弱 血压下降呼吸不规则或出现潮式呼吸甚至自主呼吸停止体温由于中枢失去控制能力而高达40 41 C 称为中枢性高热 最终中枢衰竭体温不升 脑挫裂伤 腰椎穿刺可见脑压增高 脑脊液呈血性 这是诊断的重要依据腰穿宜谨慎 以防脑疝形成 一般都不作CT与MRI均能准确显示脑挫裂伤的程度与部位急性期病情不稳定临床上一般都不作MRI 鉴别诊断 1 脑震荡2 颅内血肿3 合并存在 脑干创伤 脑干损伤分为原发性脑干伤和继发性脑干伤原发性脑干损伤是指暴力作用于头部时直接造成的脑干创伤主要包括中脑 桥脑及延脑等处的脑损伤 脑干创伤也属脑挫裂伤脑干内有颅神经核 网状结构 传导束与呼吸循环等生命中枢的存在脑干创伤伤情多属严重 死亡率和致残率均很高 脑干创伤 病因病理 原发脑干伤直接暴力损伤 外力直接打击头部 产生直线运动或旋转性运动 脑干与小脑幕游离缘 斜坡和枕骨大孔缘受到机械性的牵拉 扭转和撞击致伤间接暴力损伤 间接暴力损伤如从高处坠落 臀部或两足着地 暴力可通过脊柱的传导枕骨大孔 围绕枕骨大孔发生颅底骨折和脑干损伤 脑干创伤 继发性脑干损伤 颅内血肿或脑水肿致脑组织移位形成脑疝时 压迫脑干造成的损伤脑干创伤轻者 虽临床表现有脑干创伤的症状和体征 但无实质性病理改变 为脑干震荡若伤后局部出血水肿 脑干神经组织挫伤撕裂 为脑干挫裂伤脑干局部由于组织缺血坏死 出现脑干软化 脑干创伤 临床表现与诊断 意识障碍严重 原发性脑干伤伤后立即昏迷 昏迷程度较深 持续时间长去脑强直 其典型表现为四肢伸肌张力增高 双上肢伸直内旋 双下肢伸直 颈项后仰的 角弓反张 状态大多数伤后出现双侧病理阳性 甚至表现为自发阳性 如脑干损伤局限 可以出现定位体征 脑干创伤 瞳孔和眼球运动异常 中脑损伤 双侧瞳孔可大小不等 随时变化 对光反射消失 眼球固定桥脑损伤时双侧瞳孔极度缩小 眼球同向偏斜 双侧瞳孔散大 光反应消失 预后不良 脑干创伤 呼吸功能紊乱 延脑损伤很快出现呼吸早期变浅而慢 间歇不规则 直至呼吸停止 同时早期血压升高 脉搏徐缓 继而血压下降 脉快而弱 直至心跳停止 脑干创伤 特殊检查 CT对脑干创伤一般难以显示 用高分辨力的CT装置 可有某些发现MRI由于不受后颅凹骨折的影响 能准确地显示脑干的病理变化 如出血 水肿 软化等征象 继发性脑干损伤还可发现如脑疝 脑干周围水肿等的间接性征象病情较重不以MRI检查为诊断依据 丘脑下部创伤 临床表现与诊断 呼吸功能紊乱体温中枢调节障碍尿崩症 主要是丘脑下部分泌的抗利尿激素减少 每日尿量在6000毫升左右以上 多达10000毫升 尿比重在1 005以下 容易发生脱水消化道出血 刺激时迷走神经兴奋性增强轻者呕吐咖啡色液体 大便隐血试验阳性 重者呈柏油样便或暗黑色便 血压下降甚至休克 丘脑下部创伤 治疗原则 与急性脑损伤治疗原则相同 颅内血肿 颅内血肿是颅脑创伤的一种严重继发性损伤颅内出血聚集在颅腔内一定部位 达到相当体积 造成脑受压 引起相应的临床症状 称为颅内血肿其特点是发病急 变化快 若临床观察不严 延误及时治疗 必造成严重后果 颅内血肿 分类 临床上常用的分类方法有两种1 根据血肿形成速度 可分为急性 亚急性和慢性伤后3天内发生的为急性颅内血肿伤后3天 3周内发生的为亚急性颅内血肿伤后3周以上发生的为慢性颅内血肿 颅内血肿 2 根据血肿位置解剖部位不同可分为硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 颅后窝血肿与多发性血肿等 颅内血肿 临床表现与诊断 颅内血肿共性临床表现 一 意识改变伤后由于外力的作用 使脑功能暂时性紊乱 出现原发性昏迷一般情况下一定时间以后昏迷逐渐恢复 继而由于颅内血肿的压迫和脑疝形成 病人又再次昏迷 因此临床上出现典型的 伤后昏迷 中间清醒或好转 再昏迷 的意识障碍过程 颅内血肿 若外力强大 可造成严重的脑挫裂伤 使原发性昏迷在未清醒以前血肿所造成的再昏迷已经出现 则无中间清醒期若外力较轻 伤后并无昏迷 继之由于血肿形成而造成昏迷 此种情况则无原发性昏迷出现 颅内血肿 二 瞳孔改变颅内血肿形成颞叶疝压迫同侧动眼神经 可致同侧瞳孔进行性扩大 光反应消失 这一体征对颅内血肿的诊断和定位均有重大的意义病人就诊已晚 双侧瞳孔均已散大 不知哪侧瞳孔先有改变 定位困难时先在静脉中快速滴入脱水剂 如一侧瞳孔缩小 说明该侧瞳孔为受压较晚的一侧 颅内血肿在对侧 颅内血肿 三 运动体征一侧肢体出现不全瘫痪 并进行性加重至完全瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进 病理反射阳性 说明偏瘫对侧有颅内血肿存在此点应与原发性脑挫裂伤相鉴别 原发性脑挫裂伤所致的偏瘫是伤后立即出现 并无进行性加重趋向 颅内血肿 四 颅内压增高症状伤后较早 24小时内 出现剧烈头痛 恶心 频繁呕吐 血压升高 脉搏徐缓 呼吸减慢 同时意识障碍 脉搏在60次 分钟以下 收缩压明显升高 脉压差大甚至达到60 70毫米汞柱时 说明有颅内压升高 应首先考虑有颅内血肿的可能脑挫裂伤 脑水肿所致颅内压升高也有类似症状 但脑水肿的产生 常在伤后2 3天内达到高峰 以后就逐渐减退 症状出现较迟 颅内血肿 五 X线检查平片有通过脑膜中动脉 上矢状窦或横窦的骨折线时 发生硬脑膜外血肿的可能性大 六 CT及MRl检查对创伤性颅内血肿 CT及MRI均可准确地显示血肿的部位大小 形状 对及时抢救伤员 有着重要的作用急性脑外伤一般不作MRI 颅内血肿 1 硬膜外血肿多见于颅骨骨折处 血肿积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间 影像显示颅骨内板下有局限性梭形或半月形的高密度影 大小随出血量而定2 硬膜下血肿血肿位于颅骨内板下方沿脑表面分布 影像显示呈新月形或半月形的高密度影 范围较广泛 颅内血肿 3 脑内血肿多位于颅脑创伤的着力部位或对冲部位的脑内其影像显示为高密度边缘较清楚的血肿 多呈团状或不规则状 其周围为低密度水肿 一侧颅内血肿较大时多有占位效应 使同侧脑室受压变形 中线向对侧偏移 严重时形成脑疝 颅内血肿 根据上述症状与体征 结合必要的辅助检查 临床上若发现头部创伤病人X线显示骨折线通过血管沟 同时表现有典型的意识改变 昏迷一中间清醒一再昏迷过程 出现一侧瞳孔进行性散大 对侧肢体偏瘫及病理反射阳性 血压升高 脉搏慢而有力者 即可诊断为颅内血肿 颅内血肿 治疗原则 诊断一经确立 即应开颅手术抢救凡疑有颅内血肿的病人 在观察期间应作好观察记录 头发剃除 备血 作好普鲁卡因 青霉素过敏试验 以免忙乱贻误治疗 颅内血肿 对症处理早期使用止血剂呼吸困难者给氧气吸人烦躁不安者肌注苯巴比妥钠 忌用吗啡类药物 癫痫发作者可给安定 抗癫药颅内血肿诊断一旦确立 应立即作开颅手术以挽救生命 以防发生脑疝或脑疝恶化 急性脑损伤治疗原则 各类急性脑损伤 特别是严重的损伤 按其病理生理特点 均可在原发性脑损伤的基础上 发生继发性脑水肿和颅内压增高 最后形成脑疝而导致死亡在救治急性脑损伤中 防治脑水肿和颅内高压往往是治疗的关键 此外 伤后出现某些严重并发症 如高热 癫痫和感染等 也会加重脑水肿和颅内高压治疗此类病人时 必须抓住重点 全面防治 做到及时诊断 处理得当 才有可能提高治愈率 减少残废率和死亡率 急性脑损伤治疗原则 1 加强病情监护 应密切观察病人的神志 瞳孔 呼吸 脉搏 血压严重颅脑损伤病人应送入ICU或NICU 对病人全面监测 如无ICU病室 应进行专科护理 急性脑损伤治疗原则 2 卧床休息一般抬高床头15 20 昏迷病人取侧卧位 防止褥疮及肺部 尿路感染3 饮食 补液对呕吐频繁病人应暂禁食 待呕吐停止后可给予高蛋白 高热量的流质或半流质 急性脑损伤治疗原则 4 伤后3 5天内应使用止血剂5 全身运用抗生素预防感染选择能透过血脑屏障的抗菌素 特别是颅底骨折和开放性颅脑损伤病人及时作病原体培养和药敏 及时调整药物 急性脑损伤治疗原则 6保持呼吸道通畅 保持呼吸道通畅 是治疗颅脑损伤的一项重要措施 急性脑损伤治疗原则 及时清除呼吸道内分泌物 加强肺部感染的防治昏迷深 不能清醒的病人 应早期行气管切开术病人出现呼吸困难时 应立即行呼吸机辅助呼吸 急性脑损伤治疗原则 7 及时控制躁动和癫痫查明原因常见的原因有疼痛 颅内压增高 尿潴留等 也可因缺氧和休克引起颅内血肿导致脑疝时 躁动不安往往是其先兆 应特别警惕以免延误治疗针对不同原因给以相应处理 适当使用镇静剂 急性脑损伤治疗原则 8 控制高热重型颅脑损伤均可发生高热 体温在39 以上者 应视为一种严重情况 必须及时处理中枢性高热 可应用解热剂 物理降温等 如果降温无效或体温继续上升 可改用亚低温疗法 有较好效果 急性脑损伤治疗原则 9 防治脑水肿 控制脑水肿是治疗颅脑损伤的重要环节 越早采取有效措施 治疗效果越好常用方法如下 1 限制液体入量 急性脑水肿期 每日液体入量不宜超过1500 2000ml 持续5 7天 使病人处于轻度脱水状态静脉输液速度不宜过快 总量不多 某一单位时间内入量过多 也容易促使脑水肿加重 急性脑损伤治疗原则 2 脱水疗法 经CT检查有脑水肿的病人 应尽早进行脱水疗法 常用甘露醇治疗甘露醇 速尿 白蛋白联合应用 脱水 降颅压的效果更加显著长时间大剂量应用甘露醇可引起急性肾功能衰竭 应注意预防并随访电解质 肾功能 血糖 急性脑损伤治疗原则 3 激素治疗 可增强病人对创伤的适应能力 可以恢复血脑屏障的结构和功能 减少血管的通透性 对保护神经细胞和恢复脑功能都有良好作用 常用的激素有地塞米松 甲强龙等激素的临床效果不确切有争议 急性脑损伤治疗原则 4 亚低温治疗亚低温治疗可以降低脑组织代谢 减少脑的耗氧量 增加脑对缺氧的耐受力 减少对创伤的反应 因而能减轻脑水肿和降低颅内压适应证是 a严重脑挫裂伤 b脑干损伤 c脑弥漫性轴索损伤 d中枢性高热 e反复癫痫发作或者大脑强直 急性脑损伤治疗原则 10 颅内压增高的处理 有颅内压增高病人 应经CT检查排除颅内血肿根据颅内压增高的水平进行治疗轻度颅内压增高 行一般脱水疗法 中度颅内压增高 需要加强脱水治疗 严重颅内压增高应积极采取措施进行脱水治疗发生脑疝的须立即开颅减压颅内压严重增高病人处于濒危或中枢衰竭阶段时 病人预后不佳 急性脑损伤治疗原则 11 脑损伤灶清除术 经CT或MRI检查证实脑挫裂伤严重 局部脑组织碎裂坏死 伴有明显脑水肿和颅内压增高者 经各种药物治疗无效 出现脑疝征象时 即使没有颅内血肿 也应积极进行手术治疗 清除挫碎的脑组织及凝血块 去骨瓣减压术术后继续加强综合治疗 急性脑损伤治疗原则 12 脑细胞代谢功能活化剂在急性脑损伤中的应用 脑代谢功能活化剂 具有激活和增强脑代谢 兴奋神经功能 促进脑血液循环的作用 有助于苏醒和神经功能的恢复 从而降低死亡率 急性脑损伤治疗原则 13 应激性溃疡出血的处理可选用止血剂 抗溃疡药治疗 必要时可行胃大部切除术14 尿崩症的处理轻型的可口服双氢克脲噻 效果不理想可用垂体后叶素皮下注射 外伤性脑水肿 外伤性脑水肿是颅脑创伤的继发性病变什么是脑水肿 脑组织受到外伤因素的刺激 引起脑组织内体液成份增多 脑的体积增大 称之为脑水肿 外伤性脑水肿 临床表现与诊断 脑水肿本身没有特征性症状与体征 其主要指标是颅内压增高的三大症状即头痛 呕吐 视乳头水肿 早期可见眼底出血 眼底静脉曲张 临床上三大症状不一定全部同时出现 治疗原则 与急性脑创伤治疗原则相同 脑疝 颅内占位性病变 如肿瘤 脑脓肿 颅内血肿等 凡能引起脑水肿的各种颅脑损伤 均可发生脑疝脑组织从高压力区向低压力区移位 导致脑组织 血管及颅神经等重要结构受压和移位 挤入硬脑膜的间隙或孔道中 从而出现一系列严重临床症状和体征 称为脑疝脑疝可有多种 但临床上最为常见和危害性最大的是小脑幕裂孔疝与枕骨大孔疝 脑疝 一 小脑幕裂孔疝又称颞叶沟回疝颞叶的沟回向内下方推挤 越过小脑幕裂孔进入脚间池 挤压同侧的动眼神经 大脑后动脉 大脑脚与脑干 脑疝 二 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝颅后窝的占位性病变 幕上压力增高又导致幕下压力也增高 将小脑扁桃体挤入枕骨大孔内 脑疝 临床表现与诊断 一 初期病人头痛 呕吐 烦躁 神志嗜睡 反应迟钝 瞳孔开始缩小 后逐渐扩大 对光反应迟钝 肢体活动减少 肌力减弱 肌张力增高 脉搏加快 血压上升 体温增高 脑疝 二 中期病人意识障碍加重 呼之不应 呈昏迷状态 瞳孔散大 光反应消失 肢体瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进与椎体束征 呼吸深而慢 脉搏有力而缓 血压上升 体温增高 脑疝 三 晚期病人深度昏迷 对强烈刺激无反应 双侧瞳孔散大 对光反应消失 眼球固定 四肢瘫痪呈去脑强直状态 血压及体温下降 呼吸 心跳停止 治疗原则 强力脱水剂的同时 以最快速度施行手术探查 根据病情需要 清除颅内血肿 颅内外减