中医内科学呕吐（已完成）课件

呕吐 脾胃系统疾病 呕吐 定义 历史沿革 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 概述 一 定义呕吐是指胃失和降 气逆于上 迫使胃中之物从口中吐出的一种病证 一般以有物有声谓之呕 有物无声谓之吐 无物有声谓之干呕 临床呕与吐常同时发生 故合称为呕吐 病名 呕吐的病名最早见于 内经 病机 素问 举痛论 曰 寒气客于肠胃 厥逆上出 故痛而呕也 素问 至真要大论 曰 诸呕吐酸 皆属于热 少阳之胜 热客于胃 呕酸善饥 燥湿所胜 民病喜呕 呕有苦 治疗 金匮要略 呕吐哕下利病脉证治 篇说 夫呕家有痈脓 不可治呕 脓尽自愈 二 文献摘要 三 讨论范围神经性呕吐 急性胃炎 心源性呕吐 胃黏膜脱垂 幽门痉挛 幽门梗阻 喷门痉挛 十二指肠壅积症等 以呕吐为主要表现时 参照本接辨证 病因病机 一 病因1 外邪犯胃2 饮食不节3 情志失调4 病后体虚 四 诊查要点 一 诊断依据1 初起呕吐量多 呕吐物多有酸腐气味 久病呕吐 时作时止 吐出物不多 酸臭气味不甚 2 新病邪实 呕吐频频 常伴有恶寒 发热 脉实有力 久病正虚 呕吐无力 常伴精神萎靡 倦怠 面色萎黄 脉弱无力等症 3 本病常有饮食不节 过食生冷 恼怒气郁 或久病不愈等病史 二 病证鉴别 呕吐与反胃的鉴别 呕吐从广义言 呕吐可以包括反胃 因为反胃也主要表现为呕吐 但一般呕吐多是食已即吐 或不食亦吐 呕吐物为食物 痰涎 酸水等 一般数量不多 反胃则主要是暮食朝吐 朝食暮吐 病人一般进食不致立即呕吐 但因进食 食物停积于胃肠 不能下行 因此 至一定时间 则尽吐而出 吐后始稍感舒畅 所吐出的多为未经消化的食物 而且数量较多 呕吐与噎嗝的鉴别 实呕与虚呕的区别与联系 1 区别 2实呕与虚呕的联系 实呕脾胃受损虚证呕吐 失治 误治 病情缠绵 食滞 呕吐物酸腐量多 气味难闻 胆热犯胃 呕吐苦水 黄水 肝热犯胃 呕吐酸水 绿水 痰饮中阻 呕吐浊痰涎沫 胃气亏虚 呕吐清水 量少 三 相关检查 1 胃镜 上消化道钡餐透视 了解胃黏膜情况 贲门 幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变 2 呕吐不止 伴有腹胀 矢气减少或无大便 应做腹部透视及腹部B超 以了解有无肠梗阻 3 病人暴吐 呈喷射状 应做头部CT或MRI 排除颅脑占位性病变 也可以做腹部B超 了解胰腺及胆囊的情况4 呕吐不止 需检查电解质 了解有无电解质紊乱5 育龄期妇女 应化验小便 查妊娠试验 五 辨证论治 一 辨证要点应首辨虚实 实证 多由感受外邪 饮食停滞所致 发病较急 病程较短 呕吐量多 呕吐物多有酸臭味 虚证 多属内伤 有气虚 阴虚之别 呕吐物不多 常伴有精神萎靡 倦怠乏力 脉弱无力等症 辨可下与禁下 一般而言 呕吐不宜用下法 其理为呕吐病位在胃 不应用下药攻肠 同时 呕吐能使胃中停滞之宿食或不洁之物从上排出 下之无益 若呕吐属于虚者 下之更有虚虚之弊 若呕吐属于外邪者 当逐邪外达 其呕自止 亦不宜攻里 引邪深入 病人欲吐者 不可下之 但下法并非所有呕吐都绝对禁忌 如呕吐因于胃肠实热 又兼大便秘结的 必要时就可以用下法 因为人体是一个整体 上下相互联系 下既不通 势必上逆而呕 通其大便可折其上逆之势 可见呕吐禁用下法 既有原则性又有灵活性 可下与否 当因证而宜 辨可吐与止吐 呕吐大多属于病理现象 故一般均可选择用降逆止呕之剂 但也不是对所有呕吐一概不问病因均用止吐之剂 例如 有些呕吐是机体驱邪外出的抗病机能表现 这种情况 应因势利导 使其邪去正安 无须止呕 胃有痈脓 痰饮 食滞 误吞毒物所引起的呕吐 可让其吐出 则邪祛病除 所以 何者可吐 何者不可吐 亦应当严格辨证掌握 二 治疗原则治以和胃降逆为原则 偏于邪实者 治宜祛邪为主 分别采用解表 消食 化痰 解郁等法 偏于正虚者 治宜扶正为主 分别采用健运脾胃 益气养阴等法 虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之 三 证治分类1 实证 1 外邪犯胃证 主证 突然呕吐 胸脘满闷 发热恶寒 兼证 头身疼痛 舌脉 舌苔白腻 脉濡缓 证机概要 外邪犯胃 中焦气滞 浊气上逆 治法 疏邪解表 化浊和中 代表方 藿香正气散加减 加减 2 食滞内停证 主证 呕吐酸腐 脘腹胀满 嗳气厌食 兼证 大便或溏或结 舌脉 舌苔厚腻 脉滑实 证机概要 食积内停 气机受阻 浊气上逆 治法 消食化滞 和胃降逆 代表方 保和丸加减 加减 3 痰饮内阻证 主证 呕吐清水痰涎 脘闷不食 兼证 头眩心悸 舌脉 舌苔白腻 脉滑 证机概要 痰饮内停 中阳不振 胃气上逆 治法 温中化饮 和胃降逆 代表方 小半夏汤合苓桂术甘汤加减 加减 4 肝气犯胃证 主证 呕吐吞酸 嗳气频繁 兼证 胸胁胀痛 舌脉 舌质红 苔薄腻 脉弦 证机概要 肝气不疏 横逆犯胃 胃失和降 治法 疏肝理气 和胃降逆 代表方 四七汤加减 加减 2 虚证 1 脾胃气虚证 主证 食欲不振 食人难化 恶心呕吐 兼证 脘部痞闷 大便不畅 舌脉 舌苔白滑 脉象虚弦 证机概要 脾胃气虚 纳运无力 胃虚气逆 治法 健脾益气 和胃降逆 代表方 香砂六君子汤加减 加减 2 虚证 2 脾胃阳虚证 主证 饮食稍多即吐 时作时止 兼证 面色咣白 倦怠乏力 喜暖恶寒 四肢不温 口干而不欲饮 大便溏薄 舌脉 舌质淡 脉濡弱 证机概要 脾胃虚寒 失于温煦 运化失职 治法 温中健脾 和胃降逆 代表方 理中汤加减 加减 2 虚证 3 胃阴不足证 主证 呕吐反复发作 或时作干呕 兼证 似饥而不欲食 舌脉 证机概要 胃阴不足 胃失濡润 和降失司 治法 滋养胃阴 降逆止呕 代表方 麦门冬汤加减 加减 六 预防调护 1 起居有常 生活有节 避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵 2 保持心情舒畅 避免精神刺激 3 饮食方面 脾胃素虚患者 饮食不宜过多 勿食生冷瓜果等 禁服寒凉药物 若胃中有热者 忌食肥甘厚腻 辛辣香燥 醇酒等物品 禁服温燥药物 戒烟 4 对呕吐不止的病人 卧床休息 密切观察病情变化 服药时 选择刺激性气味小的 服药方法 应少量频服为佳 根据病人情况 以热饮为宜 并可加入少量生姜或姜汁 例一张某 女 35岁候诊时呕吐不止 披发槌胸 面亦 舌厚腻 白中带黄 诉胸中难进 如火焚 有气上冲 柴胡9克竹沥30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川连2 4克苏子9克白芍9克钩藤9克栝楼9克桂枝3克 复诊 服药1剂 所患全失 昨今判若两人 舌尚腻白 胸间气闷 柴胡9克白芍9克苏子9克桂枝6克广郁金9克陈皮6克茯苓9克瓜蒌皮9克香附6克3剂后不再作 停诊 例二郑XX 男 32岁 初诊日期 3月21日 两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐 近来发作更频 每一 二日便呕吐一次 除吐食物外 尚有多量酸水 平时口淡无味 食后胃脘胀满 郁闷不舒 心中嘈杂 腰疼 肢末欠温 大便尚可 小便清长 次数增多 面色正常 唇色红赤 舌质红 舌苔薄白而滑 脉沉细弱 X线透视报告胃下垂4厘米 本例口淡 脘胀 肢末欠温 小便清长而频 脉沉细弱 乃一派寒象 治宜温补中阳 但唇舌质红 吐多酸水 心中嘈杂 又系内有郁火征象 总缘脾肾虚寒 膈间有热 形成上热下寒 虚实并见之候 下寒宜温 上热宜清 先用半夏泻心汤加味以调和之 白皮参 煮半夏各9克黄连 黄芩 干姜 吴茱萸各6克炙甘草3克大枣3枚连服4剂 4月9日 治疗以来 只轻微呕吐两次 吐出物系清水 痰涎 仅夹少许饭物 无酸味 心中嘈杂巳除 但时清涎自涌 肢末欠温 大便正常 小便仍清长频多 唇舌色正常 苔薄自而滑 上热巳清 宜专温其中下 破故纸 炒白术 菟丝子各9克吴茱萸 煨肉蔻各4 5克干姜 炙甘草各3克明党参15克生姜6克服5剂 4月29日 半个月来又先后吐水三次 但均未挟有食物 其他症状与上次相同 连进温中收效不显者 因益火之力不足之故 与桂附理中加味 制川乌 炒白木 补骨脂 煮半夏各9克白晒参 煨肉蔻 干姜 炙甘草各6克肉桂1 2克 研冲 方中川乌同干姜 炙草先煎 一小时后入其它各药 每三日服一剂 连服10剂 诸症基本消失 随访三个月 症状基本控制 评按 呕吐系指胃失和降 气逆于上所引起的证候 其病因诸如外感 饮食过多 情志不遂 或热病后胃阴巳伤等 均可伤胃而