儿科课件造血系统疾病

1 HematologicalDisorders 造血系统疾病 2 教学内容 1小儿造血和血液特点2小儿贫血概述3营养性缺铁性贫血4营养性巨幼红细胞性贫血 3 教学目的1 掌握正常小儿造血 血象特点和贫血分度2 掌握营养性缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞性贫血的病因 发病机理 诊断及防治3 熟悉小儿贫血的诊断方法及治疗原则4 了解贫血发生的原因和分类方法 4 小儿造血和血液特点Featuresofhematopoiesisandbloodinchildhood 一造血特点小儿造血分为 胚胎期造血 生后造血 5 一 胚胎期造血 hematopoiesisinfetalperiod 1中胚叶造血期2肝脾造血期3 骨髓造血期 6 1中胚叶造血期 mesoblastichematopoiesis 胚胎第3周起 卵黄囊壁的中胚层间质细胞 原始造血成分 其中主要是原始的有核红细胞 胚胎第6 8周后 中胚叶造血开始减退 12 15周造血功能消失 7 8 2肝脾造血期 hepaticandspleenhematopoiesis 肝脏6周出现 主要为有核RBC 少量粒细胞 巨核细胞 胎儿期4 5月达高峰 6个月逐渐减退 约出生时停止 脾脏8周出现 RBC为主 稍后生成粒系 淋巴 单核细胞 5月后逐渐减弱 终生造淋巴细胞 9 2肝脾造血期 胸腺 6 7周出现 第8周产生淋巴细胞 前T cell 成熟T cell 短暂生成红细胞和粒细胞的功能 淋巴结 11周开始生成淋巴细胞 终生造淋巴细胞 浆细胞 短暂的红系造血功能 10 3 骨髓造血期 medullaryhematopoiesis 胚胎第6周出现骨髓 胎儿4个月始有造血 7月成为主要的造血器官 维持终身 产生各系血细胞 11 胚胎期造血 胎龄与造血部位的关系 12 二 生后造血 Hematopoiesisafterbirth 1 骨髓造血5岁以前 红骨髓5 7岁 开始出现黄骨髓年长儿与成人 红髓见于扁平骨 不规则骨和长骨近端 婴幼儿黄骨髓少 造血代偿能力小黄骨髓仍具有造血潜能 13 学龄前儿童与成人骨髓造血部位 14 2骨髓外造血 Extramedullaryhemotopoiesis 在婴儿期 当发生感染 营养性贫血 溶血性贫血等造血需要增加时 肝 脾 淋巴结可恢复到胎儿时期的造血状态 出现肝 脾和淋巴结肿大 外周血出现有核红细胞和 或幼稚中性粒细胞 为小儿造血器官的一种特殊反应 15 3淋巴器官造血 Hematopoiesisinlymphorgan 生后胸腺 脾脏 淋巴结继续产生淋巴细胞 在贫血时脾脏和淋巴结可恢复胎儿期造血 16 二血象特点 featuresofblood 一 红细胞数 RBC 和血红蛋白量 Hb 17 生理性贫血 生后2 3个月的婴儿 RBC降至3 0 1012 L Hb降至100g L左右 出现轻度贫血 自限性 原因 1 生后呼吸建立 血氧含量增加 EPO 骨髓造血功能暂时 网织红细胞 2 红细胞寿命短 破坏较多 生理性溶血 3 生长发育迅速 循环血量迅速增加 18 erythrocyteandhemoglobin 76543210 12h 10d 3m 6m 1y RBC 1012 L Years 19 不同年龄Hb量的底限 新生儿145g L1 4m90g L4 6m100g L6m 6y110g L6y 14y120g L 20 二 白细胞数 WBC 和分类1 白细胞数出生时15 109 20 109 L生后6 12h21 109 28 109 L1周时 7天 12 109 L婴儿期10 109 L8岁以后接近成人4 10 109 L 21 Leukocytecount WBC 109 L 9h 10d 1y 8y 1 2 3 22 2 白细胞分类主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化 年龄中性粒细胞 淋巴细胞 出生时60 65354 6天5050以后30604 6岁5050以后与成人相似50 7020 40 23 20 40 60 80 0 5天 5岁 DifferentialcountofWBC 白细胞分类计数 Lymphocyte淋巴细胞 Granulocyte粒细胞 24 三 网织红血小板血容量 网织红细胞计数生后3天内达4 6 生理性贫血阶段 1 婴儿期达成人水平0 5 1 5 血小板与成人 100 300 109 L 相似为 150 250 109 L 血容量新生儿约占体重10 儿童占体重8 10 成人占体重6 8 25 红细胞扫描电镜形态 26 小儿贫血概述 anemiainchildhood 贫血的定义指外周血中单位容积内的红细胞数 血红蛋白量或红细胞压积低于正常 世界卫生组织 WHO 贫血标准6月 6岁Hb 110g L6岁 14岁Hb 120g L 27 中国儿科血液学组贫血标准新生儿Hb 145g L1 4个月Hb 90g L4 6个月Hb 100g L 海拔每升高1000m Hb上升4 28 贫血分度极重度重度中度轻度血红蛋白 g L 30 60 90 120 60 90 120 145 红细胞数 1 0 2 0 3 0 4 0 1012 L 括号内为新生儿分度标准 29 贫血分类病因分类和形态分类 病因分类1红细胞和血红蛋白生成不足2红细胞破坏增加 溶血性贫血 3失血性贫血 30 1红细胞和血红蛋白生成不足 造血物质缺乏 铁 B12 叶酸缺乏 VitB6缺乏 VitC缺乏 蛋白质缺乏 铜缺乏 骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血 纯红再障 红细胞生成素不足 慢性炎症性疾病 慢性肾脏疾病 其他 铅中毒 铁粒幼细胞性贫血 骨髓浸润 31 22溶血性贫血 hemolyticanemia 红细胞内在缺陷 红细胞膜结构缺陷 遗传性球红 椭圆红 口形红 棘形红等 红细胞酶缺乏 G 6 PD PK 血红蛋白合成与结构异常 地中海贫血血红蛋白病 32 33 2溶血性贫血 hemolyticanemia 红细胞内在缺陷 红细胞膜结构缺陷 遗传性球红 椭圆红 口形红 棘形红等 红细胞酶缺乏 G 6 PD PK 血红蛋白合成与结构异常 地中海贫血血红蛋白病 34 红细胞外在因素 免疫因素新生儿溶血症自身免疫性溶血药物性免疫性溶血 非免疫因素感染因素物理化学脾亢DIC 35 3失血性贫血 bleedinganemia 急性失血 创伤大出血 出血性疾病等 慢性失血 溃疡病 钩虫病 鲜牛奶过敏 肠息肉 肺含铁血黄素沉着症 36 形态分类根据RBC数 Hb量 RBC压积计算出RBC平均容积 MCV RBC平均血红蛋白量 MCH RBC平均血红蛋白浓度 MCHC 37 贫血的细胞形态学分类 MCV fl MCH pg MCHC 正常值80 9428 3232 38大细胞性 94 3232 38正细胞性80 9428 3232 38小细胞性 80 2832 38小细胞低色素性 80 28 32 38 39 大细胞性 小细胞和小细胞低色素性贫血 其红细胞数和血红蛋白量都不成比例 正常情况下 10g L血红蛋白应有0 33 1012 L个红细胞 形态学分类有助于病因分析 40 41 贫血的临床表现与不同病因 起病急慢 贫血轻重有关 42 1一般表现 皮肤粘膜苍白为突出表现 皮肤苍白主要看 面耳轮手掌 粘膜苍白主要看 睑结膜口腔粘膜 甲床呈苍白 重度贫血时皮肤呈蜡黄色 43 2造血器官反应 出现骨髓外造血 肝 脾 淋巴结可轻度肿大 年龄愈小 病程愈久 贫血愈重 肝脾肿大愈明显 44 3非造血系统症状 循环和呼吸系统呼吸 心率加快 重度时心脏扩大 杂音 心衰 消化系统食欲减退 恶心 腹胀 便秘 偶有舌炎 舌乳头萎缩 神经系统精神不振 注意力不集中 情绪易激动 免疫系统免疫功能下降 易感染 45 贫血的诊断要点 必须寻找贫血的原因 才能进行合理有效的治疗1 病史2 体格检查3 实验室检查 46 1病史 发病年龄 出生时产前 产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性 遗传性儿童期失血 再障 其他 47 病程经过和伴随症状 起病快 病程短 急性溶血或急性出血 起病缓慢 营养性贫血 慢性溶血 慢性失血 伴随症状 黄疸 血红蛋白尿 出血 感染 神经症状 骨痛 肿块 肝脾肿大等 48 喂养史 添加辅食 饮食质和量 食物搭配等 过去史 感染史 结核 钩虫 慢性疾病史 肾病 风湿等 服药史 氯霉素 磺胺等 家族史 遗传性贫血 49 2体格检查 生长发育 发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤 粘膜 指甲 毛发 肝 脾和淋巴结 50 3实验室检查 血液检查是诊断贫血不可缺少的措施 因由简到繁进行 血常规 血细胞形态 大小 异型 靶形 染色情况 帮助判别贫血原因RBC和Hb判断有无贫血及程度MCV MCH和MCHC可判断细胞形态WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能 51 骨髓检查 对有些病有诊断价值 血红蛋白分析检查 Hb电泳 红细胞脆性 增高 HS 降低 地贫 52 特殊检查红细胞酶活力测定抗人球蛋白试验 Coombs 血清铁代谢的检查 SI SF FEP基因分析 53 去除病因是治疗贫血的关键 一般治疗 药物治疗针对病因给药铁剂 IDA维生素B12 叶酸 巨细胞贫血皮质激素 自溶 纯红再障联合免疫抑制 再障 小儿贫血的治疗原则 54 输血治疗选用浓缩红细胞注意适应证 速度和量一般每次5 10ml kg极重度或合并肺炎 5 7ml kg 造血干细胞移植 并发症治疗主要是感染 55 小结1贫血为综合征 应积极寻找病因2病因分为三大类3不同年龄组贫血诊断标准不同4诊断分三步进行确定有无贫血 确定贫血程度 确定贫血性质5治疗按贫血的治疗原则 56 营养性缺铁性贫血 nutritionalirondeficiencyanemia 57 定义 营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏所导致血红蛋白合成减少的一种贫血 临床特点 小细胞低色素贫血 血清铁蛋白减少 铁剂治疗有效 是小儿最常见的一种贫血 婴幼儿发病率最高 对儿童危害大 是我国重点防治的儿童期常见病 58 发病率调查 20世纪80年代总发病率为43 2000 2001年中国儿童铁缺乏症流行病学调查研究儿童铁减少 IDA和铁缺乏症的发病率年龄铁减少IDA铁缺乏症7 12月44 7 20 5 65 2 1 3岁35 9 7 8 43 7 4 7岁26 5 3 5 30 0 59 一铁的代谢 ironmetabolism 人体总铁含量及其分布 铁含量与年龄 性别 体重 Hb有关正常成人男性50mg kg女性35mg kg新生儿75mg kg 60 分布 64 存在于血红蛋白3 2 存在于肌红蛋白32 为贮存铁 铁蛋白 含铁血黄素 存在于肝 脾 骨髓等0 4 存在于含铁酶中0 4 以运转铁形式存在于血浆中 61 铁的来源 1食物2衰老红细胞破坏释放的铁动物性食物的铁属血红素铁 吸收率高约10 25 如精肉 血 内脏 母乳的铁吸收率比牛乳高5倍 植物性食物的铁属非血红素铁 吸收率低 约1 7 7 9 大豆含铁量最高 木耳 海带含量也较高 铁锅烹调食物可使铁吸收入体内 62 食物铁含量和吸收率的比较食物铁含量 mg 100g 吸收率 菠菜2 91 3蛋黄6 53牛乳0 54 10黄豆8 27肉类3 425 10 70 母乳0 549 70 63 铁吸收的百分比 米菠菜谷物麦大豆鱼小牛肝小牛肉 64 铁的吸收和运转吸收部位 十二指肠和空肠上段 肠粘膜微绒毛发挥重要作用 食物铁的吸收有两种形式 1游离铁形式 游离的二价铁形式 2血红素形式 65 吸收途径 食物铁以Fe2 形式吸收 进入细胞的Fe2 氧化成Fe3 一部分与去铁蛋白 apoferritin 结合 形成铁蛋白 ferritin 保存在肠粘膜细胞中 另一部分与肠粘膜胞浆中的载体蛋白结合 胞外 血液 与血浆中转铁蛋白 trans ferrin Tf 结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织 66 红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织 67 肠腔内环境影响铁吸收的因素 促进铁吸收 酸性环境铁容易吸收 如维生素C 稀盐酸 果糖 氨基酸等 使Fe3 还原成Fe2 易于吸收 铁吸收下降 磷酸和草酸等可与铁形成不溶性盐 难以吸收 抑制铁吸收 植物纤维茶咖啡蛋牛奶抗酸药物 68 概念 血清铁 serumiron SI 与血浆中约1 3转铁蛋白 transferrin Tf 结合的铁 未饱和铁结合力 其余约2 3血浆Tf仍具有与铁结合的能力 体外加入一定量的铁即可成饱和状态 加入的铁量称为未饱和铁结合力 69 血清总铁结合力 totalironbindingcapacity TIBC 血清铁 未饱和铁结合力 转铁蛋白饱和度 transferinsatura tion TS 血清铁 总铁结合力 100 70 铁的利用 合成血红蛋白 铁 骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合 形成血红素 与珠蛋白结合 合成肌红蛋白 与酶 单胺氧化酶等 结合 71 铁的储存 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用 Fe2 Fe3 Tf 需铁组织 72 铁的排泄 极少排出 小儿约每日15 g kg 主要由肠道排出少数经肾 汗腺 表皮细胞排出铁的需要量 早产儿 约2mg kg d 4月 3岁 约1mg kg d 各年龄儿总摄入量 15mg d 73 胎儿和儿童期铁代谢特点胎儿期铁代谢特点 孕后期3个月从母体获得铁最多 足月儿够生后4 5个月所需 早产儿从母体获得的铁较少 孕母严重缺铁可影响胎儿的铁供应 74 婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁 从母体获铁多 体内总铁75mg kg 生理性溶血 铁释放 生理性贫血 造血减低 早产儿 易发生缺铁 75 婴幼儿期铁代谢特点 6月 2岁是缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽 生长发育快 造血活跃 需铁量 食物铁不足 76 儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁 儿童期摄入不足 偏食 食物搭配不合理慢性肠道失血 牛奶过敏 钩虫等 青春期 发育快 需铁增加女性月经过多导致铁丢失 77 二病因 Etiology 1 先天储铁不足2 铁摄入量不足3 生长发育因素4 铁吸收障碍5 铁丢失过多 78 三发病机制 pathogenesis 铁的主要功能有 合成血红蛋白 合成肌红蛋白 构成人体内必需的酶 转运铁 储存 铁蛋白 等 因此 缺铁时对多系统造成影响 79 一 缺铁对血液的影响 铁是合成血红蛋白的原料铁 原卟啉 血红素 珠蛋白 血红蛋白 存在于红细胞胞浆中 当铁 血红素 血红蛋白 红细胞体积变小 浆少 但是对细胞分裂 增殖影响较小 RBC减少的程度不如Hb减少明显 小细胞低色素贫血 80 缺铁经过以下三个阶段才发生贫血1铁减少期 ID 储铁减少 供RBC合成Hb的铁未少 2红细胞生成缺铁期 IDE 储铁进一步耗竭 红细胞生成所需铁也不足 但循环中Hb的量尚未减少 3缺铁性贫血期 IDA 此期出现低色素小细胞贫血和一些非血液系统症状 81 二 缺铁对其他系统的影响 1影响肌红蛋白合成 2使含铁酶活性降低 造成细胞功能紊乱 尤其是单胺氧化酶的活性降低 出现非造血系统症状如易疲劳 注意力不集中 智力减低等 82 缺铁对其他系统的影响 3引起组织器官的异常 如出现口腔粘膜异常角化 舌炎 胃酸缺乏 脂肪吸收不良 反甲等 4引起细胞免疫功能低下 易引起感染 83 四临床表现clinicalmanifestations任何年龄可发病 6月 2岁最多见 发展缓慢 临床表现随病情轻重而异 1一般表现 皮肤粘膜苍白 易疲乏 不爱活动 年长儿诉头晕 眼前发黑 耳鸣等 84 2髓外造血表现 肝脾轻度肿大 年龄愈小 病程愈久 贫血愈重 肝脾肿大愈明显 3非造血系统症状 消化系统症状食欲减退 异食癖 呕吐 腹泻 口腔炎 舌炎或舌乳头萎缩 严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 85 神经系统症状 烦躁不安或萎靡不掁 精神不集中 记忆力减退 智力多数低于同龄儿 心血管系统症状 心率增快 严重者心脏扩大 心衰 免疫功能降低 易感染 上皮组织异常 如反甲 86 五实验室检查 laboratoryexaminations 一 血象 血红蛋白降低比红细胞减少明显 呈小细胞低色素性贫血 白细胞和血小板一般正常 网织红细胞正常或轻度下降 87 血涂片 红细胞大小不一 以小细胞为主 中央淡染区扩大 严重者呈环形 MCV 80flMCH 26pgMCHC 0 31 88 缺铁性贫血红细胞形态 图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主 中心浅染区扩大 89 90 SmearofBlood normal Thepatient 91 92 二 骨髓象 骨髓增生活跃 以中晚幼红细胞增生为主 各期红细胞均小 胞浆量少 边缘不规则 染色偏蓝 胞浆成熟度落后于胞核 粒系和巨核系无明显异常 93 94 三 有关铁代谢的检查1 血清铁蛋白 serumferritinSF 能灵敏反应体内储铁情况 在ID期即降低 其它期更明显 是诊断 ID 期的敏感指标 低于12 g L提示铁缺乏 感染 肿瘤 肝脏和心脏疾病时SF 95 2 红细胞游离原卟啉 freeerythrocyteprotoporphyrinFEP 红细胞缺铁时 原卟啉合成增多 FEP 0 9 mol L 500 g dl 这是红细胞内缺铁的证据 如果SF降低 FEP升高 而无贫血 是IDE期的典型表现 3 血清铁 serumironSI 降低总铁结合力 TIBC 增高转铁蛋白饱和度 TS 15 96 6骨髓可染铁 骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检观察红细胞内的铁粒细胞数 如 15 提示红细胞内铁减少 细胞外铁也减少 这是一项反应体内储存铁敏感而可靠的指标 97 98 99 六诊断 diagnosis 根据喂养史 临床表现 血象特点可初步诊断 骨髓检查必要时做 铁代谢生化检查有确诊意义 用铁剂治疗有效可证实诊断 100 IDA诊断标准 1Hb降低 符合WHO儿童贫血诊断标准 2外周血红细胞呈小细胞低色素性改变 MCV 80fl MCH 27pg MCHC 310g L 3具有明确的缺铁原因 4铁剂治疗有效 5铁代谢检查指标符合IDA诊断标准 下述4项至少满足2项 血清铁蛋白降低 15 g L 血清铁降低 10 7 mol L 总铁结合力升高 62 7 mol L 转铁蛋白饱和度 15 6骨髓穿刺涂片铁染色 骨髓细胞外铁明显减少 铁粒幼细胞比例 15 7排除其他小细胞低色素性贫血 101 七鉴别诊断 differentialdiagnosis 主要与小细胞低色素性贫血相鉴别 102 一 地中海贫血 是一种或多种珠蛋白肽链合成受阻 导致血红蛋白的成分组成异常 引起慢性溶贫 特点是 1有家族史 地区性明显2特殊面容3肝脾肿大明显4血红蛋白电泳 HbF 5红细胞 异型更明显 靶形6肽链分析 基因分析7治疗 高中量输血 脾切除 造血干细胞移植 103 二 肺含铁血黄素沉着症是一组肺泡毛细血管出血性疾病 铁异常积累于肺脏 主要在儿童期发病 特点 1 发作性苍白 无力 咳嗽 痰中带血2 痰和胃液中可找到含铁血黄素细胞3 胸片示肺野中可见网点状阴影4 治疗 激素 104 三 铁粒幼细胞性贫血由于血红素合成障碍和铁利用不良引起的一种贫血综合征 特点是 1 低色素贫血2 血清铁增多3 骨髓铁染色出现环状铁粒幼细胞4 铁治疗无效5 维生素B6治疗有效 维生素B6转化后是原卟啉合成的辅酶 105 106 107 四 慢性炎症性贫血 有慢性炎症史和相应的临床表现铁剂治疗无效 108 八预防 prevention 1 提倡母乳喂养 2 做好喂养指导 及时添加含铁丰富饮食 如血 肉 鱼 肝类 鲜牛奶必须加热 合理搭配患儿的饮食 3 婴幼儿食品可加入适当铁剂进行强化 4 对早产儿 尤其是低体重儿宜自1 2个月左右给予铁剂预防 109 九治疗 therapy 原则是 去除病因 给予铁剂 一 铁剂治疗是特效药口服铁剂 二价铁易吸收餐间口服常用的有硫酸亚铁 含铁20 富马酸铁 含铁33 葡萄糖酸亚铁 含铁12 110 目前较好的是琥珀酸亚铁 速力菲 每片含元素铁35 多糖铁化合物 力蜚能 每粒含元素铁46 111 口服剂量以元素铁计算 每次1 2mg kg 每日2 3次 二餐之间服用 与Vitc同服 近年来采用每周1 2次服药法或小剂量服药法 疗效肯定 小儿对口服铁剂顺应性增加 疗程 血红蛋白正常后再服用铁剂6 8周 112 注射铁剂 较少应用 易出现不良反应 适应证是 诊断肯定但口服无治疗反应 口服后胃肠反应严重 胃肠手术后不能应用口服制剂 常用的有右旋糖苷铁等 可肌注 需铁量 mg 体重 kg 需要提高的Hb g dl 2 5数日内注射完 要求深部肌肉注射 每日总量 2ml 113 铁剂治疗后的反应 口服后12 24小时细胞内含铁酶开始恢复 临床症状好转 食欲增加 网织红细胞计数升高 2 3日 5 7日高峰 2 3周后下降至正常 3 4周后血红蛋白恢复正常 114 铁剂的副作用 口服者常有胃肠道症状 牙齿色素沉着 肌肉注射时有疼痛 荨麻疹 发热 关节痛 头痛 局部淋巴结肿大 个别发生过敏性休克 115 二 一般治疗 护理 睡眠 预防感染 贫血重者保护心功能 饮食含铁丰富 易吸收 合理搭配 三 去因治疗 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病 116 四 输血治疗 最好用浓缩红细胞 也可用全血 Hb 60g L者 可不必输 Hb 30g L 等量换血 Hb30 60g L者 每次输浓缩红细胞4 10ml kg 贫血愈重 每次输愈少 117 适应证1贫血严重 尤其是发生心力衰竭者 2合并感染者 3急需外科手术者 118 营养性巨幼红细胞性贫血 nutritionalmegaloblasticanemia 119 定义 VitB12和 或叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血 主要临床特点 贫血 神经精神症状 红细胞胞体积变大 骨髓出现巨幼红细胞 维生素B12和 或叶酸治疗有效 120 一病因 etiology 一 维生素B12缺乏的原因1储存和摄入量不足 孕妇缺乏VitB12 婴儿VitB12储存不足 单纯母乳喂养未及时添加其他食物 尤其是乳母长期素食导致VitB12缺乏者 偏食或仅进食植物性食物 121 2吸收和运输障碍 食物VitB12 糖蛋白 胃底壁细胞分泌 VitB12 糖蛋白复合物 未端回肠吸收 血循中 与转钴蛋白结合 肝贮存 任一过程和环节障碍 3需要量增加生长发育快严重感染时消耗增加 122 二 叶酸缺乏的原因1摄入量不足 羊奶喂养 牛奶加热 偏食2药物作用 广谱抗菌素 抗叶酸制剂 抗癫痫药3吸收不良 慢性腹泻 小肠疾病4代谢障碍 遗传性叶酸代谢障碍 5需要量增加 123 二发病机制 pathogenesis 叶酸四氢叶酸是合成DNA必需辅酶因此叶酸 或B12 导致DNA 细胞分裂增殖时间 幼红细胞内DNA 红细胞分裂增殖时间 细胞核发育落后于胞浆 红细胞胞体增大形成巨幼红细胞 入人体 叶酸还原酶VitB12催化剂 124 营养性巨幼红细胞性贫血病机 125 126 由于红细胞生成速度减慢 胞体大易破坏 骨髓内 形成贫血 此红细胞寿命较短粒细胞核DNA 成熟障碍 巨大幼粒细胞 中性粒细胞核分叶过多巨核细胞也出现核发育障碍 致核分叶过多 127 128 129 神经系统损害 正常脂肪代谢过程VitB12甲基丙二酸琥珀酸琥珀酸参与三羧酸循环 与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关 保持含有髓鞘的神经纤维功能性 130 VitB12缺乏引起 1 导致中枢和外周神经髓鞘受累 从而出现神经精神症状 2 中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后杀灭作用减弱 3 甲基丙二酸堆积 结核易感性增高 131 三临床表现 clinicalmanifestations 一 一般表现 虚胖或面部轻度浮肿 毛发稀黄 严重病例有皮肤出血点或瘀斑 二 贫血表现 面色苍黄 乏力 常有肝脾轻度肿大 三 精神神经症状 烦燥不安 易怒 四 消化系统症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻等 132 缺乏B12时还出现 1 表情呆滞 嗜睡 对外界反应迟钝 不认亲人 少哭不笑 2 智力动作发育落后 甚至退步 3 重症出现不规则震颤 手足无意识运动 甚至抽搐 感觉异常 共济失调 踝阵挛 巴氏征阳性 叶酸缺乏可引起神经精神异常 133 四实验室检查 laboratoryexaminations 一 血象 大细胞性贫血 MCV 94fl MCH 32pg 红细胞减少比Hb减少明显 血涂片 红细胞大小不等 以大细胞为主 中央淡染区不明显 嗜多色细胞易见 有巨幼变的有核红细胞 中性粒细胞变大 核分叶过多 这种现象出现最早 因此有早期诊断意义 网织红细胞 白细胞 血小板计数可减少 134 Smearofblood patient normal 135 二 骨髓象 增生明显活跃 以红系增生为主粒 红系 均出现巨幼变 胞体大 染