案例分享神经外科类以上手术病人手术输血的控制课件

1 神经外科 类以上手术病人手术输血的控制 浙江省台州医院 2004年11月 项目陈述 2003年神经外科病人的用血量居全院首位 用血对象主要是 类以上手术病人的手术输血 这不但造成了病人费用的增加 更造成了本地有限资源的浪费 同时也影响了卫生行政部门对医院的信任度 本项目目标 2004年5月 7月神经外科 类以上手术病人的手术输血 平均用血量控制在100ML 节约资源 使有限的资源能够挽救更多患者的生命 Y 类以上手术病人的平均输血量Defect 用血量过多 项目小组角色 负责人协助人 项目发起人 陈海啸项目指导 项目组长 王俊兴项目成员 胡小铭 卞西武 阮善平 候勇 汪杰资金批准人 项目开始日期 2004年1月 项目时间表 血液回收 术前讨论 输血给手术病人 决定主刀医生 工作人员取血 决定手术方式 血库发放血液 出血量估计 决定输血量 手术出血 病人决定手术 手术完毕 手术病人输血流程图 微创手术 常规手术 数据采集汇总表 数据采集计划 指派2名医生 由汪杰负责随机连续采集33例 类以上手术病人手术出血及输血数据 数据采集规则 随机连续抽样由专人带领调查与手术输血相关的人员对每一例输血病例的输血原因进行分解确认规定800以内的手术出血是可以接受的失血量 800 水平因素 方式因素 回收因素输血量 800 失血量 估计因素 血库因素 工友因素 注意态度和手段避免人为因素采集时间为一个月 鱼骨图 病人 环境 平均输血量 急诊时手术室配合是否到位N 病人术前血色素C 病人术前提升红细胞药使用N 手术护士配合水平X9 手术入路选择X7 血库发放血量量否准确X4 病人体质N 疾病的类型C 术前急性失血情况C 特殊检查C 手术方式 微创X2 医生技术水平X1 一助医生水平X11 X 变量C 常量N 噪音 传统开颅X8 术中自体血回输X5 术中HB监测X3 术中单极电刀使用N 术前自体血储备N 7 医生 病人出凝血功能X10 设备 资料 手术方式 医生对失血量估计X3 手术护士对失血估计X3 取血工友是否按要求量取血X6 3个p大于0 05 说明数据的随机性和稳定性 从分布看 x1 x4均为非正态 x1的偏差很大 x5及x6也是非正态 分析影响手术输血的原因 11 Y1和Y的P均小于0 05 数据为非正态 平均出血量867 标准差962 目前的流程能力即Z值为0 亟待提高 分析影响手术输血的原因 13 AnalysisofVarianceforySourceDFSSMSFPx741679933841998352 850 043Error27397894121473682Total3156588750Individual95 CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev B221001273 H521602594 R3800300 W17494827 Y580179 PooledStDev 1214015003000 从偏差看 x7即医生对y有影响 从偏差看 x8即手术类别对y影响不大 AnalysisofVarianceforySourceDFSSMSFPx82582481129124051 660 207Error29507639391750481Total3156588750Individual95 CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev 1112551976 12283652 91000939 PooledStDev 132307001400 血液回收 术前讨论 输血给手术病人 决定副主任医师主刀 限定工作人员取血量 决定手术方式 血库准确发放血量 计算出血量 估计再出血量 决定取血量 手术出血 病人决定手术 手术完毕 改正手术病人输血流程图 尽可能做微创手术 常规手术 血液回收准备 补充晶体液 麻醉 手术医师沟通 不输血 P 0 05 数据随机 改进后数据为正态 平均出血量439 标准差276 有改进 Two sampleTfory1vsyy1NMeanStDevSEMeany133867964168Difference muy1 muyy1Estimatefordifference 43795 CIfordifference 786 88 T Testofdifference 0 vsnot T Value 2 50P Value 0 015DF 64BothusePooledStDev 710 现在的Z值为2 99 有明显提高 0 05 P 0 05统计上有意义 1 由医务部确定各级医师手术权限 手术通知单电子化 个人手术审批权限设定密码保护 类及以上手术 必须由副主任以上医师主刀手术 2 提高手术医师节约用血的意识 科室组织讨论 商讨如何严格控制手术出血 减少用血量 3 输血科建立输血监控制度 对不合理用血追查原因 对责任人进行教育 批评 甚至于处罚 X1明确规定手术权限 19 1 规范术前讨论制度 讨论时决定手术方式 2 对特定手术规范手术方式 如 早期脑溢血病人常规采用微创手术 3 对开展微创手术的医生给予经济上奖励 如 每开展一例脑溢血微创手术奖200元 X2积极豉励开展微创手术减少手术出血 20 1 术前讨论认为有可能手术出血较多的 术中必须先回收手术出血 2 规定只有在自体血回输后仍需要用血时才能使用库存血源 X3尽可能使用血液回收 21 1 改变以往手术输血由麻醉医师根据血压变化决定用血量的不良习惯 首先使用胶体液补充血容量 取血前必须由护士及医生正确计算出血量 并估计可能继续失血的量后 再根据需要决定取血量 2 术中进行动态血红蛋白监测 只有在血红蛋白少于80克 升时才考虑输血 3 对违犯规定超量输血的 立即查找原因 对责任人进行教育 批评 甚至于处罚 X4准确估计失血量 22 1 根据手术需要供血 决不多供一点血 发现人为因素导致供血过量的 立即反馈给科负责人 进行处罚 2 加强用血审核制度 对一次用血超出800毫升的 要进行审核 查找输血原因以及建立输血会诊制度等 X5健全血库的用血管理制度 23 1 改正以往工友取血时因怕来回跑动 故意超量取血的情况 严格限制工友的权限 2 对违规 不按手术医生要求 私自超量取血的工友进行经济处罚 或开除 X6限制取血工友的权限 24 改正后数据采集汇总表 数据采集计划 指派2名医生 由汪杰负责随机连续采集36例 类以上手术病人手术出血及输血数据 数据采集规则 随机连续抽样于手术当天或次日上午由专人调查主刀医师 麻醉医师及手术室护士 对每一例输血病例的输血原因进行明确规定800以内的手术出血是可以接受的失血量 800 水平因素 方式因素 回收因素输血量 800 失血量 估计因素 血库因素 工友因素 注意态度和手段避免人为因素采集时间为三个月 改进后水平分析 26 27 病人能节约的费用 1 节约的血液量 22200ML 价格 1 5元 ML 效益1 33300元 2 血液替代品量 10000ML 单价 1元 ML 支出1 10000元 3 血液回输机使用单价 1500元 次 使用次数 3次 支出2 4500元 4 病人出血减少 输血反应减少 术后恢复增快 平均每人缩短住院日1天计 可减少住院费用为人均每日住院费用 800元 日 人 36 人 效益2 28800元 总节约费用 效益1 效益2 支出1 支出2 33300 28800 10000 4500 47600 元 人均节约费用 47600 元 36 人 1322 元 人 项目收益计算 28 1 节约的血液量 22200ML 成本价格 0 5元 ML 效益1 11100元 2 血液替代品量 22200ML 单价 1元 ML 效益2 22200元 3 血液回输机使用单价 1500元 次 使用次数 3次 效益3 4500元 4 节约下的血液可用于抢救更多患者的生命总血量 抢救病人平均用血量 800 3个月可救回人数