硬膜外血肿课件

硬膜外血肿 急诊科 李玉 硬膜外血肿 定义发生机制病理病因临床表现治疗护理个案分析 定义 硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿 好发于幕上半球凸面 约占外伤性颅内血肿30 其形成与颅骨损伤有密切关系 发生机制 多因头部受外力直接打击 发生受力点处的颅骨变形或骨折 伤及血管所致 出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处 并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离 病因病理 硬膜外血肿主要以急性发生为主 占86 左右 有时并发其他类型血肿 一般发生在着力点及其附近 经常伴有骨折 因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位 所以硬膜外血肿最好发部位为颞顶区 其次为额顶矢状窦旁 可单侧或双侧 临床表现 一 急性硬脑膜外血肿1 意识障碍 1 呈现昏迷 清醒 昏迷的过程 2 伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 3 伤后持续昏迷或昏迷由浅变深2 颅内压增高剧烈头痛 反复呕吐 躁动不安 3 神经系统体征 1 瘫痪 2 血肿侧瞳孔逐渐散大 对光反射减弱或消失 对侧肢体完全或不完全瘫痪 3 去大脑强直4 血压升高 体温升高 心率及呼吸缓慢等 二 慢性硬脑膜外血肿1 颅内压增高症状 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 婴幼儿常有惊厥 呕吐 喂饲困难 前囟膨隆和头围增大等 2 精神障碍 痴呆 淡漠 记忆力下降 定向力障碍和智力迟钝等 3 局源性脑症状 偏瘫 麻木 失语和局灶性癫痫等 治疗 非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡 瞳孔无变化 血肿量幕上 30 幕下 10 中线结构移位 10 且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗 主要措施是脱水 激素 止血 抗感染以及活血化瘀等治疗 应用脱水剂时在早期不宜大剂量 应以能缓解症状为宜 以免颅内压下降过多 导致硬膜外血肿扩大 在保守治疗期间 应密切注意意识 瞳孔及生命体征的变化 并利用 作动态观察 一旦出现手术指征应急诊施行手术 清除血肿 以缓解颅内高压 手术治疗 1 去骨瓣减压术 适用于血肿定位准确的患者 术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压术 2 钻孔探查术 在紧急情况下对病情急剧恶化 来不及行诊断性检查时 就应进行钻孔探查术 3 钻孔置管引流术 可用于部分急性硬膜外血肿的治疗 做到快速引流血肿 抢救病人生命 其适应症为病情相对稳定 出血量约20 50ml 经CT明确定位 中线移位达0 5cm以上 无继续出血者 手术禁忌症 除手术常规禁忌外 频死的和GCS为3分的极度虚弱的 无反应的 瞳孔已散大的 没有自主呼吸或血压不升的病人 国外观点 大于75岁的GCS5分或以下的病人 也应该非手术治疗 因为不管做不做手术治疗 他们的预后都很差 护理 严密观察病情变化 协助做好CT等项目检查 注意有无中间清醒期的出现 如伤后头痛 呕吐加重 意识障碍逐渐加深 一侧瞳孔逐渐散大 对光反射迟钝或消失 对侧肢体瘫痪 应考虑有血肿形成 应立即通知医生 术前准备 1 卧床休息 床头抬高15 20度 2 严密观察意识 瞳孔 体温 血压 心率 呼吸 肢体活动情况 3 体温在38度以上给予物理降温 4 昏迷病人给予鼻饲 5 口腔护理 褥疮护理 6 必要时给予氧气吸入 7 若有假牙应取下交给家属保管 术后护理 1 术后严密监测意识 瞳孔 生命体征变化2 引流管护理 1 不可受压 成角 扭曲 折叠或打折 活动翻身时避免牵拉引流管 根据颅内压力的高低调整引流袋悬挂的高度 2 若术后引流液颜色为酱油色 量逐渐减少 较前清淡 则提示血肿基本消失 3 若术后引流液由暗红色变为鲜红色 量较前增多 提示患者有再次出血的可能 通常于术后第2 3天经复查CT后拔除引流管 3 预防肺部感染 定时翻身拍背有效咳痰及深呼吸雾化吸入 每日二次 4 预防泌尿系感染 每日消毒尿道口定期更换尿袋 无菌操作多饮水5 饮食护理 第二天给流质饮食多进食新鲜蔬菜 水果荤素合理搭配以低脂易消化食物为主6 监测血糖 个案分析 基本资料 姓名 房一 男 80岁既往史 先天右眼眼疾 视力差过敏史 无个人史 抽烟 酗酒 现病史 患者于12天前 不慎从床上摔下致其头部受伤 昏迷史不详 伤后感觉头痛 无呕吐 无肢体抽搐 至当地医院行输液治疗 具体不详 近来感症状加重伴左侧肢体无力 来我院行头部CT检查后收入院 入院查体 T 36 8 P 80次 分 R 20次 分 BP 122 71mmHg 意识清楚 精神差 GLS 15分 左瞳 3MM 光反射灵敏 右瞳 1 5MM 光反射迟钝 颈强两指 左侧肢体肌力一级 右侧肢体肌力四级 病理征 诊断 慢性颞顶部硬膜外血肿 辅助检查 头部CT示 右额颞顶部亚急性硬膜外血肿 胸部正位片 胸部感染性病变肝胆脾双肾彩超 双肾小囊肿 术前准备 5 15 5 16 1 禁食2 查血常规 生化 血凝三项 输血前检查 血型3 头颅CT检查4 查心电图 胸部X线 肝胆脾双肾彩超5 备皮 转运交接 5 1709 10 09 18 1 身份确认 姓名 房一 手腕带 住院号 7788992 生命体征T 36 8 CP 80次 分R 20次 分BP 122 71mmHg 意识清楚 精神差3 病历一份4 头颅CT 2张5 胸部X片 1张6 手术部位的交接 右侧颅部7 转运时间 八分钟 手术 5 17 手术时间 2011年5月17日术前诊断 右额颞顶部慢性硬膜外血肿伴脑疝术中诊断 右额颞顶部慢性硬膜外血肿伴脑疝手术方式 钻孔引流术麻醉方式 局部麻醉术毕返回 神清 患侧卧位术后处理措施 术后给于抗炎 止血 对抗支持治疗 密切观察病情变化 注意保持引流管通畅 记录引流量及性状 术后 5 18 5 26 5 18 术后第一天 患者诉头痛 右额颞顶部伤口见红肿及渗出 引流管通畅 约100ML 引流物为血性 体征 神清 精神稍差 GLS15分 生命体征稳定 复查头部CT 颅脑术后改变 5 19 血肿大部分清除 脑疝已纠正 引流液15ML 体征 左侧肢体肌力5级 肌张力正常 拔除引流管 5 21 患者诉术侧伤口疼痛 伤口敷料干燥 无红肿 体征 神清 精神稍差 GLS15分 生命体征稳定 四肢肌张力正常 病理征 5 23 病人未诉不适 5 24 间断拆线 5 26 拆线 出院 住院天数 12天 护理问题与诊断1 焦虑恐惧2 有脑疝形成的危险3 睡眠紊乱4 生活自理缺陷5 知识缺乏 6 潜在并发症 1 再出血的可能 2 感染的危险 3 疼痛 4 癫痫 1 焦虑恐惧 与担心手术效果 环境的改变有关1 向病人做好入院宣教 介绍病室环境及其主治医师与责任护士 使其消除陌生感 2 向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后 以消除病人的疑虑 3 经常与病人进行交流 了解病人恐惧的原因 鼓励其表达心中感受 并有针对性的采取疏导措施 给予安慰与支持 4 进行各项操作前 向病人解释清楚 做检查时 由亲属陪 护理评价 患者焦虑情绪减轻 2 有脑疝加重的危险 与水肿压迫脑组织有关1 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化 2 安置舒适的体位 保持病房安静舒适 3 根据医嘱予脱水剂的使用 并观察药物的疗效和副作用 4 如果出现颅高压征象时及时通知医生 并做好各准备工作 5 有出现呕吐时及时将头转向一边 注意保持呼吸道通畅 护理评价 患者生命体征正常 无颅内高压出现 3 睡眠紊乱 与环境改变 焦虑有关1 积极寻求并处理引起睡眠型态紊乱的客观因素 2 尽量提供安静舒适无不良刺激的环境 3 各项治疗 护理及检查尽量集中进行 减少刺激 4 告诉病人睡前避免喝浓茶 咖啡等刺激性饮料 宜喝热牛奶或听轻音乐 使大脑放松 促进睡眠 5 必要时按医嘱使用镇静剂 催眠药 并观察疗效 护理评价 睡眠时间延长 4 生活自理缺陷 与左侧肢体活动能力下降有关1 将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原则固定摆放 活动空间不留障碍物 避免下床时发生危险或跌倒 2 鼓励病人寻求帮助 教会其使用传呼系统 以便能及时得到护士的帮助 3 加强巡视 及时了解病人的需要 帮助其解决问题 4 帮助病人加深与同室病人的感情 以便相互关照 护理评价 患者能适应目前的生活状态 5 知识缺乏 知识来源受限1 根据患者及家属的知识水平 用通俗易懂的语言讲解本疾病的相关知识 2 嘱保持病室安静 整洁 空气流通 温湿度适宜 3 嘱病人勿抓挠伤口 保持伤口清洁 敷料干燥 4 嘱病人勿负重 勿用力排便 保证充足的睡眠 5 嘱病人避免剧烈运动及重体力劳动护理评价 能复述主要事项 能积极配合治疗护理 6 潜在并发症 1 再出血的可能1 头高位 卧向患侧2 密切观察患者的神智 瞳孔 及有无呕吐 3 不用强力脱水剂 必要时适当补充低渗液体 护理评价 5月18日 复查CT 示颅脑术后改变 无再次出血 2 感染的可能 与手术有关1 定时测量患者体温2 遵医嘱给予抗生素3 保持呼吸道通畅 卧床期间定时翻身叩背4 保持引流管的通畅 防止折叠 扭曲 和逆流 更换引流管遵循无菌技术原则5 嘱患者勿抓挠及沾湿伤口6 加强营养护理评价 术后无发热 无感染 3 疼痛 与手术有关1 鼓励病人诉说疼痛的感受 及时给予心理安慰与精神支持2 做各种操作应准确 轻柔 以免给病人增加痛苦 合理安排治疗的时间 3 教会病人放松的技巧 学会转移注意力 如聊天等 4 密切观察疼痛的程度 必要时遵医嘱给予止痛剂 并观察疗效与副作用 护理评价 病人疼痛感消失 4 癫痫1 指导患者 遵医嘱给予丙戊酸钠口服 2 嘱患者保持愉快的心情 避免情绪激动 护理评价 患者无癫痫发作 再次评估 患者现生命体征平稳 血压 118 76mmHg脉搏 80次 分呼吸 20次 分体温 36 8 神志清楚 双侧瞳孔等大等圆3mm 对光反应灵敏 间接光反应灵敏 GCS评分15分无头痛 无