《职业卫生教学资料》06职业性肿瘤课件

职业卫生与职业医学 第7版 人民卫生出版社 NanjingMed Univ SchoolofPublicHealth 职业性肿瘤 王美林Email2 第二章职业性有害因素与健康损害 第一节生产性毒物与职业中毒第二节生产性粉尘与尘肺第三节物理因素所致职业病第四节生物性有害因素所致职业性损害第五节职业性有害因素所致其他职业病 职业性肿瘤Occupationaltumor 3 职业性致癌因素及职业肿瘤的概念 职业肿瘤的发病特点及识别和确认途径 职业肿瘤的诊断原则 11种法定的职业肿瘤 掌握内容 了解内容 职业性肿瘤的研究进展及各种职业性致癌因素 职业性肿瘤的预防原则 4 概述 研究进展 研究历史阶段 第一阶段 1775年英国外科医生P Pott首先报告扫烟囱童工成年后易患阴囊癌开始 至1895年德国医生Rehn发现染料业工人的膀胱癌 发现肿瘤的职业线索 5 德国的扫烟囱工人 染料可致膀胱癌 欧盟禁用22种染发成份 6 概述 研究进展 第二阶段 1915 1918年日本人山极与市川用煤焦油涂布家兔耳朵 诱发出皮肤癌 开创了实验性肿瘤研究的先例 7 概述 研究进展 第三阶段 1945年英国医生Case通过对英国染料业的流行病学调查 表明 萘胺 联苯胺具有致癌性 开始了职业肿瘤的病因研究 8 概述 研究进展 第四阶段 二次世界大战后至今 开展大规模致癌筛选实验 建立了肿瘤发病和死亡登记制度 对肿瘤的发生过程 机制 预防和干预措施进行了研究 逐步建立了预测制度 9 概述 研究进展 我国1981年开始成立全国肿瘤协作调查组 对行业进行了大规模的肿瘤流行病学调查 到1987年提出将以下八种职业性致癌因素导致的肿瘤作为法定职业性肿瘤 2013年 11种 10 职业病OccupationalDisease 职业病是指劳动者在职业活动中接触职业性有害因素而所引起的特定疾病 法定职业病 由国家用法令的形式对职业病范围做出明确规定 2002年职业卫生法配套文件规定职业病范围 将职业病分为10类115种 2013年12月 修改为10类132种 12 我国法定职业病名单中的职业性肿瘤 2002 2013年 职业性肿瘤 811种石棉 肺癌 间皮瘤氯甲醚 双氯甲醚 肺癌砷及其化合物 肺癌 皮肤癌焦炉工人逸散物 肺癌铬酸盐制造工人六价铬化合物 肺癌苯 白血病联苯胺 膀胱癌氯乙烯 肝血管肉瘤毛沸石所致肺癌 胸膜间皮瘤煤焦油 煤焦油沥青 石油沥青所致皮肤癌 萘胺所致膀胱癌 13 职业性肿瘤在工作环境中长期接触致癌因素 经过较长的潜伏期而患某种特定肿瘤 职业性致癌因素能引起职业性肿瘤的职业性有害因素 14 职业性致癌因素的分类 按性质分为物理性 5 化学性 90 生物性 5 15 A 热 光线 热对皮肤 粘膜的机械刺激也会引起癌症 即电磁波中的热线 红外线 可见光线 紫外线以及包括这一切的太阳光线 经过长时间照射后 可发生皮肤癌 一般癌前要经过皮炎 皮肤变性 色素沉着等变化过程 潜伏期可达20 30年 1 物理因素 16 例 在印度北部的克会米尔地区 牧羊者腹部多发生皮肤癌 这个地方特有的风俗习惯是将一种特殊形状的陶器 用炉火烧过后缠在腹部用来保暖 长时间会引起炎症 并逐渐由瘢痕而变成癌 红外线也可引起癌 煤炉工 焦炭炉工 锅炉工 锻工 冶炼工 火工 玻璃工等暴露于高温的人 因经常受到强烈的红外线照射 而易发生皮肤癌 17 B 放射线和放射性元素 电离辐射如X射线 镭 氡等放射性元素无论是体内还是体外照射 都有致癌的可能性 体外长期接触放射线可发生皮肤癌 白血病 肉瘤或骨肉瘤 长期吸入放射性粉尘可诱发肺癌 18 例 1895年发现X线不久 一位操纵X线球管4年 年仅33岁的X线技师 由于用右手指甲进行照射实验而发生了癌 并转移至肘及腋窝等处 这是X线引起癌变的最早记录 例 1929年美国新泽西州的夜光涂料的工作人员 由于放射性而引起骨质变性及骨髓瘤 据报道 用这种涂料绘图及进行彩饰工作的女工 常有用舌舔画笔的习惯 使夜光涂料从口腔吞下引起骨髓瘤 例 二次大战中日本广岛 长崎因原子弹爆炸而 幸运 逃脱灾难的10万幸存者中 其后发生肺癌和白血病的人大于正常人群中的比例 19 20 化学致癌物是最常见的职业性致癌因素 还有一些工业生产过程可能引起职业性肿瘤 迄今为止 国际上公认的人类化学致癌物有39种 其中21种是肯定的 18种尚未最后肯定 我国在重点调查研究的基础上 在新修订的职业病名单中列入的职业性肿瘤有8种 即联苯胺所致膀胱癌 石棉所致肺癌 间皮瘤 氯甲醚所致肺癌 砷所致肺癌 皮肤癌 氯乙烯所致肝血管肉瘤 焦炉逸散物所致肺癌以及铬酸盐制造业所致肺癌 2 化学因素 22 3 生物性致癌因素 Someviruseshavebeenimplicatedincausingcancer eitherbydamagingcellsdirectly forexample theHepatitisBvirus orbydecreasingtheabilityofthebodytocontrolabnormalcells forexample theHumanImmunodeficiencyVirus 23 职业因素致癌作用的过程 根据目前的认识包含三个阶段 1 启动阶段 2 促进阶段 3 演变阶段三个阶段连续进行 可能稍有重叠 最后导致肿瘤形成 24 职业因素致癌作用的过程 启动阶段 一般认为是细胞增殖分裂过程中 基因受致癌因素作用而发生突变 而这种突变又经过细胞增殖分裂被固定下来 并能传代 具有该阶段作用的物质称为 启动剂 25 职业因素致癌作用的过程 促进阶段 该阶段的作用表现为促进已启动的细胞分裂生长 特点是 促进剂 单独作用无效 必须在启动之后数周才可能产生作用 该阶段具有可逆性 有剂量关系及阏剂量 因此该阶段是肿瘤形成过程中较易受到干预的阶段 演变阶段 指肿瘤形成过程中 在促进之中或之后 细胞表现出不可逆性基因组 在形态 功能 代谢和行为方面逐渐表现出肿瘤特征 演变阶段涉及到遗传物质的重大改变 如染色体的结构变异 丢失 易位等 潜伏期latentperiod阈值threshold剂量 反应关系dose responserelationship好发部位thefrequentsiteofcancer病理类型pathologicaltype病因pathogenesis年龄age 职业性肿瘤的特征 职业性肿瘤的特征 27 潜伏期不同的致癌因素有不同的潜伏期 多数职业性肿瘤的潜伏期超过10年 一般为12 25年 但也有例外 如苯 benzene 和放射线 radiation 所致白血病为4 6年 石棉所致间皮瘤为40年以上 发病年龄由于职业性接触程度较强 职业性肿瘤发病年龄比非职业性同类肿瘤提前 如芳香胺引起的泌尿系统癌症 发病年龄以40 50岁多见 较非职业性的早10 15年 潜伏期 年龄 职业性肿瘤的特征 28 致癌因素 肿瘤发生的多阶段过程 潜伏期长的原因 这决定了肿瘤发生一般都有相当长的潜伏期 职业性肿瘤的特征 29 阈值 Threshold 主张无阈值的 如一次击中学说 onehittheory 认为只要一次小剂量接触致癌物 甚至一个致癌物分子就可能导致DNA改变 启动肿瘤发生 主张有阈值的 致癌物分子到达靶器官的可能性在小剂量接触时很小 致癌物还可能与细胞的其他亲核物质如蛋白或者DNA的非关键部位作用而代谢 机体修复DNA损伤 清除癌细胞功能 肿瘤发生过程的早期变化 增生 硬化等 职业性肿瘤的特征 虽然致癌物阈值问题有争论 但大量研究证明 大多数致癌物存在剂量 反应关系 致癌物不同 其致癌的强度有非常大的差异 由于长期的接触剂量资料不易获得 可采用接触年限来估算接触剂量 30 剂量 反应关系dose responserelationship 职业性肿瘤的特征 31 好发部位 多在致癌因素作用最强烈 最经常接触的部位发生 由于皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官 故职业性肿瘤也多见于皮肤和呼吸系统 职业性肿瘤的特征 好发部位 Commoncarcinogenicexposuresandtheirtargetcancersites 呼吸系统和皮肤为职业性肿瘤的多发部位 多部位发生 职业性肿瘤的特征 石棉 33 病理类型 职业性肿瘤往往由于致癌物不同而各具一定的病理类型铀矿工肺癌大部分为未分化小细胞癌双氯甲醚所致的肺癌为未分化小细胞癌铬所致的肺癌多为鳞癌家具工木的鼻窦癌大部分为腺癌一般认为 接触强致癌物以及高浓度致癌物 所致的肺癌多为未分化小细胞癌 未分化型细胞癌恶性程度大 职业性肿瘤的特征 34 职业性肿瘤都有明确的致癌因素和接触史若除去病因 相应肿瘤的发病率就会明显下降或不发生 职业性肿瘤要在一定条件下才能发病如金属镍微粒有致癌性 而块状金属镍就没有 不溶性的铬盐及镍盐 只有经肺吸入方能引起癌 而将它们涂抹在皮肤或从口进入均无致癌作用 还与个人习惯有关 如石棉吸烟者 肺癌发病率可以增加40 90多倍 病因 pathogenesis 35 临床观察 通过临床诊断和观察到的肿瘤 分析和探索其发生的环境因素 是识别和判定职业致癌因素的重要方法 实验研究 用可疑致癌物作动物诱癌试验或体外试验 观察能否诱发与人类相似的肿瘤或判定是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力 从而在实验肿瘤学上推断其致癌性 流行病学调查 流行病学研究的对象是人 所以 流行病学调查研究对于识别和判断某种因素对人的致癌性可提供最有力的证据 职业性致癌因素的识别与判定 36 临床观察 clinicalobservation 许多职业性肿瘤的发现首先是从临床观察开始的1775年 英国外科医生Pott 从大量的病理中看到阴囊癌与扫烟囱工作之间的联系 1962年 Wagner 在南非报道60例间皮瘤 这些患者大多来自青石棉矿附近地区 1964年 英国耳鼻喉科医生Hadfield发现一种罕见的鼻窦癌 20例鼻窦癌患者中有15例是多年从事家具制作的工人 同时陆续报道了一些与职业有关的肿瘤 接触煤焦油 沥青 皮肤癌接触放射性物质 肺癌 白血病生产品红染料 膀胱癌接触氯乙烯 肝血管肉瘤临床观察和分析是识别职业肿瘤的第一线索 职业性致癌因素的识别与判定 37 实验研究 experimentalresearch 动物试验 Studiesofcancerinexperimentalanimals 体外试验 InVitroexperiments 职业性致癌因素的识别与判定 38 1 实验方法 采用国际癌症研究机构 IARC 对动物实验设计的基本要求 设计良好的动物实验可获得可靠的实验结果 可用以判定某种物质是否对被试动物具有致癌物致癌性 职业性致癌因素的识别与判定 1 动物实验 39 国际癌症研究机构 LARC 对动物诱癌实验的要求 职业性致癌因素的识别与判定 40 当将动物致癌实验资料推导到人的时候 要考虑如下两点 是否已证明对动物致癌的该化学物质也能引起人类癌症 引起动物致癌剂量是否对人也同样致癌 应注意动物与人的种属差异 实验条件与生产环境实际接触的不同 动物实验的较大剂量接触 人的低剂量接触 因此致癌作用的反应有很大不同 砷对人有致癌性 但动物实际未能成功 氯乙烯致肝血管肉瘤用动物实验已证实 联苯胺使鼠类发生肝肿瘤 但对人和狗则发生膀胱癌 所以不能单凭动物实验结果轻率的作出对人有无致癌作用的结论 但对动物有致癌性的毒物应十分重视 职业性致癌因素的识别与判定 2 实验结果的应用 41 1 目的意义 肿瘤的发生是由于DNA的突变引起 故用短期试验检测该化学物是否具有致突变性 如有致突变性则认为该化学物质有致癌的可能性 再进一步用整体动物实验加以证实该化学物是否能致癌 体外试验方法短期就可检测某些化学物质是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力 从而推断其致癌性 这种试验的特点是快速 经济 2 常用的体外试验方法 Ames试验 染色体结构畸变分析 姐妹染色单体互换试验实验研究的方法及结果应用参照毒理学内容 职业性致癌因素的识别与判定 2 体外试验 42 流行病学调查 epidemiologicalinvestigation 类型 typesofstudiesconsidered 队列研究cohortstudies病例 对照case controlstudies描述性研究correlation orecological studies 职业性致癌因素的识别与判定 43 因果关系判断标准Criteriaforcausality 因果关系强度 strongassociation 因果关系的一致性 replication 接触水平 反应关系 dose response 生物学合理性 biologicalrationality 所研究物质的危害作用机制已知时间依存性 timedependence 先因后果 暴露时间与潜伏期的符合与否 职业性致癌因素的识别与判定 44 因果关系的强度指接触组与对照组比较其相对危险的程度 相对危险度 RR 在某一职业人群中某种肿瘤发病率增加 出现所谓异常集群病例 即接触组的发病率明显高于对照组 某器官或系统的肿瘤发病率异常增高 如接触联苯胺所发生的膀胱癌 在某一职业人群中通常属罕见的肿瘤出现高发现象 例如接触氯乙烯单体的工人中多发肝血管肉瘤 接触青石棉的工人中易患间皮细胞瘤 一般说 联系的强度越大 作为病因的可能性也越大 职业性致癌因素的识别与判定 1 因果关系的强度 45 2 因果关系的一致性 这是指对某致癌因素引起的因果关系调查研究的广度 某种肿瘤的发病与某一共同因素有关 在不同地区 不同厂矿接触同一物质或因素的人群中 均见某种肿瘤的发病率增高 如接触砷所致的肺癌 3 接触水平 反应关系 如果接触可疑致癌因素的剂量或水平越高 癌症的发病率也越高 提示存在接触水平 反应关系 如氯甲醚所致的肺癌 4 生物学合理性 即与接触某种可疑致癌因素的强度有关 职业性致癌因素的识别与判定 46 5 时间依存性 某种癌症的发病有随接触某种可疑致癌物年限的增加而增加 流行病学研究的局限性或不足之处 调查人群的流动使失访率增加 接触环境状况改变很难确定接触剂量 选择单一的暴露所研究因素的研究组和对照组 长潜伏期需要延长随访 相对缺乏敏感的流行病学研究方法 所以对可疑致癌物需要临床观察和动物实验进一步证实 职业性致癌因素的识别与判定 47 根据流行病学研究和动物实验结果 职业致癌物可分为三类 1 确认的致癌物及生产过程 2 可疑致癌物 是目前流行病学研究的重点 3 潜在致癌物 职业性致癌因素的识别与判定 确认的主要职业致癌物 职业性致癌因素的识别与判定 部分流行病学调查资料表明的可疑职业致癌物 职业性致癌因素的识别与判定 50 常见的职业性肿瘤 职业性呼吸道肿瘤 职业性皮肤癌 职业性膀胱癌 其它职业肿瘤 51 职业肿瘤中呼吸道肿瘤占极高的比例 目前已知对人类呼吸道具致癌作用的物质有 砷 石棉 煤焦油类物质 氯甲醚类 铬 镍 芥子气 异丙油 放射性物质等 吸烟对呼吸道肿瘤有明显的影响或有相乘作用 职业性呼吸道肿瘤 52 是发现最早的职业肿瘤 约占人类皮肤癌的10 职业性皮肤癌与致癌物的关系是最直接 最明显 经常发生在暴露部位和接触局部 能引起皮肤癌的主要化学物质有煤焦油 沥青 蒽 木馏油 页岩油 杂酚油 石蜡 氯丁二稀 砷化物等 煤焦油类物质所致接触工人皮肤癌最多见 在煤焦油类物质中 主要含致癌力最强的苯并 a 芘及少量致癌性较弱的其他多环芳烃 职业性皮肤癌 53 职业性膀胱癌在膀胱癌死亡病例中有20 可找出可疑致癌物的接触史