度房室传导阻滞及获得性长qt心衰患者起搏器升级治疗选择与疑惑程颖

中国医科大学附属一院心内科程颖 III度房室传导阻滞及获得性长QT心衰患者起搏器升级治疗选择与疑惑 患者岳某某 女 68岁 以 心悸 胸闷 晕厥8年 再发2月余 为主诉入院 患者于2002年因反复出现心悸 胸闷 晕厥与我院住院 诊断为 心律失常 III度房室传导阻滞 2002年起搏器植入前心电图示 III房室传导阻滞 QT间期长达约550ms 入院后第2天突发晕厥 伴小便失禁 四肢抽动 心电图提示为 尖端扭转性室速 室颤 当时给予300j直流电转律成功 血钾3 71mmol L心脏超声示 左室舒末内径58mm当时考虑心率缓慢获得性长QT间期综合征尖端扭转性室速 室颤 入院第3天行单腔起搏器植入之后定期按时于门诊行起搏器程控随访 未再出现晕厥 胸闷 心悸等不良事件 入院前一天与我院门诊程控随访提示 起搏器电池ERI 为求更换起搏器 入我院住院治疗 既往病史 高血压20余年 自服降压药物 血压平时控制在150 170 80 90mmHg之间 糖尿病史一年 自服降糖药物 空腹血糖平时控制在5 2 5 7mmol L 脑血栓一年余 体格检查无异常 辅助检查 肝功 肾功 血尿常规 凝血三项 D 二聚体 甲功 血脂等均正常 血钾入院当天回报 2011 7 21 4 47mmol L 术前心电图 起搏心律 心率53次 分 术前心电图示 起搏心律 频发室早 室早二联律 QTc598ms 术前心脏超声提示 左室舒末内径59mmEF39 患者于2011 7 21日行永久起搏器更换术 术中顺利 测试原有就心室电极 阈值为1 2V 同家属商议后放弃使用 重新于右室流出道植入一根心室螺旋电极 阈值0 5V 感知10mv 阻抗500欧 于右心耳植入一根心房螺旋电极 阈值0 9V 感知2 5mv 阻抗460欧 术后 生命体征平稳 无不适主诉 返回病房后 患者血压200 110mmHg 给予开博通12 5mg临时口服 30分钟后 患者血压降为165 90mmHg 术后心电图 起搏心律 可见室性早搏 QTc延长至756ms 给予生理盐水250ml 利多卡因1 2mg min静点 急检离子 手术当日18 50 患者突然意识不清 呼之不应 心电监护示 室颤心律 立即给予150J双相非同步电除颤一次 心电监护提示心律转为起搏心律 心率70次 分 患者意识逐渐清楚 问话可准确回答 四肢活动正常 当时血离子结果回报 血钾3 0mmol L 立即给予生理盐水500ml 1 5g氯化钾静点补钾 及口服补钾 第二日复查血离子 血钾升至4 47mmol L 2011 7 22 给予患者行床旁起搏器程控随访 心室心房电极阈值与感知均未改变 起搏器正常工作 患者之后住院7天 血钾始终保持在正常范围 且未再出现不良反应 不适主诉 多次行心电图检查均为起搏心律 术后心电图示 正常起搏心电图 思考 思考 患者起搏器植入9年后左室舒末内径未明显增加 考虑患者目前左心增大 虽然无明显心功能不全症状 但患者为起搏依赖 为避免心功能的进一步损害 应将起搏器升级为CRT 思考 此患者九年间先